糖尿病慢病管理與用藥安全慢病管理概述慢病管理的國際經驗全球糖尿病流行趨勢糖尿病慢病管理糖尿病用藥安全挑戰(zhàn)與展望測試題目錄Contents一、慢病管理概述慢病管理

(Chronic

Disease

Management,CDM)·對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預

管理的醫(yī)學行為及過程·

慢病早期篩查、慢病風險預測、預警、綜合干預，以及慢病人群的綜合管理、

慢病管理效果評估等。慢病管理慢病管理面臨巨大挑戰(zhàn)——我國社會老齡化·

60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%,·

65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%。·

60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點·

2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%·

2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。慢病管理慢病管理面臨巨大挑戰(zhàn)——慢性病患病率快速增長·

從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長近2倍·2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)86.6%,其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因，占總死亡的79.4%·

慢性病已經成為我國居民健康的頭號殺手。。慢病管理慢病管理面臨巨大挑戰(zhàn)——慢病管理的三大困境·

來自支付方保障的困難，個人用戶支付意愿很低。2016年進行的調研顯示只有28%的用戶愿意為慢病管理付費，而慢病管理服務又因其效果難以定量分析、與醫(yī)保控費的直接經濟聯(lián)系不明確等因素導致其很難納

入報銷范圍。·

以醫(yī)生為核心的慢病服務造成資源錯配。市場現(xiàn)有模式普遍傾向于以三甲醫(yī)院專科醫(yī)生為核心的慢病服務，但是醫(yī)生既沒有那么多時間也沒有那么強的經濟動力去提供這類服務，造成了資源上的錯配。·患者依從性有待提高。患者依從性受到很多因素的影響，而單純的線上用戶教育和跟蹤督促或者激勵機制對于提高患者依從性的效果并不明顯，必須進行線上線下的結合。慢病管理二、慢病管理的國際經驗一級預防慢病預防：營造慢病管理的宏觀和微觀條件二級預防穩(wěn)定病情：建立篩查、監(jiān)測等制度體系三級預防促進功能恢復：自我管理、轉診制度、康復引導、臨終關懷慢病管理的國際經驗國際社會和國內多方實踐證明：嚴格實施此技術措施，對慢病的預防和治理有效，可在現(xiàn)有技術水平和資源條件下達到最佳

效果·WHO“三級預防”理論慢病管理的國際經驗費用控制及支付、醫(yī)療價值監(jiān)督保

險

·

醫(yī)療●美國的醫(yī)療保障體系采用的是以商業(yè)醫(yī)療保險為主、公共醫(yī)療保險為輔的模式；●

醫(yī)

療服務提供方和支付方分離，避免由于信息不對稱行生的“道德風險”和“逆向選擇”等弊端；●

惜病管理信息化，大規(guī)模流行病學信息收集和管理已經逐步從單一病種過油到了多病忡。參2003

CDM慢病管理系統(tǒng)患

者1985年MINT標準化整合化自動化2003年CDM·

美國：自上而下、基于保險、信息化管理1985

MINT電子健康管理系統(tǒng)題物投程服務提供慢病管理的國際經驗具體表現(xiàn)國家層面制定方針政策各縣市制定具體目標和方案促進慢病認知提高防控意識帶動全民參與調動企業(yè)對健康管理的積中小企業(yè)

極性，政府給與補助財政支持篩選出高低危人群，由專全民健康檢查和指導

業(yè)保健指導師指導·

日本“政府主導，自上而下法案

促進民眾對于慢病管理的認知和防控意識健康管

理法案慢病管理的國際經驗·德國、芬蘭：社區(qū)慢病管理模式德國衛(wèi)生管理體制分為聯(lián)邦、州和基層(社區(qū))三級德國、芬蘭通過社區(qū)慢病管理模式達到慢病管理和控制目的康復/護理

機

構全科醫(yī)生告知患者日常行為背

后的健康風險，促成生活方式改善激勵：通過提高全科醫(yī)生比例、收入德國政府私人醫(yī)生、

醫(yī)院、獨立

醫(yī)師協(xié)會03全球糖尿病流行趨勢全球糖尿病流行趨勢致死人數(shù)占全球死亡總數(shù)15%2017年為全球第七大死亡原因2017年全球20-79歲人群中4.25億人患有糖尿病，占8.8%預估2045年全球20-79歲人群中6.29億人患有糖尿病·

全球突出的公共健康問題·

全球范圍內，糖尿病是造成死亡、疾病負擔、及醫(yī)療衛(wèi)生經濟負擔的重要原因中風失明冠心病腎衰截肢·

對社會經濟影響大·

導致各種并發(fā)癥-100847248

483A

324

24事

2

12中國

印度

美國

巴西盟西哥印尼俄聯(lián)邦

埃及德國巴基斯坦·

2017年全球糖尿病醫(yī)療費用支出·201

7年，全球20～79歲人群糖尿

病醫(yī)療支出為7270億美元，占所

有醫(yī)療支出的12%,較2007年增

長了4950億美元。·

美國排第一，醫(yī)療支出3480億美；·

中國排第二，醫(yī)療支出1100

億美

元

。全球糖尿病流行趨勢2017年20-79歲糖尿病患者數(shù)量排名前十位國家及相應醫(yī)療費用支出情況全球糖尿病流行趨勢InternationalFederation全球3.82億2014年1全球4.15億127%2015年2估計全球o5.92

億個55%估計全球

6.42億1

68%2035年12040年2·

糖尿病流行加劇全球糖尿病人數(shù)(億)86420備注：與2014年比較增長的百分比Dlabetes·

中國歷次全國糖尿病流調：增長迅速·

中國糖尿病人數(shù)和占比均居全球首位·

患病人數(shù)多：1

.14億，世界第一·

并發(fā)癥嚴重：60%至少有一種并發(fā)癥·

發(fā)病年輕化：

<40歲，約占糖尿病患者10%

<60歲，約占糖尿病患者56%·

防治效能差：

知曉率38.6%治療率35.6%控制率

(FPG<7.0mmol/L)33.0%20

■糖尿病

15.5

16.6■糖尿病前期9.7

10.4102.5

3.201994年

2007年

2013年全球糖尿病流行趨勢患

病

率

(

%

)04糖尿病慢病管理·從診斷到隨訪管理的系統(tǒng)體系診斷篩查(前提)·如何規(guī)范診斷?血糖監(jiān)測(基礎)·血糖監(jiān)測頻次?治療(目標)·

達標率?隨訪管理(重點)·

同伴支持?糖尿病慢病管理(一)糖尿病診斷標準·

世界衛(wèi)生組織

(WHO)1999

年標準，以靜脈血漿血糖為依據，毛細血管血糖值僅作為參考。空腹血漿葡萄糖(FPG)或75g

OGTT2h血漿葡萄糖(2hPG)值可單獨用于流行病學調查或人群篩查。理想的調查是同時檢查FPG

及2hPG。糖尿病慢病管理——糖尿病診斷三

多

一

少

，

任意時間

盥糖

(禁

食大I五

8l

血糖

口服葡萄

糖耐量試

驗(O

)≥11.1mmol/L(二)血糖狀態(tài)分類·IFG

和IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損，也稱糖尿病前期。IFG和IGT是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之

間的一種中間代謝狀態(tài)高血糖狀態(tài)分類表

(WHO1999)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹OGTT

2hIFG6.1<~<7.0<7.8IGT<7.07.8~<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病慢病管理——糖尿病診斷注：WHO為世界衛(wèi)生組織；IFG為空腹血糖受損；IGT為糖耐量異常；OGTT為口服葡萄糖耐量試驗1型糖尿病(分免疫介導性和特發(fā)性)2型糖尿病

特殊類型糖尿病

妊娠期糖尿病β細胞數(shù)量顯著減少和消失所導致的胰島素分泌顯著下降或缺失胰島素調控葡萄糖代謝能力下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少(或相對減少)病因學相對明確，種類會逐漸增加妊娠期間發(fā)生的不同程度

的糖代謝異常，但血糖未

達到顯性糖尿病的水平糖尿病慢病管理——糖尿病診斷(三)糖尿病分型·WHO(1999年)糖尿病病因學分型體系，分4大類，2型糖尿病最常見鑒別要點起病方式1型糖尿病多急劇，少數(shù)緩慢2型糖尿病緩慢而隱匿起病時體重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少癥狀常典型不典型，或無癥狀酮癥或酮癥酸中毒傾向大傾向小C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足自身免疫標記陽性支持，陰性不能排除陰性治療依賴外源性胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫病并存概率高并存概率低糖尿病慢病管理——糖尿病診斷(三)糖尿病分型1型糖尿病和2型糖尿病鑒別要點注：自身免疫標記包括谷氮酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細胞抗體(ICA)、人胰島細胞抗原2抗體(LA-2A)、鋅轉運體8抗體(ZnT8A)等血糖監(jiān)測方法：(

一

)

毛

細

血

管

血

糖(

二

)

糖

化

血

紅

蛋

白

(glycosylated

hemoglobin

A1c,HbA1c)

檢測·

作為評估長期血糖控制狀況的金標準，·臨床決定是否需要調整治療方案的重要依據。·

標準HbA1c檢測方法的正常參考值為4%~6%。治療之初建議每3個月檢測1次，

一旦達到治療目標可每6個月檢查一次。·注意!患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，

HbA1c

的檢測結果是不可靠的糖尿病慢病管理——血糖監(jiān)測時間點適用范圍餐前血糖空腹血糖較高，或有低血糖風險時(老年人、血糖控制較好者)餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但糖化血紅蛋白仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖影響者睡前血糖注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者夜間血糖(凌晨2:00-3:00)經治療血糖已接近達標，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖；劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測方法：(三)自我血糖監(jiān)測·血糖監(jiān)測的頻率和時間根據患者病情的實際需要來決定糖尿病慢病管理——血糖監(jiān)測行教育藥莫忘勤監(jiān)測邁開腿

管住嘴糖尿病慢病管理——治療(一)綜合控制目標·

治療的關鍵點：

“五駕馬車”駕馭好指標

目標值毛細血管血糖(mmol/L)空腹4.4～7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80總膽固醇(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6合并動脈粥樣硬化性心血管疾病1.8BMI(kg/m2)<24HbAlc(此分層目標適用于18~60歲)<6.5%病程短、預期壽命長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病<7.0%多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者<8.0%嚴重低血糖史、預期壽命短、有顯著血管并發(fā)癥或病程很長，難達到常規(guī)治療目標(一)綜合控制目標·

遵循綜合管理、個體化原則：控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素；生活方式干預+藥物治療，提高生存質量和延長預期壽命中國2型糖尿病綜合控制目標糖尿病慢病管理——治療(二)治療策略與路徑·

基礎治療措施：生活方式干預，貫穿于糖尿病治療的始終·

1型糖尿病：胰島素治療，可以與α-糖苷酶抑制劑、雙胍類降糖藥聯(lián)合使用·2型糖尿病：根據病情等綜合因素進行個體化處理糖尿病慢病管理——治療(二)治療策略與路徑·

單

藥

治

療·

若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中·不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)或胰島素促泌劑(磺脲類、非磺脲類)·

二聯(lián)治療·加用胰島素促泌劑(吡格列酮)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制劑、噻唑烷二酮類(TZDs)、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT-2)

抑制劑、胰島素或胰高糖素樣肽-1(GLP-1)

受體激動劑等·

三聯(lián)治療·必要時，上述不同機制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合·

多次胰島素治療·基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素。采用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑糖尿病慢病管理——治療-如血糖控制不達標則進入下一步治療單藥治療二甲雙胍

α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二甲雙胍+口服類胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類三聯(lián)治療上述不同作用機制的兩種藥物胰島索多次注射

二甲雙胍+基礎胰島素+餐時胰島素

每日多次預混胰島素糖尿病慢病管理——治療(二)治療策略與路徑注射類胰島素(1~2次/d)2型糖尿病高血糖治療簡易路徑中國2型糖尿病綜合控制目標生活方式干預二甲雙胍+二聯(lián)治療·

理

想

體

重·

方法1:理想體重(kg)=身高

(cm)-105±10%正常，<20%消瘦，>20%肥胖·

方法2:BMI18.5~23.9kg/m2正常，<18.5消瘦，≥24.0超重，≥28.0kg/m肥胖·BMI=體重(公斤)÷身高(米)的平方kg/m2糖尿病慢病管理——治療合理膳食

適當運動

控制體重

限鹽

戒煙限酒

心理平衡(

三

)

生

活

方

式

干

預·三大營養(yǎng)素的分配：·

碳水化合物(谷類、薯類、豆類)占全日總熱量的50~65%;·

蛋白質【動物性蛋白(各種瘦肉、魚、蝦等)、植物性蛋白(黃豆及其制品、谷類)】占

全日總熱量的15~20%;·

脂肪(飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸)占全日總熱量的20%~30%勞動強度舉例消瘦正常肥胖臥床休息20~2515~2015輕體力勞動簡單家務、教師、售貨員353020~25中體力勞動學生、司機、外科醫(yī)生403530重體力勞動建筑工、運動員、搬運工454035糖尿病慢病管理——治療(三)生活方式干預·

總熱量：每日所需總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量

不同體力勞動的熱量需求表(kcal-kg-1

·d-1)類別通用名雙胍類二甲雙胍、二甲雙胍緩釋片磺脲類格列本脲、格列吡嗪、格列吡嗪控釋片、格列齊特、格列齊特

緩釋片、格列喹酮、格列美脲、消渴丸(含格列本脲)非磺脲類(格列奈類)瑞格列奈、那格列奈、米格列奈鈣片a～糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇噻唑烷二酮類羅格列酮、羅格列酮+二甲雙胍、吡格列酮DPP～4抑制劑西格列汀、西格列汀+二甲雙胍、沙格列汀、沙格列汀+二甲雙胍緩釋片、維格列汀、維格列汀+二甲雙胍、利格列汀、格列

汀+二甲雙胍、阿格列汀GLP～1受體激動劑艾塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、利司那肽SGLT2抑制劑達格列凈、恩格列凈、卡格列凈糖尿病慢病管理——治療(四)常用降糖藥物類別

制劑名稱

起效時間h

達

峰

時

間

h

維

持

時

間

h

給藥時間超短效門冬或賴脯胰島素

0.12～0.20.6～1.52～5餐前10min短效普通胰島素

0.5～11.5～43～6餐前15～30min中效低精蛋白鋅胰島素

1～26～1212～18餐前30～60min,qd長效精蛋白鋅胰島素

4～614～2024～36早餐前30～60min,qd超長效預混地特胰島素甘精胰島素3～62～56～85～246～2418～24睡前30～60min,qd睡前30～60min,qd30R、70/30的組成為30%的短效加70%的中50R、50/50的組成為50%的短效加50%的中效效(五)常用胰島素使用·

口訣：超短賴脯和門冬，低精蛋白效果中；

精蛋白鋅效

果

長

，甘精地特超級長。糖尿病慢病管理——治療(六)糖尿病慢性并發(fā)癥

糖尿病腎臟病變·慢性腎臟病(CKD)包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。糖尿病腎病是指由糖

尿病所致的CKD。·

根據UACR增高或eGFR下降，同時排除其他CKD,病理診斷為糖尿病腎病的金標準·糖尿病腎病已取代慢性腎小球腎炎、成為我國慢性腎臟病的首位病因。·糖尿病腎病的得病率達到30%-50%。·2010年，住院患者中糖尿病相關慢性腎臟病所占比例低于腎小球腎炎相關慢性腎臟病，分別為0.82%和1.01%;·2011起，糖尿病相關慢性腎臟病所占比例超過了腎小球腎炎相關慢性腎臟病(0.71%/0.66%),·2015年，兩者所占比例分別為1.10%和0.75%。糖尿病慢病管理——治療(六)糖尿病慢性并發(fā)癥

糖尿病合并心血管疾病·

因高血糖并發(fā)心血管疾病46

.3%糖尿病視網膜病變·

因高血糖引起視網膜微血管發(fā)生病變，毛細血管周圍細胞壞死、血管屏障功能受損，血管內液體滲出至組織中，是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥·

國內報道糖網病患病率1.69%,占糖尿病患者21.87%左右。·

四大主要治盲疾病依次是老年性視網膜病變，糖尿病性視網膜病變，青光眼和老年性白內障。糖尿病足病·糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。·糖尿病足患病率北美居首，中國為5.7%·年齡越大、病程越長、體重越輕、吸煙以及合并高血壓、糖尿病性視網膜病變者患糖尿病足的風險增大。糖尿病慢病管理——治療·從診斷到隨訪管理的系統(tǒng)體系診斷(前提)·如何規(guī)范診斷?監(jiān)測(基礎)·血糖監(jiān)測頻次?治療(目標)·

達標率?隨訪管理(重點)·

同伴支持?糖尿病慢病管理優(yōu)先預約就診提高就醫(yī)獲得感幫助及時轉診大醫(yī)院家庭醫(yī)

生享受慢病長處方滿足用藥需求簽約服務配套優(yōu)惠措施就診

比例72%糖尿病慢病管理——管理模式●上海市衛(wèi)生計生委下發(fā)的《關于進一步加強本市醫(yī)療

服務管理有關工作的通知》●上海自2012版基本藥物目錄實施·

上海“1+1+1”模式主推分級診療、雙向轉診簽約人數(shù)超480萬60歲

以上315萬“1+1+1”

簽

約享受延伸處方市

級醫(yī)院區(qū)級醫(yī)院居

民十糖尿病慢病管理——管理設計思路與出發(fā)點●

需求為導向●群眾自愿，柔性引導●以慢性病為切入點●機制創(chuàng)新，通過“三師共管”模式把資源有效利

用起來●政策聯(lián)動，使有關部門形成持續(xù)推動工作的合力·

廈門“三師共管”模式，慢病先行診斷制定方案SF專科醫(yī)師下社區(qū)培訓帶教可蟄行繁健康管理師全科醫(yī)生專科醫(yī)生青重和控制不良患者今·

糖尿病管理團隊·

醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員、藥師、心理咨詢師、健康管理師等(

一)

糖尿病前期人群的干預管理·隨訪管理：隨訪頻度：每半年1次，每年至少完成2次隨訪內容：癥狀、生活方式、輔助檢查結果、疾病情況、用藥情況；檢測血壓、血糖、血脂；提出運動和合理營養(yǎng)建議；每年進行HbA1c檢測·年度評估：前期患者每年進行1次糖尿病篩查評估·

調整管理(二)長期隨訪管理·

檔案建立·

健康評估·隨訪管理：參照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》進行隨訪管理、參照《糖尿病分級診療服務技術方案》(國衛(wèi)辦醫(yī)函【2015】1026號)開展臨床檢查糖尿病慢病管理——管理建檔指導05糖尿病用藥安全·

注

意

事

項

：·

用藥治療前根據藥品說明書排除禁忌癥·

不同類型藥物可聯(lián)用，

同一類藥物避免同時使用·

使用降糖藥時，進行低血糖警示教育，特別是對使用胰島素促泌劑及胰島素患者·

降糖藥物應用中需進行血糖監(jiān)測，尤其是接受胰島素治療的患者·藥物選擇時應考慮患者經濟能力糖尿病用藥安全·

降

糖

藥

的

選

擇·

雙胍類：減少肝臟葡萄糖的輸出·磺脲類/格列奈類：促進胰島素分泌·

α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道的消化吸收·TZDs:

改善胰島素抵抗·

胰島素糖尿病用藥安全·

二甲雙胍類：基礎用藥·

藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗·

主要不良反應：胃腸道反應·

禁忌證：·

禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmolL(1.5mg/d1)

女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或估算的腎小球濾過率

(eGFR)<45mlmin1

·1.73m-2];

肝功能不全；糖尿病伴酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)；嚴重感染；缺氧或接受大手術的患者；酗酒者；造影檢查如使用碘化對比劑時，應暫時停用

二甲雙胍類別通用名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/g)作用時間(h)不良反應雙胍類二甲雙胍250、500、850500-20005-6胃腸道反應二甲雙胍緩釋片500500-20008糖尿病用藥安全·

胰島素促泌劑·

藥理作用：促進胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平·

主要不良反應：低血糖和體重增加·

禁忌證：·

明確診斷的1型糖尿病患者；2型糖尿病伴酮癥酸中毒/高血糖高滲狀態(tài)；感染、外傷；重大手術；嚴重肝腎功能不全；對該類藥過敏或有嚴重不良反應等糖尿病用藥安全類別通用名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/g)作用時間(h)主要不良反應磺脲類格列奈類格列本脲2.52.5-20.016-24低血糖、體重增加格列吡嗪2.5、52.5-30.08-12格列吡嗪控釋片55.0