門診院感質量管理體系構建演講人：日期:目

錄CATALOGUE02監測指標系統01基礎管理體系03重點環節防控04人員管理規范05應急處理流程06持續改進機制基礎管理體系01院感組織架構搭建感染管理部門負責全院感染控制規劃、組織、協調、監督、評估等工作。01由門診主任或負責人擔任組長，負責門診院感管理的具體實施與監督。02醫護人員感染控制職責明確每個醫護人員在感染控制中的職責與任務，確保各項措施得到有效執行。03門診院感管理小組門診專項制度規范門診院感管理制度包括感染預防與控制、手衛生、消毒滅菌、醫療廢物處理等方面的規章制度。01門診診療操作規范制定各項診療操作的感染控制流程與注意事項，確保操作過程的安全性。02患者就診流程優化合理安排患者就診流程，減少交叉感染風險，如設置獨立的傳染病診療區域等。03資源配置標準制定人力資源配置根據門診規模與任務，合理配置感染控制專職人員與兼職人員。設備設施配置感染控制經費投入配備必要的感染控制設備，如消毒設備、手衛生設施、防護用品等，并確保其正常使用與維護。設立專項經費，用于感染控制相關的培訓、設備購置、消毒滅菌等工作。123監測指標系統02感染病例主動監測住院病人感染病例監測住院病人中感染病例的篩查、確診和報告。02040301器械相關感染監測對使用醫療器械引起的感染進行監測，如呼吸機相關性肺炎、導管相關感染等。手術部位感染監測對手術部位感染情況進行跟蹤監測，包括手術過程、術后護理等環節。抗菌藥物使用監測對抗菌藥物的使用情況進行監測，包括藥物種類、用量、使用時間等。環境微生物采樣方案環境微生物采樣方案空氣采樣消毒液采樣物體表面采樣醫療廢物采樣對門診手術室、治療室、換藥室等重點區域進行空氣采樣，檢測細菌菌落總數和特定病原菌。對醫護人員手、物體表面、器械表面等進行采樣，檢測細菌菌落總數和特定病原菌。對使用中的消毒液、滅菌劑等進行采樣，檢測其有效成分含量和殺菌效果。對醫療廢物進行采樣，檢測其是否含有傳染性病原體。預警閾值設定機制基于感染病例監測設定預警值01根據歷史監測數據和感染風險，設定感染病例的預警值，超出預警值即觸發預警機制。基于環境微生物采樣結果設定預警值02根據環境微生物采樣結果，設定細菌菌落總數和特定病原菌的預警值，超出預警值即觸發預警機制。預警響應機制03預警機制觸發后，立即啟動相應的響應措施，包括現場調查、確認、處理、跟蹤等，確保及時控制感染風險。預警調整機制04根據預警機制的實際運行情況和感染風險的變化，適時調整預警值和響應措施，確保預警機制的敏感性和有效性。重點環節防控03手衛生依從性管理配備有效、便捷的手衛生設施，包括水池、消毒液、干燥設備等。手衛生設施手衛生培訓監測與反饋獎懲機制定期開展手衛生知識和技能培訓，確保醫務人員正確掌握手衛生操作方法。定期監測手衛生依從性，對不符合要求的行為進行及時反饋和糾正。建立手衛生依從性獎懲機制，激勵醫務人員積極參與手衛生管理。消毒滅菌設備選用符合國家標準的消毒滅菌設備，確保設備性能穩定、安全可靠。消毒滅菌效果驗證01消毒滅菌操作制定嚴格的消毒滅菌操作流程，確保每次操作都達到規定的消毒滅菌效果。02效果監測定期進行消毒滅菌效果監測，發現問題及時采取措施進行改進。03消毒滅菌物品管理對消毒滅菌物品進行嚴格管理，確保物品在有效期內使用，避免過期使用。04醫療廢物分級處置醫療廢物分類暫存與轉運處置流程人員防護將醫療廢物進行分類收集，包括感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等。制定醫療廢物處置流程，確保廢物得到安全、有效的處理，防止交叉感染和環境污染。醫療廢物應暫存于專用容器中，標識明確，及時轉運至指定地點進行處理。從事醫療廢物處置的工作人員應做好個人防護，避免感染和其他危害。人員管理規范04分崗分級培訓考核培訓內容根據不同崗位、職責和人員特點，制定針對性的培訓計劃，包括院感知識、操作技能、職業防護等。01培訓方式采取集中授課、現場演示、模擬操作等多種方式，確保培訓效果。02考核評估定期進行考核，包括筆試、實操和日常監督，確保工作人員掌握相關知識和技能。03提供充足的防護用品，如手套、口罩、防護眼鏡、隔離衣等，并定期更換。防護用品配備必要的防護設施，如隔離室、負壓病房、生物安全柜等，并定期檢查和維護。防護設施制定詳細的職業暴露處理流程，包括暴露后的緊急處理、報告、評估、治療和隨訪等。暴露處理職業暴露防護措施對患者及其家屬進行院感知識宣傳教育，提高他們的防控意識和能力。行為規范患者行為干預策略行為規范對患者及其家屬進行院感知識宣傳教育，提高他們的防控意識和能力。監督指導對患者進行監督和指導，確保其正確執行各項防控措施，如正確使用防護用品、遵守醫院規章制度等。應急處理流程05疑似暴發處置預案立即報告一旦發現疑似暴發，立即上報醫療質量管理部門和主管領導。01隔離治療立即將患者隔離治療，防止傳染源擴散。02追蹤調查開展流行病學調查，追蹤接觸者，實施必要的檢測和隔離。03環境消毒對可能污染的環境和物品進行徹底消毒處理。04應急物資調用流程物資儲備根據實際需要，儲備必要的應急物資，包括防護用品、消毒藥品、應急治療設備等。01調用程序制定明確的應急物資調用程序，確保應急物資能夠迅速、準確地到達指定位置。02物資管理對應急物資進行統一管理和調配，確保物資的合理利用和及時補充。03對暴發事件進行根因分析，找出問題根源，提出改進措施。針對問題根源，制定具體的整改措施并落實到位，防止類似事件再次發生。總結應急處置經驗教訓，提高應急處理能力和水平。對整改措施進行跟蹤評價，確保問題得到有效解決和改進。事后根因分析改進根因分析整改落實經驗總結跟蹤評價持續改進機制06計劃階段制定門診院感質量管理計劃，明確質量目標和要求，制定可行的措施和方案。執行階段按計劃執行各項措施，加強過程管理，確保各項措施落到實處。檢查階段對執行情況進行全面檢查，及時發現和糾正存在的問題。處理階段總結經驗教訓，對問題進行深入分析和處理，制定改進措施，為下一輪循環做好準備。PDCA質量循環應用實時監測和追蹤感染病例，及時發現和控制感染源。感染病例追蹤對門診藥品的采購、使用、儲存等環節進行全面追蹤，確保藥品質量和安全。藥品質量追蹤對門診醫療質量進行全面監控，包括診斷、治療、護理等各個環節。醫療質量追蹤010302多維度質量追蹤系統對門診環境進行全面監測，包括空氣、物體表面、醫護人員手衛生等，確保環境質量達標。環境質量追蹤04長效管理效果評價感染率監測定期統計和分