表格1個人基礎信息表姓名:編號□□□-□□□□□性別0未知性別1男2女9未說明性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯絡人姓名聯絡人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性:1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□職業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位責任人2專業技術人員3辦事人員和相關人員4商業、服務業人員5農、林、牧、漁、水利業生產人員6生產、運輸設備操作人員及相關人員7軍人8不便分類其她從業人員□婚姻情況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明婚姻情況□醫療費用支付方法1城鎮職員基礎醫療保險2城鎮居民基礎醫療保險3新型農村合作醫療4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其她□/□/□1無有:2青霉素3磺胺4鏈霉素5其她□/□/□/□1無有:□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其她法定傳染病12職業病13其她□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有:名稱1時間時間□1無2有:名稱1時間時間□1無2有:原因1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□弟兄姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其她遺傳病史1無2有:疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其她殘疾□/□/□/□/□/□生活環境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其她□飲水1自來水2經凈化過濾水3井水4河湖水5塘水6其她□廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設2室內3室外□

表格2重性精神疾病患者個人信息補充表姓名:編號□□□－□□□□□監護人姓名與患者關系監護人住址監護人電話轄區村（居）委會聯絡人、電話知情同意1同意參與管理0不一樣意參與管理簽字:簽字時間年月日□首次發病時間年月日既往關鍵癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其她□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往診療情況門診1未治2間斷門診診療3連續門診診療□首次抗精神病藥診療時間年月日住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科次現在診療情況診療確診醫院確診日期最近一次診療效果1痊愈2好轉3無改變4加重□患病對家庭社會影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□經濟情況1貧困,在當地貧困線標準以下2非貧困3不詳□專科醫生意見(假如有請統計)填表日期年月日醫生簽字表格3重性精神疾病患者隨訪服務統計表姓名:編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險性0（0級）1（1級）2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）□現在癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其她□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2通常3較差□飲食情況1良好2通常3較差□社會功效情況個人生活料理1良好2通常3較差□家務勞動1良好2通常3較差□生產勞動及工作1良好2通常3較差9此項不適用□學習能力1良好2通常3較差□社會人際交往1良好2通常3較差□患病對家庭社會影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□住院情況0從未住院1現在正在住院2既往住院,現未住院末次出院時間年月日□試驗室檢驗1無2有□服藥依從性1規律2間斷3不服藥□藥品不良反應1無2有□診療效果1痊愈2好轉3無改變4加重□是否轉診1否2是轉診原因:轉診至機構及科室:□用藥情況藥品1:使用方法:每日(月)次每次劑量mg藥品2:使用方法:每日(月)次每次劑量mg藥品3:使用方法:每日(月)次每次劑量mg康復方法1生活勞動能力2職業訓練3學習能力4社會交往5其她□/□/□/□此次隨訪分類1不穩定2基礎穩定3穩定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫生署名附件1重性精神疾病管理診療工作用表表1-1行為異常人員線索調查問題清單指導語:為了促進公眾健康,我們需要了解您身邊人（居委會居民,村里人,家中人）是否曾經出現下述情況,不管何時有過,現在好或沒好,都請您回復我提問。我們確保對您提供信息保密,謝謝您幫助。現在請問您,有沒有些人發生過以下情況:曾經住精神病院,現在在家。有沒有因精神異常而被關鎖在家。有沒有常常胡言亂語,或者說部分他人聽不懂、或者不符合實際話有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見人說話、自己本事尤其大,等等）常常無故喧華、砸東西、打人,不是因為喝醉了酒。有沒有常常自言自語自笑,或者表情呆滯,或者古怪。有沒有在公共場所行為舉止古怪,衣衫不整,甚至赤身露體。有沒有疑心尤其大,懷疑周圍人都在議論她或者害她（比如給她下毒,等等）。有沒有過分話多（說個不停）、活動多,四處亂跑,亂管閑事等。有沒有對人過分冷淡,寡言少語、動作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有沒有自殺,或者自殘。有沒有無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有注釋:1.本問題清單用于精神疾病線索調查,由基層醫療機構精防醫生或經過培訓調查員（如護士）在對知情人調查提問時填寫。調查提問時逐條向知情人解釋清楚,使知情人真正了解問題含義。3.每個問題答為“有”或“沒有”。4.當知情人回復有些人符合任何一條中任何一點癥狀時,應該深入了解該人姓名、性別、住址等情況,填寫《重性精神疾病線索調查記錄表》。填表機構名稱:填表人:填表時間:年月日表1-2重性精神疾病線索調查記錄表省（自治區、直轄市）市(地、州、盟)縣(市、區)街道(鄉、鎮)小區（村）編號姓名(1)性別(2)年紀(3)工作單位及職業(4)家庭具體地址和電話(5)監護人姓名(6)與監護人關系(7)符合“線索調查問題清單”第幾條(8)診療(9)精神科執業醫師署名及日期(10)診療復核(11)精神科執業醫師署名及日期(12)注:1.本表由小區衛生服務中心和鄉鎮衛生院填寫(1)至(8)項后,報縣（區）級精防機構。假如監護人拒絕接收診療,則在診療欄填寫“拒絕”后,報縣（區）級精防機構。2.精神科執業醫師對確定重性精神疾病診療,在第(9)項“診療”欄中填寫疾病名稱;對不能確定診療,在“診療”欄中填寫“待核查”;對排除診療,在“診療”欄中填寫“排除”,并署名。3.不能確定診療,請上級精神衛生醫療機構精神科執業醫師進行診療復核,在第(11)項“診療復核”一欄中填寫疾病名稱并署名。4.本表原件保留在縣（區）級精防機構,復印件反饋小區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。填表機構名稱:填表人:電話:日期:年月日診療機構名稱:主管人員:電話:日期:年月日診療復核機構名稱:主管人員:電話:日期:年月日表1-3參與重性精神疾病管理診療網絡知情同意書患者姓名:性別:出生年月（公歷）:年月日現住址:省(自治區、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區)街道(鄉、鎮)小區(村)號診療:知情同意書簽字人姓名:與患者關系:患者本人監護人親屬知情同意書簽字人現住址:省聯絡電話:本人（代表患者）同意下列事項:①為有利于以后得到連續性診療和康復,同意加入居住地精防機構重性精神疾病管理診療網絡,并接收小區衛生服務中心和小區衛生服務站（鄉鎮衛生院和村衛生室）隨訪和康復指導。②同意由小區衛生服務中心和小區衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）搜集相關信息。授權醫院將住院期間診療情況、診療方案及在小區/鄉鎮康復方法提議等事項,以《重性精神疾病患者出院信息單》書面形式,轉至居住地精防機構以及小區衛生服務中心和小區衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）。③患者登記加入重性精神疾病管理診療網絡,有權接收居住地精防機構以及小區衛生服務中心和小區衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）隨訪和康復指導。④患者登記加入重性精神疾病管理診療網絡,其個人信息以及相關重性精神疾病診療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護,全部信息只用于提供服務。以上《參與重性精神疾病管理診療網絡知情同意書》內容,本人已仔細閱讀并了解,取得了充足知情同意權。為此,本人自愿做出以下選擇,并簽字。（）同意參與（）不一樣意參與簽字人（署名）:簽字時間:年月日

表1-4重性精神疾病患者出院信息單（精防機構名稱）:現有患者從我院出院,（患者本人監護人近親屬）已簽署《參與重性精神疾病管理診療網絡知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理診療網絡。以下是患者相關信息。患者姓名性別1男2女出生日期年月日家庭電話聯絡人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數民族首次發病時間既往關鍵癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其她患病對家庭社會影響1輕度滋事___次2肇事___次3肇禍___次4自傷___次5自殺未遂___次其她需要說明特殊情況既往診療情況門診1未治2間斷門診診療3連續門診診療住院曾住精神專科醫院次（含此次住院）病案號門診:住院:住院診療診療確診日期住院用藥藥品1:使用方法:每日(月)次次每次劑量mg藥品2:使用方法:每日(月)次次每次劑量mg藥品3:使用方法:每日(月)次次每次劑量mg住院康復方法1生活勞動能力2職業訓練3學習能力4社會交往5其她住院療效1痊愈2好轉3無改變4加重此次住院患者是否取得經費補助1衛生部門2民政部門3殘聯4慈善機構5其她9無既往關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除下一步診療方案及康復提議:用藥藥品1:使用方法:每日(月)次次每次劑量mg藥品2:使用方法:每日(月)次次每次劑量mg藥品3:使用方法:每日(月)次次每次劑量mg康復方法1生活勞動能力2職業訓練3學習能力4社會交往5其她經治醫生（簽字）:聯絡電話:醫院名稱:年月日填表說明首次發病時間:患者首次出現精神癥狀時間。既往關鍵癥狀:依據患者從第一次發病到填寫此表之時情況,填寫患者曾出現過關鍵癥狀。患病對家庭社會影響:依據患者從第一次發病到填寫此表之時情況,若未發生過,填寫“0”;若發生過,填寫對應次數。輕度滋事:是指公安機關出警但僅作通常教育等處理案情,比如患者打、罵她人或者擾亂秩序,但沒有造成生命財產損害,屬于這類。肇事:是指患者行為觸犯了中國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》,比如患者有行兇傷人毀物等,但未造成被害人輕、重傷。肇禍:是指患者行為觸犯了《刑法》,屬于犯罪行為。既往診療情況:依據患者接收門診和住院診療情況填寫。既往關鎖情況:關鎖指出于非醫療目,使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者行動自由。用藥情況填寫時,如空間不夠可加頁說明。

表1-5重性精神疾病失訪(死亡)患者記錄表匯報期間:自年月日至年月日填報單位:匯報人:填報時間:年月日患者姓名性別年紀患者編號失訪原因2死亡原因3注:1.該表由小區衛生服務中心、鄉鎮衛生院填寫,每個月報縣（區）級精防機構。假如沒有,需要“零匯報”。2.失訪原因（標出以下編號或寫出具體原因）:①死亡②外出打工③遷居她處④走失⑤連續3次失訪⑥其她（請說明）:。3.死亡原因（標出以下編號或寫出具體原因）:①軀體疾病（選適合項目,其她請具體說明）:腦出血、腦結核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其她。②自殺（選適合項目,其她請具體說明）:自縊、服毒（精神藥品、農藥、滅鼠藥、其她）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其她。③她殺（選適合項目,其她請具體說明