中國糖尿病腎臟病防治指南（2021版）核心要點解析匯報人：2025-05-0106指南更新亮點目錄01概述與定義02篩查與早期診斷03診斷與分期管理04綜合防治策略05特殊臨床問題處理01概述與定義DKD的定義與診斷標準（UACR≥30mg/g和/或eGFR<60ml/min·1.73m2）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）標準綜合診斷流程腎小球濾過率（eGFR）閾值DKD的核心診斷指標為UACR持續≥30mg/g（即微量白蛋白尿或更高），需排除尿路感染、劇烈運動等干擾因素，且至少重復檢測3個月以上確認。eGFR<60ml/(min·1.73m2)提示腎功能顯著下降，需結合CKD分期（G1-G5）評估病情嚴重程度，并排除其他非糖尿病性腎病（如高血壓腎病、腎小球腎炎）。指南強調需結合糖尿病病史、眼底病變（如糖尿病視網膜病變）等輔助證據，必要時通過腎活檢明確病理類型（如結節性腎小球硬化）。DKD的流行病學數據（中國T2DM患者患病率21.8%）人群分布特征中國T2DM患者中DKD患病率達21.8%，其中老年、長病程（>10年）、血糖控制不佳（HbA1c>7%）及合并高血壓者風險顯著升高。地域差異經濟負擔農村地區因醫療資源不足，DKD篩查率低，實際患病率可能被低估；城市地區則因早期干預較多，進展至ESRD的比例相對降低。DKD患者年均醫療費用為非DKD糖尿病患者的3-5倍，主要源于透析、心血管并發癥治療及頻繁住院。123心血管事件關聯eGFR每下降15ml/(min·1.73m2)，死亡風險上升40%；合并大量蛋白尿（UACR≥300mg/g）者5年死亡率超50%。全因死亡率升高綜合管理必要性指南強調需同步控制血壓（目標<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及血糖（個體化HbA1c目標），以降低心血管-腎臟復合終點風險。DKD患者發生心肌梗死、腦卒中的風險較普通糖尿病患者增加2-3倍，機制涉及尿毒癥毒素蓄積、炎癥因子激活及血管鈣化加速。DKD對心血管疾病及死亡風險的影響02篩查與早期診斷病程≥5年的T1DM患者需開始定期篩查，因長期高血糖狀態可能導致腎小球微血管病變，早期篩查可顯著延緩DKD進展。若合并高血壓或血糖波動大，建議縮短篩查間隔至6個月。篩查人群及時機（T1DM病程≥5年、T2DM確診時起，每年1次）1型糖尿病（T1DM）患者確診時即需啟動篩查，因T2DM常存在隱匿期，部分患者確診時已存在腎臟損傷。后續每年至少復查1次，若UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/(min1.73m2)，需每3-6個月監測。2型糖尿病（T2DM）患者包括老年糖尿病患者、合并代謝綜合征或心血管疾病者，即使未達標準病程也應納入篩查范圍，必要時聯合腎臟超聲等影像學檢查。特殊高風險人群核心篩查指標（UACR檢測+eGFR評估）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）聯合應用價值估算腎小球濾過率（eGFR）作為DKD早期敏感指標，UACR≥30mg/g提示微量白蛋白尿，需重復檢測以排除假陽性（如感染、劇烈運動）。UACR分級（A1-A3）可量化腎臟損傷程度。采用CKD-EPI公式計算，eGFR<60ml/(min1.73m2)提示腎功能顯著下降。需結合血清肌酐、胱抑素C等多指標綜合評估，避免單一指標誤差。UACR與eGFR互補，前者反映腎小球通透性改變，后者評估腎功能儲備。兩者同步異常（如UACR≥300mg/g且eGFR<30）提示DKD進展至中晚期，需緊急干預。高風險人群識別（如高血壓、血糖控制不佳者）血糖控制不佳者HbA1c>7%的糖尿病患者腎臟風險增加2-4倍，尤其合并餐后血糖劇烈波動者，可加速腎小球基底膜增厚。此類人群需強化血糖監測并每6個月復查腎臟指標。高血壓患者血壓>140/90mmHg時，腎小球內壓升高導致蛋白尿風險顯著增加。合并夜間血壓反勺型變化者更易進展至DKD，建議動態血壓監測聯合腎臟保護性降壓治療。其他代謝異常人群包括肥胖（BMI≥28）、高尿酸血癥（血尿酸>420μmol/L）及脂代謝紊亂者，這些因素可通過炎癥反應和氧化應激加劇腎臟損傷，需納入多學科管理流程。03診斷與分期管理臨床診斷依據（排除其他CKD病因）需符合ADA2020年糖尿病診斷標準，且明確糖尿病病程（T1DM≥5年或T2DM確診時即需篩查），同時排除急性腎損傷或其他繼發性腎臟疾病（如高血壓腎病、自身免疫性疾病等）。糖尿病病史確認持續3個月以上UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h，且eGFR<60ml·min?1·(1.73m2)?1，需結合糖尿病視網膜病變等微血管并發癥證據支持DKD特異性診斷。蛋白尿與腎功能關聯對非典型表現（如無糖尿病視網膜病變、快速進展的蛋白尿或血尿）建議腎活檢以排除IgA腎病、膜性腎病等其他原發性腎小球疾病。鑒別診斷必要性分期標準（GFR分期+UACR分級，如G3aA2）GFR分期（G1-G5）基于eGFR水平劃分，如G1（≥90）、G2（60-89）、G3a（45-59）、G3b（30-44）、G4（15-29）、G5（<15），強調早期（G1-2）干預以延緩進展。UACR分級（A1-A3）聯合分期意義A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）、A3（>300mg/g），A3級提示大量蛋白尿，需強化降蛋白治療（如SGLT2i或ARNI）。例如G3aA2代表中度腎功能下降（eGFR45-59）合并中度蛋白尿，需綜合管理血糖、血壓及血脂，并監測心血管風險。123預后評估與隨訪頻率（高風險者每年≥2次）高風險人群界定隨訪內容擴展綜合評估工具eGFR<60或UACR>300mg/g、合并糖尿病視網膜病變/心血管疾病者，需每3-6個月復查eGFR、UACR及電解質。推薦使用KDIGO風險方格（結合GFR與UACR）預測ESRD風險，并動態調整治療策略（如eGFR年下降率>5ml/min時需優化RAS抑制劑劑量）。除常規指標外，需每年評估營養狀態（如血清白蛋白）、貧血（Hb）及骨代謝（血鈣/磷），對G4-5期患者增加透析前教育及血管通路準備。04綜合防治策略根據患者年齡、并發癥及低血糖風險分層設定目標，一般成人DKD患者建議HbA1c≤7.0%，老年或高風險人群可放寬至7.5%-8.0%。需定期監測血糖波動，避免嚴重低血糖事件。血糖管理目標與藥物選擇（如SGLT-2抑制劑證據等級B）個體化HbA1c目標基于EMPA-REGOUTCOME等研究證據（等級B），此類藥物可降低腎臟復合終點風險達40%，推薦eGFR≥30ml/min/1.73m2的T2DM患者使用，需注意生殖器感染風險及血容量不足預防。SGLT-2抑制劑優先使用對于合并動脈粥樣硬化的DKD患者，利拉魯肽等藥物可提供心腎雙重保護，減少尿蛋白排泄并延緩eGFR下降速率。GLP-1受體激動劑聯合方案尿蛋白陽性患者血壓應嚴格控制在<130/80mmHg，陰性患者可放寬至<140/90mmHg。動態血壓監測優于診室測量，尤其關注夜間高血壓現象。血壓控制（ACEI/ARB類藥物推薦）靶目標值分層管理氯沙坦、雷米普利等藥物（證據等級A）具有明確的降尿蛋白作用，需從小劑量起始并監測血鉀及eGFR變化。禁止聯合使用兩類藥物以避免高鉀血癥風險。ACEI/ARB基石地位當血壓未達標時，氨氯地平可作為安全添加藥物，尤其適用于合并冠狀動脈疾病的老年患者，但需注意踝部水腫等不良反應。二氫吡啶類CCB輔助治療生活方式干預（限鹽、蛋白質攝入控制）每日鈉攝入量應<2.3g（相當于食鹽5.8g），建議使用定量鹽勺、避免腌制食品。對于水腫患者需進一步限制至1.5g/日，并定期檢測24小時尿鈉排泄量。鈉鹽限制策略非透析DKD患者推薦0.6-0.8g/kg/d優質蛋白（如雞蛋、魚肉），eGFR<30時需降至0.6g/kg/d。建議采用"3:2:1"分配法（早餐30%、午餐40%、晚餐30%）提高利用率。蛋白質攝入精準調控每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），結合抗阻訓練2-3次/周。需避免空腹運動，運動前后監測血糖，嚴重蛋白尿患者禁忌劇烈運動。運動處方制定05特殊臨床問題處理快速進展的蛋白尿或腎功能惡化當糖尿病患者出現短期內尿蛋白急劇增加（如UACR從微量升至大量）或eGFR迅速下降（如年下降率>30%），需通過腎活檢排除非糖尿病腎病（如新月體腎炎、淀粉樣變性等），以指導針對性治療。（證據等級：B）非典型臨床表現包括無糖尿病視網膜病變、孤立性血尿（尤其畸形紅細胞尿）、低補體血癥或自身抗體陽性等，提示可能存在免疫復合物腎炎或狼瘡性腎炎等繼發性腎病，需病理確診。（證據等級：B）腎病綜合征范圍蛋白尿但血糖控制良好當患者UACR持續>2200mg/g且HbA1c<7%時，需警惕合并膜性腎病或局灶節段性腎小球硬化等原發性腎病，活檢可明確病理類型。（證據等級：C）腎活檢的適應癥（疑似非DKD病因時）123合并癥管理（如貧血、礦物質代謝紊亂）腎性貧血的綜合干預推薦DKD患者Hb<100g/L時啟動促紅細胞生成素（ESA）治療，同時補充鐵劑（靜脈鐵劑優先于口服），目標Hb維持在100-110g/L。需監測鐵代謝指標（轉鐵蛋白飽和度≥20%、血清鐵蛋白≥100μg/L）以避免鐵缺乏。（證據等級：A）CKD-MBD的階梯化管理針對血磷升高（>1.45mmol/L），首選限磷飲食+磷結合劑（如碳酸鑭）；繼發性甲旁亢需控制iPTH在正常值2-9倍范圍內，活性維生素D（如骨化三醇）適用于iPTH>300pg/mL且低鈣血癥者；嚴重血管鈣化患者應避免大劑量鈣劑補充。（證據等級：B）代謝性酸中毒的糾正當血HCO??<22mmol/L時，口服碳酸氫鈉（0.5-1.0gtid）可延緩腎功能惡化，需監測血鈉及血壓以防容量負荷過重。（證據等級：C）轉診至腎臟專科的指征疑難診斷或治療抵抗包括eGFR<30ml/min/1.73m2且病因未明、蛋白尿持續加重（UACR>1000mg/g）盡管優化降糖降壓治療、或合并難治性高血壓（需排除腎動脈狹窄）等情況。（證據等級：B）需腎臟替代治療評估急性腎損傷（AKI）的緊急處理當eGFR<15ml/min/1.73m2或預計6-12個月內進展至ESRD時，應轉診評估血液透析/腹膜透析/腎移植的適宜性，提前建立血管通路（如eGFR<20ml/min/1.73m2建議造瘺）。（證據等級：A）DKD患者出現血肌酐較基線升高≥50%或尿量<0.5ml/kg/h持續6小時，需緊急轉診以鑒別腎前性/腎性/腎后性因素，尤其注意造影劑腎病或腎乳頭壞死等急癥。（證據等級：C）12306指南更新亮點指南首次明確將尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）作為核心診斷指標，要求兩項指標異常持續超過3個月方可確診DKD，并強調需排除其他腎臟疾病干擾。"診斷-分期-評估-防治"一體化模式整合診斷標準基于GFR分期（G1-G5）和UACR分級（A1-A3）建立三維評估體系，例如G3aA2代表eGFR45-59ml/min且UACR30-300mg/g，對應高風險需每半年隨訪，實現個體化監測。動態風險分層系統提出從篩查→診斷→分期→靶向干預的全程管理方案，特別強調對eGFR<30ml/min患者需同步啟動腎臟替代治療準備。防治路徑閉環管理新型治療藥物臨床證據（如GLP-1受體激動劑）腎臟保護機制突破用藥安全邊界心血管雙重獲益GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）通過抑制炎癥因子TGF-β1表達，減少足細胞凋亡，臨床試驗顯示可使UACR下降35%-40%，eGFR年下降率減緩1.5ml/min。LEADER研究證實利拉魯肽使主要心血管事件風險降低22%，尤其對合并蛋白尿患者效果更顯著，該類藥物現被推薦為DKD合并ASCVD患者的一線選擇。明確eGFR≥15ml/min均可使用，但需注意胃腸道反應（發生率約30%），建議從