第一篇病歷書寫規范

第一章病歷書寫日勺基本規定

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像,切片等資料

的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動

獲得有關資料，并進行歸納、分析、整頓形成醫療活動記錄日勺行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫日勺病歷資料可以使用藍或黑色油水

的圓珠筆。計算機打印日勺病歷應當符合病歷保留日勺規定。

五、病歷書寫應當使用中文，通用日勺外文縮寫和無正式中文譯名日勺癥狀、體征、疾病名

稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要根據國際疾病分類（ICD70）的名稱為準。藥

物名稱應當使用規范日勺中文名稱書寫，沒有中文名稱時可以使用規范的英文名稱書寫。度量

衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、um（微

米）、1（升）、ml（毫升）、kg（公斤）、g（克）、mg（毫克）、Ug（微克）等。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標

點對的。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清

晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來的字

跡。

八、病歷應當按照規定日勺內容書寫，并由對應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當通過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、

修改并簽名。

進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際狀況認定后書寫病歷。

出目前病歷上日勺各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級

醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最終注明修改日期，簽訂全名，并

保持原記錄清晰、可辨。詳細規定如下：

（一）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面理解病情的基礎上作認真修改簽字

（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保留）。

（二）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、初次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、急救記錄、死亡記錄、出院（死

亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

（四）正、副主任醫師要常常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須

有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、急救要寫時間，如2010年3月4日下午5

時30分寫成2023-3-417：30。

十、對需獲得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽訂知情同意書。患

者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其

授權的人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的狀況下，可由醫療

機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實行保護性醫療措施不適宜向患者闡明狀況的，應當將有關狀況告知患者近親屬，由

患者近親屬簽訂知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬日勺或者患者近親屬無法簽訂同意書

的，由患者的法定代理人或者關系人簽訂同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、次序排列，重要疾病列于最前，并發癥列于重要疾

病之后，伴隨疾病排列在最終。診斷除疾病名稱外，還應盡量包括病因，疾病解剖部位和功

能日勺診斷。對病史清晰、體征明確或已做過特殊檢查、診斷根據充足者，可直接寫“診斷”，

不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄時右下方，如通過多方檢查，診斷有誤可用“修

正診斷”或“最終診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首

頁相似。

十二、多種記錄結束時應簽全名并清晰易認。

十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十四、入院局限性24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人

院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續在送病房途中或病房、

手術室死亡，接診或參與現場急救日勺醫務人員應參照上述規定在門診或急診病歷上書寫記錄,

病人按門診或急診死亡記錄。

十五、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關規定書寫。高等醫學院校附屬

醫院可根據實際狀況使用整體護理的有關記錄。

十六、多種專題記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及多種影像檢

查等）均應按各專業規定書寫。

十七、輔助檢查匯報以檢查類別、檢查日期次序排列整潔。

十八、多種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院

號、科別、床號、頁碼。

十九、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1時“表格式病

歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和規定為準。

二十、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔

等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由對應醫務人員手寫簽名。

二十一、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清晰易

認，符合病歷保留期限和復印的規定。

二十二、打印病歷編輯過程中應當按照權限規定進行修改，已完畢錄入打印并簽名的病

歷不得修改。

第二章門（急）診病歷書寫內容及規定

一、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化

驗單（檢查匯報）、醫學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、

職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯絡方式、藥物

過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完畢。記錄規定簡要扼要、

重點突出、文字簡煉、字跡清晰。主診醫師要嚴格執行疫情匯報制度，發現法定傳染病除在

病歷上注明外，必須按規定匯報，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄，重點記錄觀測期間病情

變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時，應當書寫急救記錄。

門(急)診急救記錄書寫內容及規定按照住院病歷急救記錄書寫內容及規定執行。

五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院告知書。

六、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史！陽性體征、

必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

(-)初診病歷記錄書寫內容及規定

1、封面：一般項目(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業、工

作單位、住址和藥物過敏史)。

2、內容：

(1)就診日期：年、月、日。

(2)就診科別。

(3)主訴：重要癥狀(或體征)及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和重要癥狀，簡要發病通過和就診前診治狀況及與本次疾

病有關日勺既往史。

⑸體檢:

①一般狀況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP日勺測量。

②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

③輔助檢查成果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

⑺處理意見:

①應記錄使用的藥物名稱及使用措施。

②記錄試驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、急救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。

④記錄假單給假時間，傳染病、疫情匯報時間。

（8）簽名：經治醫師簽全名。

（9）門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄規定書寫。

（二）復診病歷記錄內容及規定：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、

病史、必要日勺體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄本來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的試驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診日勺患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正

診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫規定相似。

（三）急診病歷書寫規定：

1、書寫細則按一般門診病歷規定，常規測量T、P、R、BPo

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，詳細到分鐘（年、月、日、時、分）。

第三章住院病歷

第一節住院病歷書寫的內容和規定

一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、

輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危（重）告知書、醫囑單、輔助檢查匯報

單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫規定及內容（見第四章）

三、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資

料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時內入出院

記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完畢；24小時內入出院記

錄應當于患者出院后24小時內完畢，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完

畢。

四、入院記錄的規定及內容：

（一）患者一般狀況

姓名：出生地：

性另U：職業：

年齡：入院時間：

民族：記錄時間：

婚姻狀況：病史陳說者：

（二）主訴：是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續時間O

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診斷等全過程的詳細狀況，應當準時間

次序書寫，其重要內容包括：起病誘因；發病狀況、重要癥狀特點及其發展變化狀況、伴隨

癥狀；發病后診治通過及成果；睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性

或陰性資料等。

1、發病狀況：

記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、也許日勺原因或誘因。

2、重要癥狀特點及其發展變化狀況：

按發生的先后次序描述重要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩和或加劇原因，以

及演變發展狀況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與重要癥狀之間日勺互相關系。

4、發病以來診治通過及成果：

記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細通過及效果。對患者提供

的藥名、診斷和手術名稱需加引號（"”）以示區別。

5、發病以來日勺一般狀況：

簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便及體重等狀況。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記

錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、防止接種史,手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史:

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或

食魚生史，有無冶游史等；勞動職業必要時闡明工作環境與條件（有無工業毒物、粉塵或放

射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養史。

2、婚育史、月經史：

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮年齡經期”數,末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色,

經期間隔日數

有無血塊、痛經、白帶等狀況。生育狀況按下列次序書寫：足月分娩數一早產數一流產或人

工流產數一存活數。

3、家族史：

父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患

者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統循序進行書寫，內容包括：

I、體溫⑴、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。

2、一般狀況：

發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應測身

高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦急、痛苦、急慢性病容），

面色（紅潤、晦暗等），意識狀態（意識清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態（正常

或有異常姿勢與步態等），語氣與語態狀況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態；對檢

查與否合作，回答與否切題，與否有惡病質。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發組、黃染），溫度、濕度、與否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘

斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節或腫塊、屢管、血管征、蜘蛛痣、色素從容等，并明

確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮

膚劃痕反應。

4、全身淺表淋巴結：

全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位、數量、大小、硬度、活動度、

粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘦管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動狀況，震顫、斜視）、

結膜（充血、水腫、蒼白、出血）、鞏膜（黃染、濾泡）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大

小、形態、兩側與否等大等圓、對光及調整反射狀況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳周屢管），外耳道與否暢通，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽

力狀況。

鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺狀況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、破裂、潰瘍、色素從容）、牙齒（晶

齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌

（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（顏色、有

無斑疹、出血、潰瘍及腮朦導管口狀況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動狀

況、懸壅垂與否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜C

喉：發音與否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

與否對稱，有無抵御、強直、壓痛、腫塊，活動與否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音,

頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置與否居中。甲狀腺（大小、如有腫大應描述

其形態、硬度、壓痛，有無結節、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

（1）胸廓：（與否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、

皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房

（與否對稱、與否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

（2）肺部：

視診：呼吸頻率、節律（兩側與否對稱）。

觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、

呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音日勺性質（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音

強度（減低、增強、消失）、干濕性啰音、語音傳導、胸膜摩擦音。

（3）心臟：

視診：心前區與否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度.

觸診：心尖搏動的性質及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或

cm）表達，如下表所示:

右肋間左

II

III

IV

V

鎖骨中線距前正中線cmo

聽診：心率、心律、心音（強度、性質、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。

雜音（部位、性質、時期、傳導方向、強度與運動呼吸日勺關系），心包摩擦音。

（4）血管：棱動脈脈率、節律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、

脈搏短細。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

（1）視診：外形與否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍

疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、

臍恥線。

（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部

位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小（肋下、劍下）、質地（質軟、中等、質硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑

與否、有無結節、肝頸靜脈回流征、肝區摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態、壓痛），莫非氏征（murphg）。

③脾臟：可否觸及大小（肋緣下——厘米）、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如

明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表達。或分為輕度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。

⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、腎區叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜

積液。

(2)女性：陰毛分布、外陰發育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘦、潰瘍、贅生物等，必要時進行直腸指檢(狹窄、包塊、壓

痛、前列腺腫大及壓痛)。

11、脊柱：

有無畸形，如側凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度與否受限、脊柱兩側肌肉

有無緊張、壓痛、叩擊痛,

12、四肢：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動脈搏動(足背、脛后、胭窩)、骨折，

關節(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、

肌張力。

13、神經系統：

重點查神經反射：角膜反射(cornealreflex),腹壁反射(abdomenaIwalIreflex),提

睪反射(cremastericreflex),跖反射(plantarreflex),肱二頭肌反射(bicepsreflex),

肱三頭肌反射(tricepsreflex),膝反射(Kneejerk),跟腱反射反chiIlesjerk),病理反

射,如巴彬斯基征基abinskireflex征）,彈指反射（Hoffmann征），腦膜刺激征，必要時做

運動感覺及其他特殊檢查，

（七）專科狀況：

應根據專科需要記錄專科特殊狀況。

（八）輔助檢查：

是指入院前所作的與本次疾病有關的重要檢查及其成果（重要的化驗、X線、心電圖及其

他有關檢查），應分類按檢查時間次序記錄檢查成果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫

明該機構名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經治醫師根據患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項

時，應當主次分明。重要診斷在前，其他診斷在后，看待查病例應列出也許性最大的診斷。

（+）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫師/住院醫師

附：入院記錄示范如下：（供參照）

入院記錄

姓名：李XX出生地：廣州市

性別：女職業：家庭婦女

年齡：54歲入院日期：2023-4-210：50

民族：漢記錄日期：2023-4-215：30

婚姻狀況：已婚病史陳說者：患者本人

主訴：反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發二天。

現病史：患者自2023年初因感冒發熱后出現咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復出現，痰量逐漸

增多，每日痰量約50?150ml,無臭，清晨起床及晚上躺下時較多。上述癥狀于冬春季以及

天氣轉涼時易出現且往往伴發熱，體溫波動在37.5C?39.6C之間，但平時無潮熱盜汗，應

用“先鋒IV”，“止咳藥水”后（劑量不詳），咳嗽咯痰癥狀可控制，2007年9月1日又因受涼

而發生咳嗽咯痰，病后次日忽然咯血數口，色鮮紅，當時無發熱及胸痛，后來每次咳嗽咯痰

時均伴咯血,量約5?10ml,每次發病應用“先鋒IV”、“止血藥”等治療后逐漸緩和。2010

年3月31日（入院前兩天）受雨淋后又出現發熱咳嗽，先后咯血三次，每次量約50ml,由門

診收入院；患者歷來較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。

既往史：防止接種史不詳，過去無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦出血、

鼻蝴、便血史、無手術外傷史、無食物及藥物過敏史。

個人史：生長在廣州，未到過血吸蟲流行區，無煙酒嗜好，亦無接觸化學藥物及刺激性

氣體史，無冶游史。24歲結婚，丈夫身體健康。

3-4

月經生育史：月經15方2010-3-25,妊一產一，順產一子。

家族史：家庭組員中元高血壓、腫瘤、結核等疾病。

體格檢查

T38℃,P88次/分，R24次/分，BPI20/75mmHg

神志清晰，發育正常，慢性病容，較消瘦，自動體位，能平臥，全身皮膚及鞏膜無黃染,

唇輕度紫緝，雙頜下可觸及2個淋巴結，大小約0.5x0.5cm,無壓痛，質軟，余淺表淋巴

結無腫大。雙眼對稱，結摸無充血及出血，鞏膜及全身皮膚無黃染，瞳孔等圓等大，對光反

射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟

無抵御，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語

顫對稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間,

雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第10肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音。

心尖博動不明顯，心左界于左鎖骨中線內第2厘米肋間，心率88次/分，心律整，心音遠，

未聞病理性雜音。腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質中等硬,

無壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區無叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四

肢無畸形，活動正常，下肢無浮腫，外生殖器及肛門未查。膝反射存在，病理神經反射未引

出。

輔助檢查：

2010年4月1日XX醫院胸片（檢查號3655411）匯報：

①左下肺支氣管擴張并感染；②肺氣腫。

診斷：①左下肺支氣管擴張癥并感染；

②慢性阻塞性肺氣腫。

醫師簽名：XXX/XXX

五、再次或多次入院記錄書寫內容及規定

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記

錄。規定及內容基本同入院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次入院的重要癥狀（或體征）及持續時間。

2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診斷通過進行小結，然后再書寫本次人院的

現病史。

3、其他記錄規定同入院記錄。

六、24小時內入出院（死亡）記錄書寫內容及規定

對入院局限性24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內容及規定如下：

書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、

入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通過）、出院狀況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名，

死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經治的住院醫師在患者出院（死亡）后24小時內完畢；

2、主治醫師以上（含主治醫師）應在患者出院（死亡）后48小時內進行審查簽名；

3、24小時內出院（死亡）患者可免寫初次病情記錄和出院（死亡）小結；

4、可用表格式病歷記錄（參照附錄1）。

第二節各專科入院記錄書寫日勺要點

各專科入院記錄書寫格式及內容與入院記錄書寫相似，要點如下：（供參照）

呼吸內科

一、現病史

（一）起病的緩急、有關原因。

（二）咳嗽：性質及發生的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位變化與咳嗽、咳痰的關系,

持續的時間。

（三）咳痰：性質、量、粘稠度、顏色及氣味。

（四）喘息：程度、發作時間、能否自行緩和。

（五）咯血：量和顏色C

（六）呼吸困難：性質、程度及出現的時間。

（七）胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和體位的關系。

（八）有無畏寒、發熱（程度、時間）、食欲不振和體重減輕等。

二、既往史：有無過敏性疾病、藥物過敏史等。

三、個人史：有無吸煙嗜好（數量、時間），結核病接觸史和有害粉塵、化學物質、氣體

吸入史等。

四、專科檢查：

（一）神志狀態，體位，有無鼻翼煽動，有無用口呼吸，有無紫絹。

（二）皮膚有無皮下結節及紅斑，淺表淋巴結尤其是鎖骨上淋巴結與否腫大,有無壓痛和

粘連，有無杵狀指（趾）。

（三）氣管日勺位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無腫脹及皮膚捻發

感。

（四）胸廓的檢查、肺及心臟日勺四診檢查。

（五）有無肝脾腫大、下肢水腫。

消化內科

一、現病史：

（一）食欲狀況，有無吞咽困難（發生及持續時間、對流汁和固體食物咽下的反應、自覺咽

下困難的部位和進展速度）。

（二）腹痛：部位、性質、發生的時間，有無規律性（周期長短注明）和放射性，緩和原

因，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒日勺關系。

（三）黃疸：發生時間,部位、進展速度，有無皮膚搔癢，大小便顏色以及黃疸與腹痛、

發熱、體重的關系。

（四）惡心、嘔吐：發生的時間、誘因、程度，嘔吐與否噴射狀、與進食的關系。以及與

其他癥狀或體征的關系，如眩暈、頭痛，腹痛，尿黃等；嘔吐物的質量、數量、顏色和氣味。

（五）嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。

（六）腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性，部位、質地、形狀、大小、生長速度有無

疼痛及活動性。

（七）大便：次數、性質、顏色和氣味，有無里急后重。

（八）有無發熱、體重減輕等。

二、既往史：有無HBV感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術及術后狀況,

三、個人史：有無飲酒嗜好（數量、時間）。

四、專科檢查：

（一）皮膚、粘膜：有無黃染、色素從容，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍

血管征和腹壁淺表靜脈曲張。

（二）有無腮腺、甲狀琮和鎖骨上淋巴結腫大。

（三）詳細描述腹部的體格檢查狀況。

神經內科

一、現病史

（一）首發癥狀：發生狀況、特點、發展與演變、伴隨癥狀及其互相關聯，既往診治狀況,

與現病有關日勺軀體疾病狀況，與否合并重要器官疾病等。

（二）神經系統疾病常見癥狀

1、頭痛：部位、發生形式、性質、加重原因、程度、伴發癥狀、先兆癥狀等。

2、疼痛：部位、性質、發生狀況、影響原因、伴隨癥狀等。

3、眩暈：有無誘因、持續時間、伴發癥狀（嘔吐、面色蒼白、出汗、耳嗚、聽力減退、

血壓與脈搏日勺變化）。

4、視力障礙：明確視物模糊、視物成雙或是全盲，規律（有無緩和復發）、單眼或雙眼,

復視應問詢方向、實相與虛像的位置關系。

5、癱瘓：發病形式、部位、程度、伴隨癥狀（有無麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮和括約

肌功能障礙）。

6、抽搐：最初發病年齡、誘因、發作先兆、部位、形式、伴隨癥狀、抽搐后癥狀、發作

頻率、既往診斷與治療等c

7、其他癥狀：睡眠障礙、認知損害、感覺障礙、精神障礙、運動障礙、語言障礙等。

二、既往史：尤其注意與神經系統疾病有關的病史：心腦血管病、高血壓,糖尿病、腦

炎、結核病、風濕病、腫瘤、甲亢、血液病、中毒、頭部外傷以及手術史。

三、個人史：包括出生地、居住地、文化程度、職業、與否到過疫區、生活習慣和性格

特點、小朋友患者應問詢圍產期和生長發育狀況，青少年應問詢有關性行為和藥物或毒物依

賴的狀況，成年人有無過度應激（離婚、親友亡故和失業、工作壓力）等。

四、家族史：突出遺傳病史，發現遺傳病應繪制家系圖譜。

五、神經系統體格檢查包括七個部分：一般狀態、顱神經、運動功能、感覺、反射、特

殊體征和自主神經功能。請按表格病歷填寫。

心血管內科

一、現病史：

（一）胸痛：開始發病日勺時間、部位、性質、程度、持續時間、發作程度、放射部位、與

活動及體位日勺關系，引起疼痛的誘因及緩和措施。

（二）心悸：誘因及時間。

（三）呼吸困難：誘因、發作時間、有無端坐呼吸、與否伴有咳嗽、咳痰（痰性狀、顏色）

與咯血。

（四）水腫：開始出現的部位及發展次序，與否伴有尿量（包括夜尿量）的變化，有無腹脹,

肝區疼痛和消化不良。

（五）有無頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（六）近期用藥狀況，尤其是強心黃類藥物的名稱、劑量、使用方法和用藥的時間。

（七）心血管介入治療的狀況。

二、專科檢查：

（一）體重、體位、神志狀態、血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位血壓有無區

別。

（二）有無鼻翼煽動、紫絹、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈搏動或怒張、肝頸靜脈

回流征等。

（三）詳細地描述心胸四診的狀況。

（四）末梢動脈搏動狀況、有無脈搏短細、奇脈和周圍血管體征。

（五）有無肝大，腹部血管雜音。

（六）有無四肢關節紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環形紅斑、皮下結節等。

血液內科

一、現病史：

（一）有無疲乏、無力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、

食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。

（二）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻蚓，睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。

（三）有無畏寒、發熱、骨骼疼痛和體重下降。

（四）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物、鎮痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、

氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細胞毒藥和免疫克制劑等藥物，有無輸血史、過去化

療狀況及工作、生活環境C

（五）化療病人需寫明恿環類化療藥物的合計劑量。

二、既往史：有無近期患病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或輕微創傷后出血史，

有無誘發DIC的疾病，結締組織病和腫瘤。

三、個人史：有無放射性物質和毒性物質接觸史。

四、家族史：有無出血性及溶血性等血液系統遺傳性疾病。

五、專科檢查：

（一）皮膚粘膜有無蒼白、出疹、結節、潰瘍和黃疸，毛發色澤，舌與指甲的變化。

（二）有無皮膚瘀點、紫瘢、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼結膜等器官有無出血、

眼鞏膜有無黃染。

（三）皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（四）有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。

（五）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

腎病科

一、現病史：

（一）浮腫：出現的時間、部位及發展次序。

（二）腰痛或膀胱區疼痛：程度、性質、放射部位及其他癥狀日勺關系。

（三）血尿：鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續時間等。

（四）有無尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（五）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（六）既往用藥狀況：激素、免疫克制劑和抗凝藥物的1種類、劑型、劑量、療程、療效等。

二、既往史：有無應用腎毒性藥物史。

三、個人史：有無毒物接觸史。

四、家族史：有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

五、專科檢查：

（一）一般狀況：身高、體重、血壓（注明體位、必要時測四肢血壓）。

（二）皮膚：色澤、有無浮腫、皮疹、色素從容、尿霜、瘙癢、出血點、紫緝。

（三）頭頸部：有無顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力狀況、耳廓有

無尿酸結節，呼出氣味。

（四）腹部：腎臟大小i雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表

投影區壓痛點、恥骨上區壓痛，血管性雜音的部位、性質和傳導性。

（五）其他：有無尿酸結節，關節畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼

壓痛等。

代謝與內分泌科

一、現病史

（一）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛

發異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。

（二）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（三）有無震顫、痙攣，有無性格、智力、第二性征、性器官發育異常及性功能變化。

二、既往史：有無產后大出血等病史。

三、專科檢查：

（一）身高、體重、血壓、毛發分布、有無特殊面容、體型。

（二）皮膚有無黃色瘤、痛風結石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無色素從容等C

（三）甲狀腺與否腫大（分三度），有無結節、震顫、壓痛和血管雜音。

（四）有無甲亢眼征、結膜充血、以及晶體混濁等。

（五）有無男性乳房發育、乳頭有無溢液。

（六）第二性征狀況，外生殖器發育有無異常。

（七）脊柱、肢體骨骼及關節有無畸形。

急性中毒

一、現病史：

（一）毒物的種類、中毒日勺途徑和時間，與否通過對應處理。

（二）發病時間和通過：有無謔妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物日勺性質、氣味）、

腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、視力變化、耳鳴,耳聾等，患

者衣服有無藥漬及氣味。

（三）生產過程中中毒者應重點理解毒物接觸史，包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、

使用或其他方式日勺接觸等C

（四）不明原因中毒者應詳細問詢有無進食某種食物，食物的質量、數量以及有無也許被

毒物污染，與否集體發病；有無使用某種藥物，藥物劑量和使用方法；中毒前后的心理狀況

和精神狀態；中毒現場有無可疑毒物容器及殘留物等。

二、專科檢查：

（一）神志及精神狀況，有無特殊表情及體現。

（二）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬或藥味，有無注射痕跡，有無肌肉抽搐或痙攣，有無

皮膚出汗或脫水，體表溫度。

（三）血壓，瞳孔大小及反應。

（四）呼吸頻率、節律、氣味、肺部有無濕啰音、哮鳴音

（五）心律和心率。

感染性疾病科

一、現病史：

（一）發病日勺誘因、時間，癥狀出現日勺次序，發熱及熱型的變化，發熱與皮疹、頭痛、脈

搏、腹痛、黃疸、休克等的關系。發熱有無伴畏寒、寒戰、出汗等。

（二）皮疹出現的時間、部位、特點、次序與消退日勺狀況。

（三）有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。

（四）有否食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。

（五）有否少尿、無尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。

（六）有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的狀況等。

（七）有否神志的變化C

二、既往史：流行病學史，包括不潔飲食、輸血、野外作業、動物咬傷史,近期疫區旅

居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等，當地流行病的狀況。

三、家族史：有否類似疾病、帶菌或傳染病攜帶者等。

四、專科檢查：

（一）一般狀況：面容、表情、神志、體位。

（二）皮膚、粘膜：皮疹、出血、黃染、皮下結節、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點。

（三）淋巴結的狀況。

（四）頭部：眼瞼。卜腫）、結膜（充血、水腫、出血、蒼白）、鞏膜（黃染）、瞳孔、口腔粘

膜（柯氏斑）、腮腺導管、有無假膜等。

（五）頸軟硬度，有否頸靜脈怒張、動脈異常搏動等。

（六）注意檢查本傳染病對各系統器官損害體征的描述。

（七）神經系統：生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。

夕卜科

一、現病史

（一）外科感染：發病日期，感染部位，病因或誘因（有無外傷、過度勞累、長期營養不良、

糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長期應用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療等）；有無紅、

腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰、發熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。

（二）損傷：受傷日勺時間和地點、致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時日勺姿勢，著力點

和作用方向，致傷物日勺種類和性質等；有無軀體被擠壓的狀況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性

質和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受

傷后的治療通過和效果。

（三）燒傷：燒傷日勺原因、通過和接觸時間，受傷時的環境、衣著和滅火措施，有無大出

血、窒息、開放性氣胸等合并傷和/或中毒；現場急救措施，后送時間，工具及途中處理狀況;

人院前補液、創面處理、用藥狀況和患者的意識、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。

電灼傷還應當問詢電流的強度和性質（交流或直流、頻率）、接觸的部位和時間，“出口”

的部位，有無頭暈、心悸、意識喪失及其持續時間，有無骨折、脫位或其他復合傷。

二、體格檢查：

（一）感染、損傷、燒傷患者應詳細記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環狀況C

（二）外科感染：感染部位有無腫塊、發紅及其范圍大小邊界與否清晰，有無壓痛、波動,

有無淋巴結腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味怎樣，傷口肉芽

組織生長狀況，周圍皮膚顏色，有無捻發感；區域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染日勺

其他臨床體現。

（三）損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動

性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環

狀況，傷后與否通過急救、清創等處理。

（四）燒傷：面積和深度（繪圖示之）、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會陰

和骨關節等特殊部位的燒傷。

普外科

如有傾向性診斷，考慮腹部疾患、肝膽、甲狀腺等疾患，應注意如下要點：

腹部疾患：

一、現病史:

（一）對腹部疾患必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等狀

況。腹痛發生日勺時間、誘因、疼痛的部位、性質（陣發性或持續性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射

痛）、程度和緩和原因，有無轉移性疼痛及放射痛，有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性

質、顏色和氣味，有無食欲不振、惡心、曖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、

血尿等，注意腹痛與發熱的關系，疼痛與月經的關系。

（二）嘔血和便血：顏色、性狀、數量、有無伴發全身癥狀。

（三）腫塊：發現時間，持續存在或間歇出現，部位、質地、形狀，大小、生長速度、有

無疼痛及移動性，有無其他伴發癥狀（消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血

尿、便血、便秘和陰道出血等）。

二、體格檢查

（一）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（二）腹部腫塊：部位、質地、表面狀況，大小、邊界與否清晰，有無移動性，壓痛和搏

動，與鄰近臟器的關系。

（三）肛門指診：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無染血等。

肝膽疾患：

一、現病史：

（一）肝臟疾患：與否存在右上腹區域或上腹區域的疼痛，對疼痛的性質需求診斷學的規

定描述，與否伴有發熱、黃疸等伴隨癥狀，發病后診斷通過（已經有的檢查成果重點描述“乙

肝兩對半”狀況、AFP狀況，CT及B超的詳細描述，尤其是CT的描述可大體體現與否存在惡

性腫瘤的特性）。有否體重下降等高消耗的體現。

（二）膽道疾患：與否存在腹痛、發熱、黃疸等Charcort三聯征及Ryeneld氏五聯征，發

病后的診斷通過（包括檢查狀況及治療后的轉歸），與進食與否存在關聯。如為無痛性進行性

加重的黃疸，需描述大便顏色狀況。

（三）膽囊疾患：有無右上腹區疼痛，疼痛性質（隱痛、絞痛），有無放射痛（放射至右后

背、右肩部），發作規律與緩和方式（與進食、體位的關系），與否伴隨返酸、曖氣等癥狀。

（四）肝脾外傷：損傷原因、部位、時間、當時狀況及救治通過。怎樣被發現，有無腹痛、

腹脹及意識變化狀況。

甲狀腺疾患：

腫塊的發現日期，大小變化，近來增長速度。有無疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困

難等壓迫癥狀，有無發熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經異常等。

神經外科

一、現病史：

顱腦損傷：損傷的時間、性質、機理（加速、減速、擠壓、傳導、爆震），頭部著力部位,

有無原發或再發昏迷及持續時間，有無中間清醒期（意識好轉期）及其持續時間，有無抽搐，

呼吸困難，嘔吐（次數、內容物、量），伴隨外傷和處理通過。

二、體格檢查：

急性顱腦損傷的嚴重程度按國際原則（GlasgowComaScale,GCS）評估（附后）。

輕型：總分為1375分（傷后意識障礙20分鐘內）

中型：總分為972分（傷后意識障礙20分鐘一6小時）

重型：總分為3-8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上）

GlasgowComaSeaIe(GCS)分型

睥F眼后向語盧反應F也分7）i云動后應_____心7）

正常睜眼4回答對日勺5能按吩咐動作6

呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5

剌痛時睜眼2詞句不清3刺痛時規避4

無反應1只能發音2刺痛時肢體屈曲3

（去皮層強直）

無反應1刺痛時肢體過伸2

（去大腦強直）

無反應1

三、專科檢查

（一）高級神經功能活動的檢查，包括意識水平，語言，智力，記憶，精神活動的檢查。

（二）十二對顱神經日勺檢查：包括1嗅神經2視祖經3動眼神經4滑車神經5三叉神經6

外展神經7面神經8前庭蝸神經9舌咽神經10迷走神經11副神經12舌下神經

（三）全身感覺系的檢查

（四）運動系的檢查：包括肌力，肌張力，肌營養，小腦共濟與平衡運動日勺檢查。

（五）生理反射日勺檢查

（六）病理反射日勺檢查

（七）植物神經系的檢查

（八）腦膜刺激征

骨科

一\現病史

（一）損傷：損傷狀況i時間、地點、致傷種類、受傷時姿勢），局部及全身癥狀，現場救

治狀況。

（二）炎癥：發病緩急，發熱狀況，腫塊位置、大小、性質、竇道有無死骨排出以及畸形

狀況等，治療通過和效果c

（三）有疼痛、跛行、畸形、關節僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記載其特點，演變過

程、治療通過和效果。

（四）目前患者的一般狀況，有無合并癥狀，體重變化，飲食、大小二便狀況。

二、既往史：有無內科疾病、手術史、輸血史、肺結核、淋巴結核等病史C

三、專科檢查

（一）視診：病變部位日勺腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、肉芽、創面痿道、瘢痕、皮下靜

脈等，患肢日勺姿勢、步態和活動狀況。

（二）觸診：壓痛點及其范圍，有無放射痛，腫塊（位置、邊界、大小、硬度、波動、光滑

度、活動度、深度、與骨關節的關系），局部皮膚溫度，全身或局部淋巴結腫大等。

（三）叩診：有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。

（四）聽診：關節活動時有無異常彈響。

（五）運動：自主運動與被動活動、靜態和動態的檢查并需與健側對比。上肢包括手的）功

能，下肢包括步態，脊柱包括站立活動。

（六）測量

測量肢體長度、軸線和周徑，兩側對比V

測量關節活動度：以關節中立位為0°,以此為起點測其伸、屈、外展、內收、外旋及

內旋等角度。

例如髓關節活動度記錄如下：左/右=0°（伸）—一140。（屈）/0。（伸）-140。（屈），

左/右=25°（內收）*--+30。（外展）/25°（內收）*-->30°（外展），左/右=20。（內旋）

4-->70°（外旋）/20。（內旋）4-->70°（外旋）。

頸椎及腰椎活動的檢查：記錄前屈后伸、左右側彎及左右旋轉活動的范圍，有無疼痛及

部位。頸椎與腰椎活動范圍記錄如下:

頸椎與腰椎活動范圍

前屈后伸左右側彎左右旋轉

頸椎45°45°45°60°

腰椎45°35°30°45°

肌力測定可用6級分類法。

感覺消失區測定：一般用斷續直線（……）標識觸覺的邊緣，用銳角線（VVVVV）標識痛覺的

邊緣，用斷續波形線（????）標識溫度覺的邊緣，用（0000）標識深感覺的邊緣，用（4/\^

△△）標識