患者外出免責協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其監護人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方作為患者在甲方醫療機構接受治療期間，可能存在需要外出的情況，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，就乙方外出事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述乙方在甲方醫療機構接受[具體治療項目]的治療，治療周期預計為[X]天。在治療期間，乙方可能因特殊原因需要暫時離開醫療機構外出。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方外出的原因、時間、去向等信息，以確保乙方的安全及治療的連續性。如乙方外出可能影響治療效果或存在安全風險，甲方有權提出合理的建議和限制。2.義務向乙方或其監護人充分告知乙方外出可能存在的風險，包括但不限于病情變化、意外事故、延誤治療等，并在乙方外出前進行必要的風險提示。在乙方外出期間，保持與乙方或其監護人的聯系，以便及時了解乙方情況并提供必要的醫療指導。（二）乙方權利義務1.權利在符合甲方規定的情況下，有權按照自身需求申請外出。有權要求甲方對其外出期間的病情給予必要的關注和指導。2.義務如實向甲方告知外出的原因、時間、去向等信息，并確保提供的信息真實、準確。嚴格遵守甲方關于外出的相關規定和要求，包括但不限于外出時間限制、請假流程等。外出期間應注意自身安全，避免從事可能對自身病情不利或存在安全隱患的活動。如因自身原因導致病情加重、發生意外事故等，應自行承擔相應責任。按照甲方要求及時返回醫療機構繼續接受治療，不得無故延誤。三、外出申請與審批1.乙方如需外出，應提前[X]小時向甲方提出書面申請，申請內容包括外出原因、時間、去向等。2.甲方在收到乙方申請后，應在[X]小時內進行審批。如審批通過，甲方應向乙方或其監護人出具外出許可證明，并告知乙方外出期間的注意事項；如審批不通過，甲方應向乙方說明理由。四、外出期間的責任承擔1.乙方在外出期間應自行承擔因外出而產生的一切風險和責任。包括但不限于交通意外、人身傷害、財產損失等。2.如乙方外出期間病情出現變化或突發緊急情況，乙方或其監護人應立即通知甲方，并及時采取必要的救治措施。因乙方未能及時通知甲方或自行處理不當導致病情延誤或加重的，乙方應承擔全部責任。3.乙方外出期間，甲方僅提供必要的遠程醫療指導，但不承擔乙方在外出期間的實際醫療費用及其他相關費用。五、違約責任1.若乙方違反本協議約定，未經甲方批準擅自外出或未按規定時間返回醫療機構，甲方有權視情節輕重給予警告、限制外出等處理措施。如因乙方違約行為導致甲方遭受損失的（包括但不限于醫療糾紛賠償、聲譽損害等），乙方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方違反本協議約定，未履行相應的告知、指導等義務，導致乙方在外出期間發生不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______