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文檔簡介

打架支付藥費協議書?甲方(支付方):姓名:______________________性別:______________________身份證號碼:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方(受償方):姓名:______________________性別:______________________身份證號碼:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________鑒于甲方與乙方之間因[具體事由]發生打架事件,導致乙方身體受傷并產生了相應的醫療費用,現甲乙雙方經友好協商,就甲方支付乙方藥費事宜達成如下協議:一、事件概述甲乙雙方于[具體日期],在[具體地點]因[詳細沖突原因]發生打架行為,致使乙方身體受到傷害。乙方受傷后前往[醫療機構名稱]進行治療,共產生醫療費用共計人民幣[X]元,該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費等各項費用,具體明細見本協議附件《醫療費用清單》。二、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利甲方有權對乙方提供的醫療費用憑證及相關資料進行核實,以確認費用的真實性和合理性。在乙方提供虛假醫療費用憑證或存在不合理費用支出的情況下,甲方有權拒絕支付相應部分的費用,并要求乙方進行更正或返還已支付的不合理費用。2.義務甲方應按照本協議約定的時間和方式向乙方支付藥費。甲方支付藥費后,乙方應向甲方出具合法有效的收款憑證。(二)乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協議約定支付藥費。乙方有權向甲方提供真實、完整的醫療費用憑證及相關資料,以證明費用的產生與本次打架事件導致的傷害有關。2.義務乙方應積極配合甲方對醫療費用的核實工作,提供必要的協助和解釋。乙方應保證其所提供的醫療費用憑證及相關資料真實、合法、有效,不存在虛假或偽造的情況。如因乙方提供虛假資料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。三、藥費支付方式及時間1.支付方式:甲方通過以下第[具體支付方式,如現金、銀行轉賬、支票等]種方式向乙方支付藥費。若采用現金支付,甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,前往乙方指定的地點,將藥費支付給乙方。若采用銀行轉賬支付,甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將藥費全額轉賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________若采用支票支付,甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,開具以乙方為收款人的支票,并交付給乙方。乙方應在支票有效期內前往銀行辦理兌現手續。2.支付時間:甲方應嚴格按照上述約定的時間進行藥費支付。如因甲方原因未能按時支付藥費,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。四、醫療費用范圍及審核1.醫療費用范圍:本協議所指的醫療費用僅為因本次打架事件導致乙方身體傷害而產生的直接醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。與本次事件無關的醫療費用,甲方有權不予支付。2.審核:甲方有權在支付藥費前,對乙方提供的醫療費用憑證及相關資料進行審核。乙方應積極配合甲方的審核工作,如甲方對某些費用存在疑問,乙方應提供詳細的說明和相關證明材料。經雙方共同核實后,如發現存在不合理的費用支出,甲方有權扣除相應部分的費用。五、保密條款1.雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付藥費,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部藥費及逾期違約金。同時,甲方應承擔乙方因主張權利而產生的合理費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方提供虛假醫療費用憑證或存在其他違反本協議約定的行為,甲方有權拒絕支付藥費,并要求乙方返還已支付的全部費用。乙方還應按照已支付藥費金額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成損失的,乙方應承擔全部賠償責任。3.任何一方違反本協議的保密條款,應向對方支付違約金人民幣[X]元。如因違約行為給對方造成損失的,違約方還應承擔賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):______________________簽訂日期:______年____月____日附件:醫療費用清單|序號|費用名稱|金額(元)|備注|||||||1|掛號費|[X]|||2|檢查費|[X]|||3|

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