局部晚期子宮頸癌治療指南（2025年版）解讀主講人：XXX2025.5CONTENTS目錄01局部晚期子宮頸癌的定義與現狀07治療后的隨訪與康復指導02同步放化療08指南的更新與展望03同期免疫放化療04手術治療05新輔助化療06靶向免疫治療局部晚期子宮頸癌的定義與現狀0101.02.03.NCCN指南將2018版FIGO分期ⅠB3-ⅣA期定義為局部晚期子宮頸癌。ESGO指南在NCCN基礎上剔除了ⅡA1期。本指南定義包括腫瘤局限于子宮頸但直徑≥4cm，或腫瘤浸潤超過子宮達到臨近器官或出現區域淋巴結轉移，即2018FIGO分期中的ⅠB3、ⅡA2、ⅡB-ⅣA期。不同指南中的分期差異狹義局部晚期子宮頸癌指子宮頸腫瘤直徑≥4cm，但癌灶局限于子宮頸或僅侵犯陰道上1/3，未發生其他部位轉移，對應FIGO分期2018版ⅠB3期和ⅡA2期。狹義局部晚期子宮頸癌的定義明確分期有助于制定合理的治療方案，不同分期的患者預后和治療反應存在差異。在我國，由于醫療資源分布不均，準確的分期對于指導臨床實踐尤為重要。臨床意義與應用定義與分期標準子宮頸癌是女性第四大常見的惡性腫瘤，也是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。全球范圍內，37%的子宮頸癌患者確診時為局部晚期，而在我國等發展中國家，該比例超過50%。局部晚期子宮頸癌5年無病生存率和總生存率分別為68%與74%，預后較差。發病率與死亡率局部晚期子宮頸癌因腫瘤較大、侵犯周圍組織器官、可能合并淋巴結轉移等，僅通過手術難以達到根治。不同地區的醫療水平和設備條件差異較大，影響了規范化治療的實施。診斷與治療的難點規范的診治對于提高生存率，改善患者預后有重要意義。中國抗癌協會宮頸癌專業委員會結合我國實際情況制定了適合我國臨床實踐的診治指南。指南制定的必要性疾病現狀與挑戰同步放化療02根治性放療聯合鉑類同步化療局部晚期子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，推薦根治性放療聯合鉑類（首選順鉑，無法耐受可使用卡鉑）同步化療（1類推薦）。順鉑推薦劑量為30-40mg/m2，每周重復（2A類推薦），順鉑不耐受時可選用卡鉑，卡鉑推薦劑量為AUC2，每周1次（2B類推薦）。其他化療方案的選擇順鉑或卡鉑均不耐受時可選用卡培他濱+絲裂霉素、吉西他濱、紫杉醇（2A類推薦），也可采用鉑類聯合紫杉醇周療或3周療（2B類推薦）。臨床實踐中的注意事項放療總治療時間控制在8周以內（1類推薦）。MRI是確定腫瘤侵犯范圍的最佳影像學方法，IMRT是首選的放療技術（2A類推薦）。010203推薦方案與藥物選擇近距離放療的重要性近距離放療是根治性放療中必不可少的部分，SBRT不可替代近距離放療（1類推薦）。近距離放療通常在EBRT治療后進行，可通過腔內和（或）組織間插植于原發腫瘤區補量30～40Gy。技術方法與劑量推薦推薦有條件的醫療中心將影像引導的近距離放療作為主要的技術方式（2A類推薦）。近距離治療處方劑量具體推薦為：早期腫瘤5.5Gy×5次，大腫瘤或療效不佳者6Gy×5次，或7Gy×4次。臨床研究與證據支持2020版美國放射腫瘤學會（ASTRO）子宮頸癌放療指南推薦根治性放療的子宮頸癌患者體外照射和近距離照射的總EQD2應≥80Gy。對于小體積腫瘤，NCCN指南推薦體外照射聯合陰道近距離放療治療給予腫瘤體積或A點的總劑量為80～85Gy，大體積或對治療反應不佳的腫瘤總劑量應≥87Gy。近距離放療的應用同期免疫放化療03免疫治療通過激活人體自身的免疫系統來識別和攻擊癌細胞，具有特異性強、副作用相對較小等優點。近年來，免疫治療在多種腫瘤的治療中取得了顯著的成果，也為局部晚期子宮頸癌的治療帶來了新的希望。免疫治療的機制與優勢KEYNOTE-A18研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，結果顯示帕博利珠單抗聯合放化療顯著改善了患者的無進展生存期，安全性可接受。CALLA研究事后分析顯示，在腫瘤PD-L1高表達（TAP≥20%）的患者中，與對照組相比，度伐利尤單抗聯合同步放化療的PFS獲益顯著。臨床研究與證據支持帕博利珠單抗聯合放化療可用于治療FIGO2014分期Ⅲ-ⅣA期局部晚期子宮頸癌患者（1類推薦）。CALLA研究顯示度伐利尤單抗聯合同步放化療在局部晚期宮頸癌患者中耐受性良好，但在未選擇生物標志物的全人群中未顯著改善無進展生存期。免疫治療藥物的選擇免疫治療的突破與進展在實施同期免疫放化療時，需要密切監測患者的不良反應，及時調整治療方案。定期進行影像學檢查和實驗室檢查，評估治療效果和患者的耐受性。治療方案的實施與監測同期免疫放化療可與手術、靶向治療等其他治療手段聯合應用，以提高治療效果。在臨床實踐中，應根據患者的具體情況制定個體化的治療方案。與其他治療手段的聯合應用進一步探索免疫治療與其他治療方法的最佳組合和序貫模式。研究生物標志物在預測免疫治療療效中的作用，實現精準治療。未來研究方向與展望臨床應用與實踐手術治療04根治性子宮切除+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除，主要適用于FIGO2018分期的ⅠB3期、ⅡA2期以及部分選擇性的ⅡB期，但具有爭議。手術難度較大，手術并發癥發生率高，需要在有經驗的醫療中心進行。術后根據病理因素確定后續治療方案，如輔助放療或化療。手術技術與風險適用范圍與局限性臨床實踐中的注意事項根治性手術爭議與現狀同步放化療后進行挽救性手術具有較大的爭議，主要因為放療后組織纖維化失去正常間隙，手術難度大，手術并發癥發生率高。探討挽救性手術價值的前瞻性隨機對照臨床試驗極少。患者選擇與評估對于同步放化療后有殘留病灶的患者，可選擇性行挽救性子宮切除（2B類推薦）。需要綜合評估患者的腫瘤負荷、身體狀況和治療反應等因素。臨床研究與證據支持目前正在進行相關的臨床研究，以進一步明確挽救性手術的價值和適用范圍。同步放化療后挽救性手術1手術分期指使用開腹或微創手術，切除局部晚期子宮頸癌的腹主動脈旁淋巴結送檢獲得病理，為制定放化療方案提供參考信息。在局部晚期子宮頸癌，約10%-25%的患者出現腹主動脈旁淋巴結轉移，其中ⅠB3期轉移率為11%，ⅣA期轉移率為36%。手術分期的目的與方法2腹主動脈旁淋巴結轉移是預后不良的因素，需進行延伸野的放射治療。預后因素與治療調整3手術分期應在有經驗的醫療中心進行，以確保手術的安全性和準確性。臨床實踐中的注意事項手術分期新輔助化療05在經濟欠發達國家或發展中國家，由于放療設備及專業技術人員的缺乏，新輔助化療常被用來作為局部晚期子宮頸癌的替代治療方案。適用范圍與局限性新輔助化療方案推薦以鉑類為基礎的方案（3類推薦）。化療方案與藥物選擇鼓勵患者參加新輔助免疫化療臨床試驗（2B類推薦）。臨床實踐中的注意事項手術前新輔助化療臨床研究與證據支持局部晚期子宮頸神經內分泌癌推薦同步放化療前行新輔助化療，后續聯合其他全身治療。化療方案推薦依托泊苷聯合順鉑或卡鉑。臨床實踐中的注意事項新輔助化療后需重新評估腫瘤擴散范圍，以確定后續治療方案。推薦方案與藥物選擇FIGO2018分期ⅠB3-ⅣA期子宮頸癌患者可在標準同步放化療前行紫杉醇/卡鉑周療（證據等級2B類）。010203放療前的新輔助化療靶向免疫治療06靶向治療藥物的選擇靶向治療藥物帕唑帕尼（Pazopanib）或拉帕替尼（Lapatinib），分別抑制血管內皮生長因子（VEGF）和人類表皮生長因子受體2（HER2）通路。臨床研究與證據支持Pazopanib與放化療聯合使用在某些患者中提高了治療反應率和無進展生存期，但其不良反應需要密切監控。臨床應用與實踐在臨床實踐中，靶向治療可作為局部晚期子宮頸癌的輔助治療手段，但需根據患者的具體情況謹慎使用。靶向治療的進展帕博利珠單抗、度伐利尤單抗等免疫檢查點抑制劑在局部晚期子宮頸癌的治療中取得了顯著的成果。免疫治療藥物的選擇臨床研究與證據支持KEYNOTE-A18試驗報道OS有獲益，CALLA研究事后分析顯示PD-L1TAP評分20%的局晚期子宮頸癌，聯合度伐利尤單抗是有統計學獲益的。臨床應用與實踐免疫治療可與同步放化療等其他治療手段聯合應用，以提高治療效果。在臨床實踐中，應根據患者的腫瘤特征和身體狀況制定個體化的治療方案。010203免疫治療的突破與進展治療后的隨訪與康復指導0701根據患者病情和治療反應，制定個性化的隨訪時間表，如每3個月或每6個月進行一次隨訪。依據指南推薦和患者具體情況，選擇必要的檢查項目，如婦科檢查、HPV檢測和影像學檢查。隨訪頻率與檢查項目02在隨訪過程中為患者提供心理輔導，幫助其應對治療后的心理壓力和情緒波動。隨訪中的心理支持03根據隨訪結果，及時調整治療方案，確保患者得到最適合的持續治療和管理。隨訪結果的處理隨訪計劃的制定康復過程中的注意事項評估患者的康復情況，包括癥狀緩解、生活質量改善及潛在復發跡象的監測。患者需遵循定期隨訪計劃，以便及時發現復發或并發癥。心理支持與輔導心理壓力是康復過程中的隱形殺手，患者應尋求專業心理輔導，保持積極樂觀的心態。生活方式的調整康復期間，患者應調整飲食、增加適度運動，避免過度勞累，以促進身體恢復。患者應避免感染，注意個人衛生，減少去人群密集場所，以降低感染風險。康復指導指南的更新與展望08指南通常每年更新一次，以納入最新的臨床研究和治療策略。更新周期的確定根據新的證據和專家共識，對現有指南進行調整，以優化患者治療路徑。調整治療指南每次更新都會評估新的臨床試驗結果，可能引入新的治療藥物或手術技術。新增治療方案指南更新的周期與內容01免疫治療的進一步發展隨著免疫檢查點抑制劑的深入研究，預計免