患者自己出院協議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方患者在乙方醫療機構接受治療，現甲方要求自行出院，經雙方充分協商，達成如下協議：一、出院原因及相關說明1.甲方患者經乙方診斷為____________________（具體疾病名稱），在乙方接受了相應的治療措施，目前病情處于______階段（如穩定期、恢復期等）。2.甲方基于自身考慮，決定自行出院。甲方明白自行出院可能會對自身病情恢復產生一定影響，且知曉相關風險，并愿意自行承擔因自行出院所帶來的一切后果。二、出院時患者狀況1.乙方已對甲方患者進行了全面檢查和評估，截至出院時，患者身體各項主要指標如下：生命體征：體溫______℃，脈搏______次/分鐘，呼吸______次/分鐘，血壓______mmHg。實驗室檢查結果：[列出主要檢查項目及結果，如血常規：白細胞______×10?/L，紅細胞______×1012/L，血紅蛋白______g/L等]其他相關檢查結果（如有）：[詳細說明]2.乙方告知甲方患者出院后的注意事項，包括但不限于休息、飲食、用藥、康復鍛煉等方面：休息：保證充足睡眠，避免過度勞累，建議每天休息______小時以上。飲食：遵循[具體飲食建議，如清淡飲食，增加蛋白質攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物等]。用藥：按照乙方醫生開具的醫囑按時、按量服藥，不得自行增減藥量或停藥。所帶藥物為[列出藥物名稱、用法用量]。康復鍛煉：根據自身身體狀況逐漸增加活動量，可進行適當的[具體康復鍛煉項目，如散步、太極拳等]，但要避免劇烈運動。定期復查：出院后______周/月/季度（根據病情確定）到乙方或其他具備相應資質的醫療機構進行復查，復查項目包括[列出復查項目]。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權要求乙方提供關于患者病情及治療情況的詳細信息。甲方在符合法律法規及醫院規定的情況下，有權自主決定出院事宜。2.義務甲方應如實向乙方告知患者的病史、過敏史等相關信息，以便乙方進行準確的診斷和治療。甲方需按照乙方告知的出院注意事項，妥善照顧患者，積極配合康復治療。甲方負責支付乙方已提供的醫療服務費用，費用明細如下：[列出各項費用名稱、金額及總計金額]。在出院時，甲方應結清上述費用，如未結清，乙方有權采取相應措施（如限制辦理后續手續等）。如甲方在出院后發現患者病情出現異常變化或因自行出院導致病情加重等情況，應及時就醫，并自行承擔相應責任。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方如實提供患者相關信息，以便準確評估患者病情。乙方有權按照法律法規及醫院規定，對甲方的出院申請進行審核，如認為甲方自行出院可能對患者病情不利，有權提出合理建議。乙方有權要求甲方支付已發生的醫療服務費用。2.義務乙方應向甲方提供詳細的出院小結，包括患者的病情診斷、治療過程、出院時狀況及出院注意事項等內容。乙方應按照醫療規范，為甲方患者提供必要的治療和護理，確保醫療服務質量。乙方應在甲方出院后，根據實際情況為甲方提供一定的隨訪服務，如解答甲方關于患者病情及康復方面的疑問等。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付醫療服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權采取進一步措施，如通過法律途徑追討欠款等。2.若甲方未按照乙方告知的出院注意事項對患者進行護理和康復，導致患者病情加重或出現其他不良后果，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。但乙方應根據甲方的請求，在條件允許的情況下提供必要的協助和建議。3.若乙方未按照本協議約定向甲方提供出院小結或隨訪服務等，應承擔相應的違約責任，具體違約責任雙方可協商確定，但乙方應采取措施彌補給甲方造成的損失。4.任何一方違反本協議約定的保密義務，給對方造成損失的，應承擔賠償責任。保密義務包括但不限于患者的病情信息、個人隱私等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法