四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院

精神科聯(lián)合用藥診療規(guī)范

一、飄

聯(lián)合用藥是指同時(shí)或相隔一定時(shí)間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。在精神科

應(yīng)堅(jiān)持單一用藥的原則，但當(dāng)單一用藥不能取得滿意療效時(shí)可選擇聯(lián)合用藥。

聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)力求達(dá)到療效提高和毒副作用減少。因此在選擇藥物時(shí)，最好

選擇兩種不同作用機(jī)制的藥物，如長(zhǎng)效和短效抗精神病藥之間聯(lián)用;典型和非典型

抗精神病藥之間聯(lián)用；或不同類(lèi)型藥之間聯(lián)用，如抗精神病藥和碳酸鋰或抗癲癇

藥丙戊酸鹽、卡馬西平聯(lián)合，用以穩(wěn)定病人情緒，控制興奮、易激惹癥狀,和抗抑

郁藥合用以改善病人的抑郁情緒，和苯二氯草類(lèi)藥物合用，改善病人的睡眠，也

可控制病人的興奮吵鬧癥狀，和抗帕金森藥聯(lián)用以緩解EPS。聯(lián)合用藥還應(yīng)特別

注意藥物相互作用，詳見(jiàn)下面第二點(diǎn)。

二、撕了解患和螭史和遍皮

在聯(lián)合用藥前，有必要詳細(xì)了解患者的既往用藥情況，包括精神藥物的使用

情況和其他治療軀體疾病藥物的使用情況。如患者既往曾足量足療程使用過(guò)某種

精神藥物而無(wú)效,聯(lián)合用藥時(shí)就不宜再選用該藥。一些育齡女性患者經(jīng)常使用口

服避孕藥，應(yīng)考慮擬聯(lián)用的藥物是否會(huì)與之發(fā)生相互作用。某些口服避孕藥有藥

酶抑制作用或誘導(dǎo)作用，可影響三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪、氯米帕

明等）和一些神經(jīng)安定藥（如奮乃靜、甲硫達(dá)嗪、氯哌利多等）的代謝清除過(guò)程。

患者既往曾對(duì)某種藥物過(guò)敏，此次就不應(yīng)使用該藥或與該藥的某一成分相同

的藥。如患者對(duì)氯丙嗪過(guò)敏，就不要再選擇奮乃靜，因?yàn)閮烧咄瑢俜运侯?lèi)抗精神

病藥物。

三、注熬物的隨作用

藥物的相互作用是指聯(lián)合用藥時(shí)所發(fā)生的療效變化，有兩種可能性:作用加強(qiáng)

或減弱。在臨床上，作用加強(qiáng)可表現(xiàn)為療效提高，也可表現(xiàn)為毒性加大;作用減弱可

表現(xiàn)為毒性降低，亦可表現(xiàn)為療效降低。聯(lián)合用藥時(shí)要盡量達(dá)到毒性減弱或療效

加強(qiáng)，而要避免毒性加大或療效減弱。

I.藥物在藥代動(dòng)力學(xué)方面的相互作用藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程包括藥物的吸收、分布、

代謝、排泄四個(gè)環(huán)節(jié)。

在藥物的吸收環(huán)節(jié)，由于胃腸道內(nèi)pH值，胃腸道運(yùn)動(dòng)，所服食物及藥物的影

響，都會(huì)導(dǎo)致藥物的相互作用的變化。如含鎂鋁的抗酸藥在胃腸道內(nèi)對(duì)吩睡嗪類(lèi)

抗精神病藥物發(fā)生吸附作用，使抗精神病藥物的血藥濃度降低。鹽酸苯海索使胃排

空率減慢，可使氯丙嗪通過(guò)胃腸道時(shí)間增加，降解的機(jī)會(huì)增多，從而使氯內(nèi)嗪血

藥濃度降低。舍曲林與食物同服時(shí)，生物利用度約增加30%。齊拉西酮與食物

同服時(shí)，生物利用度約增加100%o

在藥物的分布環(huán)節(jié)，藥物常通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位來(lái)相互影響U如阿司匹林

可從蛋臼結(jié)合部位置換出卡馬西平，使卡馬西平游離濃度升高,有中毒危險(xiǎn)。水合

氯醛也可通過(guò)蛋白置換作用使華法林的抗凝血作月加強(qiáng)。

在藥物的代謝環(huán)節(jié)，主要是通過(guò)肝微粒體酶起作用，因此該酶的活性高低直接

影響到許多藥物代謝，而藥物也可通過(guò)影響酶的活性和數(shù)量來(lái)影響另一種藥物的

代謝。

影響肝微粒體酶活性的藥物分為酶促作用的藥物和酶抑作用的藥物兩種，詳

見(jiàn)表l-6o

表1響肝微粒體酶活性的藥物

能促作用的藥物酶抑作用的藥物

苯巴比妥、水合氯醛、格魯米特（導(dǎo)眠氯霉素、西咪替丁、雙硫侖、異煙明、

能）、甲丙氨酯（眠爾通）、苯妥英鈉、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、吩曝嗪類(lèi)藥物、保泰

撲米_、卡馬西平、保泰松、尼可剎米、松、胺碘酮、丙戊酯、紅霉素，甲硝喋、

乙氯維諾、利福平、螺內(nèi)酯__________米康理、哌甲酯（利他林）、磺唯酮

能使肝微粒體酶合成加速，數(shù)量增多或降解減少的藥物稱(chēng)為酶促藥物，反之

則為酶抑藥物。酶促藥物能產(chǎn)生酶誘導(dǎo)作用，其結(jié)果是加強(qiáng)藥物代謝，減少具有治

療作用的游離藥物和總體藥物的血漿濃度，導(dǎo)致療效下降或失效。而酶抑藥物可

抑制藥物代謝酶，使另一種藥物效果增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)，甚至蓄積中毒。因

此在聯(lián)合使用醐促或酶抑作用的藥物時(shí)，要相應(yīng)調(diào)整另一種藥物的劑量。

在藥物的排泄環(huán)節(jié)，腎臟是最主要的藥物排泄器宮。藥物在腎臟排泄過(guò)程中

產(chǎn)生的相互作用常會(huì)受到尿液酸堿度的影響。酸性藥物在酸性環(huán)境中及堿性藥物

在堿性環(huán)境中時(shí).，藥物易被腎小管重吸收，尿中的排泄量就減少，反之亦然。

如酸性尿液可增加丙米嗪的排泄，若升高尿液的pH值可延長(zhǎng)該藥的半衰期。

另外，吩腺嗪類(lèi)抗精神病藥物可促使鋰鹽從尿液中排泄量增加，若突然停用

吩睡嗪類(lèi)藥物可致碳酸鋰的血藥濃度上升甚至可能中毒。

2.藥物在藥效學(xué)方面的相互作用藥物在藥效學(xué)方面的相互作用分

為協(xié)同作用和拮抗作用。

表現(xiàn)為協(xié)同作用的例子:如丁酰苯類(lèi)、吩睡嗪類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥與抗膽堿藥

合用時(shí)使抗膽堿作用增強(qiáng)，在濕熱環(huán)境中易中暑，并可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，中毒

性精神病;氯丙嗪能增強(qiáng)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的作用;氫氯曝嗪、吠塞米、依

塔尼酸等具有降壓作用的利尿劑與氯丙嗪合用時(shí)，可明顯增強(qiáng)氯內(nèi)嗪的降壓反

應(yīng)，引起嚴(yán)重的低血壓。

表現(xiàn)為拮抗作用的例子:如氯丙嗪、氟哌利多、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥能抑制腎上腺

素能神經(jīng)末梢上的胺泵，阻止呱乙噬及其同類(lèi)藥物的攝取，使其不能發(fā)揮降壓

作用；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥還能通過(guò)阻滯可樂(lè)定的攝取，妨礙其降壓作用。

另外，單胺氧化酶抑制劑（如帕吉林、吠喃陛酮等）與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用時(shí)

會(huì)引起去甲腎上腺素大量堆積，出現(xiàn)高血壓危象。

不同藥物對(duì)非典型抗精神病藥血藥濃度的影響見(jiàn)表2。

四、

聯(lián)合用藥的意義在于療效提高和毒副作用減少，因此凡是違背上述兩點(diǎn)的聯(lián)

合用藥都應(yīng)該避免如患者在足量足療程使用氯丙嗪效果不佳時(shí)，再聯(lián)合使用三氟

拉嗪則意義不大，因?yàn)閮烧咄瑢俜运侯?lèi)抗精神病藥物，聯(lián)合使用不會(huì)提高療

效，反而有可能增加副作用。為減少副作用，聯(lián)合用藥應(yīng)避免選擇藥物不良反應(yīng)

類(lèi)似的藥物，如硫利達(dá)嗪會(huì)導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，就不應(yīng)與具有延長(zhǎng)QT間期的藥

物合用，如齊拉西酮、氯丙嗪等，兩者合用會(huì)加重對(duì)心臟的不良反應(yīng)。

五、注意配伍禁忌

藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性的或化學(xué)性的相互作用而使藥性發(fā)生變化稱(chēng)

為配伍禁忌,多發(fā)牛干液體制劑"如酸性藥物鹽酸氯丙嗪注射液與堿性藥物異戊

巴比妥鈉注射液混合會(huì)產(chǎn)生沉淀，影響療效。在臨床上應(yīng)避免配伍禁忌。

六、君苜瞬喔

聯(lián)合用藥時(shí)還應(yīng)適當(dāng)減少所合用藥物的劑量，如單用舒必利I.2g/d足療程療

效不滿意時(shí)，考慮合并使用氯氮平,此時(shí)就要將舒必利適當(dāng)減量以免出現(xiàn)嚴(yán)重的不

良反應(yīng)。

七、聯(lián)合應(yīng)用注射劑的注意事項(xiàng)

抗精神病藥的注射劑分為短效制劑和長(zhǎng)效制劑，注射劑主要用于治療不合

作、拒藥的患者。當(dāng)患者單藥高劑量口服效果不佳時(shí)，為提高療效又減少毒副作

用，可聯(lián)合使用抗精神病藥的長(zhǎng)效注射劑。在用藥時(shí)應(yīng)將原來(lái)的抗精神病藥適

當(dāng)減饗，并旦注意長(zhǎng)效注射劑的給藥劑量和給藥問(wèn)隔時(shí)間，防止蓄積中毒c常

用抗精神病藥的長(zhǎng)效注射劑見(jiàn)表3o

表3常用的長(zhǎng)效抗精神病藥

藥名作用時(shí)間給藥方式mg/次

丁酰苯類(lèi)

氟斯必靈I周肌注2~6

氟哌味醇癸酸酯4周肌注50?150

吩睡嗪類(lèi)

哌泊味嗪棕桐酸酯4周肌注50-150

氟奮乃靜癸酸酯3周肌注12.5~25

氟奇乃靜庚酸酯2周肌注12.5?25

奮乃靜庚酸酯2周肌注