急腹癥診斷與處理歡迎參加《急腹癥診斷與處理》專題講座。本課程專為醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)師設(shè)計(jì)，旨在系統(tǒng)介紹急腹癥的基本概念、分類、診斷方法及處理原則。急腹癥是臨床常見(jiàn)且危急的病癥群，需要醫(yī)師具備敏銳的診斷能力和快速的處理決策。通過(guò)本課程，您將掌握急腹癥的系統(tǒng)評(píng)估方法，理解其病理生理機(jī)制，并能夠在臨床實(shí)踐中做出正確的診療決策。讓我們共同探索急腹癥診療的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，提升臨床思維和實(shí)踐能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的急救服務(wù)。目錄概述急腹癥的定義、流行病學(xué)、臨床意義及基本病理生理機(jī)制分類依據(jù)解剖部位、病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制的系統(tǒng)分類診斷臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查及鑒別診斷思路處理初步評(píng)估、緊急措施、手術(shù)與非手術(shù)治療方案案例與總結(jié)典型病例分析、處理要點(diǎn)、新進(jìn)展與展望什么是急腹癥定義特征急腹癥是指突發(fā)的、劇烈的腹痛，常伴有其他腹部癥狀，需要緊急醫(yī)療干預(yù)的一組疾病綜合征。其特點(diǎn)是起病急驟、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，若不及時(shí)處理可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。病理基礎(chǔ)腹腔內(nèi)器官的炎癥、穿孔、梗阻、出血或缺血等病理變化是急腹癥的主要病理基礎(chǔ)。這些變化可刺激腹膜、牽拉相關(guān)器官，引起劇烈疼痛和系列癥狀。臨床重要性急腹癥要求醫(yī)師具備迅速準(zhǔn)確的診斷能力和果斷的處理決策。判斷是否需要手術(shù)干預(yù)是臨床決策的關(guān)鍵點(diǎn)，錯(cuò)誤的決策可能危及患者生命。急腹癥的流行病學(xué)急腹癥創(chuàng)傷心胸疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他急癥急腹癥在急診科就診患者中約占8%-10%，是僅次于胸痛的第二大常見(jiàn)急診就診原因。其中男性略多于女性，比例約為1.2:1。從年齡分布看，青壯年(20-50歲)是急腹癥的高發(fā)人群，占總病例的約60%。老年人(>65歲)占25%，但其死亡率明顯高于其他年齡段，約為青壯年的2-3倍。值得注意的是，不同年齡段急腹癥的病因譜存在明顯差異。青年人以闌尾炎、膽道疾病多見(jiàn)，而老年人則以腸梗阻、腹主動(dòng)脈瘤等疾病為多。常見(jiàn)就診原因腹痛急腹癥最主要的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性，多為中重度疼痛，通常起病急驟，或呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。消化道癥狀惡心、嘔吐是常見(jiàn)伴隨癥狀，尤其在腸梗阻、急性胰腺炎等疾病中更為明顯。糞便性質(zhì)改變（如便血、黑便、腹瀉或便秘）也是重要線索。全身癥狀發(fā)熱多見(jiàn)于炎癥性急腹癥，寒戰(zhàn)、高熱常提示感染嚴(yán)重。乏力、出汗、心悸等則可能提示休克前期，需警惕腹腔內(nèi)出血或嚴(yán)重感染。腹部體征腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征促使患者就診。部分患者可見(jiàn)腹部包塊或腸型，提示特定的病理過(guò)程。急腹癥的重要性24%未治療死亡率部分嚴(yán)重急腹癥如腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜上動(dòng)脈栓塞等若未及時(shí)處理6-12h黃金處理時(shí)間多數(shù)急腹癥的最佳干預(yù)時(shí)間窗40%診斷困難率首診時(shí)無(wú)法確診的急腹癥比例15%急診手術(shù)率需緊急手術(shù)干預(yù)的急腹癥患者比例急腹癥的臨床重要性還體現(xiàn)在其診斷復(fù)雜性上。超過(guò)30%的患者初始表現(xiàn)不典型，可能延誤診斷。約5%-8%的急腹癥患者在首次評(píng)估后會(huì)改變?cè)\斷，這強(qiáng)調(diào)了連續(xù)評(píng)估的重要性。此外，急腹癥處理不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔感染、多器官功能障礙綜合征等，大大增加住院時(shí)間和醫(yī)療成本。因此，掌握急腹癥的快速診斷和處理流程對(duì)臨床醫(yī)師至關(guān)重要。急腹癥的分類總覽1綜合分類體系多維度整合分析解剖部位分類上腹、下腹、全腹、多部位病因?qū)W分類炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血發(fā)病機(jī)制分類機(jī)械性、化學(xué)性、缺血性、神經(jīng)源性科室分類外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、泌尿外科急腹癥的分類方法多樣，臨床中通常綜合應(yīng)用多種分類方法以指導(dǎo)診斷和治療。不同分類方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，解剖部位分類便于臨床定位，病因?qū)W分類有助于病因推斷，而按發(fā)病機(jī)制分類則更有助于理解疾病本質(zhì)和指導(dǎo)治療。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活運(yùn)用各種分類方法，形成全面的評(píng)估和診斷思路，同時(shí)需注意各類急腹癥之間可能存在重疊。解剖部位分型上腹部常見(jiàn)病因：胃十二指腸潰瘍、急性胰腺炎、急性膽囊炎下腹部常見(jiàn)病因：急性闌尾炎、憩室炎、婦科疾病全腹部常見(jiàn)病因：腸梗阻、腹膜炎、大量腹腔積液多部位/移動(dòng)性常見(jiàn)病因：腸套疊、闌尾炎早期按解剖部位分類是臨床最直觀、實(shí)用的分類方法，能快速縮小鑒別診斷范圍。上腹部疼痛常與胃、十二指腸、肝膽胰脾等器官相關(guān)；下腹部疼痛多與小腸、結(jié)腸、闌尾、生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)；而彌漫性全腹痛則提示腹膜廣泛受累。值得注意的是，某些疾病可表現(xiàn)為疼痛部位的轉(zhuǎn)移，如闌尾炎典型轉(zhuǎn)移痛（臍周痛→右下腹痛），這種動(dòng)態(tài)變化具有重要診斷價(jià)值。同時(shí)，部分疾病如急性胰腺炎可表現(xiàn)為向背部放射的帶狀疼痛，這些特征性表現(xiàn)有助于疾病的辨別。急腹癥的病因炎癥腹腔內(nèi)器官的炎癥是急腹癥最常見(jiàn)的病因，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。炎癥刺激腹膜引起腹膜炎，導(dǎo)致腹痛和壓痛。炎癥介質(zhì)的釋放可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。穿孔消化道穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾穿孔）使胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，刺激腹膜，導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，后期可并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎。特征性表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛和板狀腹，X線可見(jiàn)膈下游離氣體。梗阻腸梗阻（如腸粘連、腸套疊、腫瘤梗阻）可導(dǎo)致腸內(nèi)容物和氣體積聚，腸壁張力增加，引起陣發(fā)性絞痛。晚期可并發(fā)腸壁缺血壞死。膽道梗阻則表現(xiàn)為右上腹絞痛，可并發(fā)膽管炎和黃疸。出血與缺血腹腔內(nèi)出血（如肝脾破裂、宮外孕破裂）和臟器缺血（如腸系膜血管栓塞、扭轉(zhuǎn)）可導(dǎo)致劇烈腹痛，嚴(yán)重者可引起失血性休克或壞死性腸炎。腹腔內(nèi)大量出血可表現(xiàn)為腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音。基礎(chǔ)病理生理內(nèi)臟痛機(jī)制內(nèi)臟痛源于空腔臟器的擴(kuò)張、牽拉或痙攣，通過(guò)內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。這類疼痛通常呈絞痛或隱痛性質(zhì)，定位不精確，常表現(xiàn)為腹中線附近的彌漫性不適。內(nèi)臟痛常伴有植物神經(jīng)癥狀，如惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等，這與迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)。體壁痛機(jī)制體壁痛源于腹膜刺激，通過(guò)軀體感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)。這類疼痛通常為持續(xù)性，局限明確，且與呼吸運(yùn)動(dòng)、體位變化相關(guān)，常伴有肌肉緊張和壓痛。腹膜刺激可由化學(xué)物質(zhì)（如胃酸、胰酶）、細(xì)菌毒素或炎癥介質(zhì)（如前列腺素、組胺）引起，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張、通透性增加和白細(xì)胞浸潤(rùn)。系統(tǒng)性反應(yīng)腹腔內(nèi)嚴(yán)重炎癥或大量出血可觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為體溫異常、心率增快、呼吸頻率增加和白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。循環(huán)血容量減少（如大出血）或血管擴(kuò)張（如嚴(yán)重感染）可導(dǎo)致休克，表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足和器官功能障礙。如不及時(shí)糾正，可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征。危及生命的急腹癥某些急腹癥具有極高的病死率，需要醫(yī)師具備敏銳的識(shí)別能力和緊急處理技能。腹主動(dòng)脈瘤破裂是最致命的急腹癥之一，病死率超過(guò)50%，典型表現(xiàn)為劇烈腹痛伴休克，需立即手術(shù)干預(yù)。腸系膜血管栓塞可導(dǎo)致腸缺血壞死，若超過(guò)6小時(shí)未治療，病死率顯著上升。胃十二指腸穿孔引起的化學(xué)性腹膜炎若延誤治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染性休克。宮外孕破裂導(dǎo)致的大量腹腔內(nèi)出血若未及時(shí)診治，可危及患者生命。這類急腹癥的共同特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、危害大，醫(yī)師必須做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，爭(zhēng)取在"黃金時(shí)間窗"內(nèi)采取有效措施。急腹癥的預(yù)警信號(hào)休克體征低血壓（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>100次/分）、呼吸急促、皮膚濕冷、意識(shí)模糊等表現(xiàn)提示休克，常見(jiàn)于大出血或嚴(yán)重感染，需立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。板狀腹腹肌強(qiáng)直如木板，為腹膜炎的典型體征，多見(jiàn)于消化道穿孔、闌尾穿孔等情況。存在此體征時(shí)常需緊急手術(shù)探查。高熱寒戰(zhàn)體溫超過(guò)39℃伴寒戰(zhàn)，提示嚴(yán)重感染，如膽管炎、腹腔膿腫等。老年患者可能無(wú)發(fā)熱反應(yīng)，但出現(xiàn)意識(shí)改變。腹圍增大迅速短時(shí)間內(nèi)腹圍明顯增大，可能提示腹腔內(nèi)大量出血、腹水或腸梗阻。結(jié)合其他體征判斷緊急程度。兒童&老年急腹癥兒童急腹癥特點(diǎn)兒童表達(dá)能力有限，癥狀描述不準(zhǔn)確，增加了診斷難度。腹痛常伴哭鬧、煩躁、拒食等非特異性表現(xiàn)，需要醫(yī)師具備豐富的兒科經(jīng)驗(yàn)。兒童特有的急腹癥包括：腸套疊（6個(gè)月-2歲多見(jiàn)）、先天性肥厚性幽門狹窄（2-8周嬰兒）、梅克爾憩室炎等。兒童闌尾炎進(jìn)展更快，穿孔率高達(dá)20%-30%，遠(yuǎn)高于成人。體格檢查難度大，常需父母協(xié)助安撫影像學(xué)檢查優(yōu)先選擇超聲，避免輻射生命體征變化更快，病情惡化迅速老年急腹癥特點(diǎn)老年患者疼痛感覺(jué)遲鈍，即使嚴(yán)重疾病可能僅表現(xiàn)為輕微不適。合并多種基礎(chǔ)疾病和用藥史，增加了診斷復(fù)雜性。認(rèn)知功能下降影響病史采集質(zhì)量。老年人常見(jiàn)急腹癥包括：腸梗阻（多因腫瘤或疝）、膽道疾病、缺血性腸病、憩室炎等。老年闌尾炎非典型表現(xiàn)多，誤診率高達(dá)40%。實(shí)驗(yàn)室檢查異常不明顯，如感染時(shí)白細(xì)胞可能不升高腹膜刺激征不典型，即使嚴(yán)重腹膜炎也可無(wú)明顯壓痛生理代償能力差，更易發(fā)生多器官功能障礙急腹癥主要類別炎癥性由腹腔內(nèi)器官炎癥引起，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、憩室炎等。特點(diǎn)是持續(xù)性疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，抗生素治療是基礎(chǔ)，部分需手術(shù)干預(yù)。梗阻性腔道通暢受阻，如腸梗阻、膽道梗阻、輸尿管結(jié)石等。特點(diǎn)是陣發(fā)性絞痛、相關(guān)分泌物潴留，治療針對(duì)梗阻原因，可能需要手術(shù)解除梗阻。出血性腹腔內(nèi)或消化道出血，如消化道潰瘍出血、肝脾破裂、宮外孕破裂等。特點(diǎn)是疼痛伴貧血、休克，治療重點(diǎn)是止血和血容量維持。血管性主要血管病變，如腸系膜血管栓塞、腹主動(dòng)脈瘤破裂等。特點(diǎn)是突發(fā)劇痛、器官缺血，常需緊急血管介入或手術(shù)治療。炎癥性急腹癥舉例急性闌尾炎最常見(jiàn)的急腹癥之一，典型表現(xiàn)為右下腹痛，伴惡心、嘔吐、食欲下降。移動(dòng)性疼痛：臍周開(kāi)始→右下腹定位麥克伯尼(McBurney)點(diǎn)壓痛和反跳痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高治療：闌尾切除術(shù)，部分早期可考慮保守治療急性膽囊炎多由膽石癥引起，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛，可放射至右肩背部。墨菲(Murphy)征陽(yáng)性：深吸氣時(shí)按壓右肋緣下疼痛加劇發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞升高超聲可見(jiàn)膽囊壁增厚、膽囊周圍積液治療：抗生素、膽囊切除術(shù)急性胰腺炎胰腺酶的激活和自身消化，表現(xiàn)為上腹部帶狀疼痛向背部放射。嚴(yán)重腹痛伴惡心、嘔吐血清淀粉酶、脂肪酶顯著升高CT可見(jiàn)胰腺腫大、周圍滲出治療：禁食、補(bǔ)液、疼痛控制，重癥可能需ICU治療梗阻性急腹癥舉例腸梗阻常見(jiàn)原因：粘連、疝、腫瘤、腸套疊等。典型表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止。早期腸鳴音亢進(jìn)，后期減弱或消失。X線可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、氣液平面，CT更準(zhǔn)確顯示梗阻部位及原因。治療：胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，完全性梗阻或伴缺血壞死需手術(shù)干預(yù)。膽道梗阻常見(jiàn)原因：膽總管結(jié)石、惡性腫瘤、胰頭部腫瘤等。典型表現(xiàn)為右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)（膽管炎三聯(lián)征）。血生化示膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。B超、MRCP可顯示膽管擴(kuò)張及梗阻原因。治療：抗感染、ERCP取石或支架置入，或手術(shù)治療。輸尿管結(jié)石典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈絞痛，從腰部向下腹、外陰部放射。常伴惡心、嘔吐，患者煩躁不安，難以找到舒適體位。尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞，CT無(wú)增強(qiáng)掃描是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療：止痛、水化、促進(jìn)結(jié)石排出，大結(jié)石可能需體外沖擊波碎石或輸尿管鏡取石。穿孔性急腹癥舉例1胃十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)劇烈上腹痛，刀割樣，迅速擴(kuò)散至全腹影像學(xué)特征立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體（鐘形征）臨床體征典型板狀腹，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張治療原則手術(shù)修補(bǔ)穿孔，徹底腹腔沖洗，抗生素治療胃十二指腸潰瘍穿孔是常見(jiàn)的穿孔性急腹癥，約占消化性潰瘍并發(fā)癥的10%。典型病史為慢性潰瘍患者突然出現(xiàn)劇烈上腹痛，如遭電擊或刀割。疼痛迅速擴(kuò)散至全腹，患者常呈強(qiáng)迫體位，屈膝側(cè)臥，避免腹肌緊張加重疼痛。除胃十二指腸穿孔外，闌尾穿孔、憩室穿孔、膽囊穿孔等也是常見(jiàn)的穿孔性急腹癥。穿孔后若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，繼而發(fā)展為膿毒癥，甚至多器官功能障礙。因此，穿孔性急腹癥是外科急癥中最需要緊急處理的情況之一。出血性急腹癥舉例1消化道出血上消化道出血（如消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂）可表現(xiàn)為嘔血或黑便。下消化道出血（如憩室出血、腫瘤出血）則表現(xiàn)為便血。嚴(yán)重出血可導(dǎo)致失血性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、意識(shí)改變。宮外孕破裂育齡女性突發(fā)下腹痛，伴陰道不規(guī)則出血，有停經(jīng)史。患者可出現(xiàn)肩痛（膈刺激征），嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥。婦科檢查可見(jiàn)宮頸舉痛、附件區(qū)包塊及壓痛。β-HCG陽(yáng)性，超聲見(jiàn)宮外包塊，腹腔積液。肝脾破裂多因外傷引起，但肝脾腫大（如腫瘤、感染）者可自發(fā)破裂。表現(xiàn)為右上或左上腹疼痛，伴腹肌緊張。腹部叩診可有移動(dòng)性濁音，提示腹腔積液。CT是確診的首選方法，可明確出血部位及程度。腹腔內(nèi)血管破裂如腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管破裂等，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，迅速出現(xiàn)休克癥狀。腹部可觸及搏動(dòng)性包塊，聽(tīng)診可聞及血管雜音。需緊急手術(shù)或血管介入治療，否則病死率極高。血管性急腹癥舉例血管性急腹癥病死率高，診斷挑戰(zhàn)大。腸系膜血管栓塞是常見(jiàn)類型，多發(fā)生于心房顫動(dòng)、心瓣膜病等栓子來(lái)源患者。典型表現(xiàn)為"疼痛與體征不成比例"—?jiǎng)×腋雇吹缙诟共矿w征不明顯。隨著腸缺血進(jìn)展，可出現(xiàn)腹膜刺激征和血便。診斷依賴CT血管造影，顯示血管充盈缺損和腸壁增厚。腹主動(dòng)脈瘤破裂是致死率最高的急腹癥之一，典型三聯(lián)征為腹痛、搏動(dòng)性腹部包塊和休克。老年男性、高血壓、吸煙者是高危人群。CT血管造影是首選診斷方法，緊急開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)是挽救生命的關(guān)鍵。急性腸系膜缺血治療的關(guān)鍵是早期血運(yùn)重建，可采用開(kāi)放手術(shù)取栓、搭橋或血管內(nèi)介入治療。對(duì)于已發(fā)生腸壞死者，需切除壞死腸段。泌尿系統(tǒng)急腹癥腎絞痛輸尿管結(jié)石引起，劇烈間歇性疼痛腰部→下腹→外陰部放射性疼痛患者煩躁不安，難以保持固定體位尿常規(guī)：顯微鏡下血尿1急性腎盂腎炎腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)感染高熱、寒戰(zhàn)、腰痛肋脊角叩擊痛尿常規(guī)：膿尿，細(xì)菌尿急性膀胱炎膀胱黏膜的急性炎癥尿頻、尿急、尿痛下腹部不適或疼痛尿常規(guī)：膿尿睪丸扭轉(zhuǎn)青少年常見(jiàn)急癥突發(fā)陰囊疼痛，可放射至下腹部陰囊紅腫，睪丸位置異常多普勒超聲：血流減少或消失婦科急腹癥異位妊娠破裂最常見(jiàn)的婦科急腹癥，多為輸卵管妊娠。育齡女性出現(xiàn)停經(jīng)后突發(fā)下腹痛，伴少量陰道流血，需高度警惕。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血導(dǎo)致休克。診斷依賴：尿妊娠試驗(yàn)或血β-HCG陽(yáng)性陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊，宮外見(jiàn)附件包塊穹窿穿刺抽出不凝血治療原則：對(duì)未破裂者可考慮藥物保守治療（甲氨蝶呤），已破裂者需緊急手術(shù)止血，可行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫沿其蒂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血供障礙。好發(fā)于青春期及生育期女性，多在月經(jīng)前后或體位變化后突然發(fā)病。主要表現(xiàn)為一側(cè)下腹部劇烈疼痛，可伴惡心嘔吐。診斷依賴：超聲顯示卵巢腫大，內(nèi)部回聲復(fù)雜彩色多普勒示卵巢血流減少或消失增強(qiáng)CT或MRI可見(jiàn)"旋渦征"治療原則：早期手術(shù)（腹腔鏡或開(kāi)腹）解除扭轉(zhuǎn)，視卵巢活力情況決定是否切除。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間短，卵巢活力良好，可只行解扭轉(zhuǎn)術(shù)；若已壞死則需切除。急性盆腔炎女性生殖道上行感染引起的盆腔炎性疾病，常見(jiàn)病原體為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體等。多在月經(jīng)后或手術(shù)操作后發(fā)病，表現(xiàn)為下腹疼痛、發(fā)熱、陰道異常分泌物。診斷依賴：雙側(cè)附件區(qū)壓痛，宮頸舉痛和觸痛白細(xì)胞和CRP升高陰道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查治療原則：早期廣譜抗生素治療，涵蓋需氧和厭氧菌；重癥或形成膿腫者可能需手術(shù)引流。若延誤治療，可導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。創(chuàng)傷相關(guān)急腹癥鈍性腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)于交通事故、高處墜落或暴力打擊，可導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腎）破裂或空腔臟器（腸道）破裂。損傷機(jī)制主要包括壓縮傷、減速傷和剪切力傷。鈍傷后腹腔內(nèi)出血可表現(xiàn)為休克，且癥狀體征可能不明顯，需高度警惕。穿透性腹部創(chuàng)傷由刀刺、槍傷或其他銳器直接穿透腹壁引起。穿透?jìng)芍苯訐p傷腹腔內(nèi)臟器，導(dǎo)致出血或消化道內(nèi)容物泄漏。傷口外觀可能很小，但內(nèi)部損傷可能很嚴(yán)重。穿透性傷通常需要手術(shù)探查以明確損傷程度并進(jìn)行修復(fù)。遲發(fā)性腹腔內(nèi)損傷部分腹部創(chuàng)傷（如腸系膜撕裂、十二指腸壁血腫）的癥狀可能在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天才出現(xiàn)。最初檢查可能正常，但隨著病變進(jìn)展出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等。因此，腹部創(chuàng)傷患者需密切觀察，重復(fù)評(píng)估，有條件者建議行CT檢查以排除潛在損傷。腹部創(chuàng)傷的處理原則遵循創(chuàng)傷救治的一般流程：首先評(píng)估并處理威脅生命的情況（ABCDE原則），穩(wěn)定后進(jìn)行詳細(xì)的損傷評(píng)估。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可能需要立即手術(shù)探查；而對(duì)于穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行CT等進(jìn)一步檢查以明確損傷情況。值得注意的是，腹部創(chuàng)傷同時(shí)合并其他部位（如胸部、頭部）損傷的情況較為常見(jiàn)，綜合評(píng)估至關(guān)重要。同時(shí)，對(duì)于創(chuàng)傷性休克的患者，需積極復(fù)蘇，盡早控制出血源，并防止低體溫、酸中毒和凝血障礙（死亡三角）的發(fā)生。特殊類型：功能性腹痛功能性腹痛是指無(wú)明確器質(zhì)性病變但有明顯腹部癥狀的疾病，占急診腹痛就診的10%-15%。腸易激綜合征是最常見(jiàn)類型，表現(xiàn)為腹痛伴排便習(xí)慣改變，與排便相關(guān)，且無(wú)警示癥狀（如體重減輕、貧血、便血等）。功能性消化不良則以上腹部不適、早飽、腹脹等為主要表現(xiàn)。功能性腹痛的診斷是排除性的，需全面評(píng)估以排除器質(zhì)性疾病。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)提供了功能性胃腸病的診斷框架。功能性腹痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力異常、腦腸軸功能失調(diào)、微炎癥等多種因素。治療主要針對(duì)癥狀，包括調(diào)節(jié)腸道功能藥物、抗抑郁藥、認(rèn)知行為治療等。雖非急腹癥，但功能性腹痛在臨床上常導(dǎo)致反復(fù)就診和過(guò)度檢查，增加醫(yī)療資源消耗。醫(yī)師需熟悉其臨床特點(diǎn)，避免漏診器質(zhì)性疾病，同時(shí)防止過(guò)度醫(yī)療。急腹癥的易混淆情況下壁心肌梗死下壁心肌梗死可表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有心悸、氣短、出汗等心臟癥狀心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高硝酸甘油可緩解疼痛肺部疾病肺炎（尤其是下葉）、肺栓塞等可引起上腹痛或全腹不適。肺部體征：呼吸音減低、濕啰音伴有呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、呼吸困難胸片或CT可見(jiàn)肺部病變血?dú)夥治隹梢?jiàn)氧分壓下降代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒、急性卟啉病等代謝紊亂可表現(xiàn)為腹痛。酮癥酸中毒：高血糖、酮體陽(yáng)性、代謝性酸中毒卟啉病：尿液暴露于光下變紅、精神癥狀常有典型的實(shí)驗(yàn)室異常腹部檢查陰性，無(wú)腹膜刺激征少見(jiàn)病因舉例疾病名稱主要特征診斷線索治療原則急性間歇性卟啉病腹痛伴神經(jīng)精神癥狀尿液變紅，家族史，Watson-Schwartz試驗(yàn)陽(yáng)性血紅素治療，高碳水化合物飲食游走性痛風(fēng)性腹膜炎反復(fù)腹痛伴發(fā)熱地中海地區(qū)血統(tǒng)，基因檢測(cè)秋水仙堿，IL-1拮抗劑腹型過(guò)敏性紫癜腹痛伴皮疹四肢和臀部對(duì)稱性紫癜，關(guān)節(jié)痛糖皮質(zhì)激素，對(duì)癥治療急性高血脂性胰腺炎嚴(yán)重腹痛伴高甘油三酯血癥血甘油三酯>1000mg/dL，乳糜血胰腺炎治療，血脂緊急處理特發(fā)性腹壁血腫腹壁局部疼痛和腫塊直腹肌血腫，多見(jiàn)于抗凝患者保守治療，嚴(yán)重可栓塞急腹癥病例匯總表常見(jiàn)病例數(shù)量少見(jiàn)病例數(shù)量誤診率(%)上圖數(shù)據(jù)源自某三甲醫(yī)院急診科2022年急腹癥診治情況統(tǒng)計(jì)。炎癥性急腹癥（如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎）占比最高，約為50%，其誤診率相對(duì)較低（12%）。而血管性急腹癥雖然病例數(shù)較少，但誤診率高達(dá)32%，這主要是由于其癥狀常不典型，且常發(fā)生于高齡患者。值得注意的是，急腹癥不同類型的誤診原因有所差異。炎癥性急腹癥的誤診常因非典型表現(xiàn)導(dǎo)致；而出血性急腹癥誤診則多因癥狀隱匿或被其他病變掩蓋。血管性急腹癥誤診率高，主要與其癥狀與體征不成比例、影像學(xué)表現(xiàn)不明顯相關(guān)。臨床提示：對(duì)于難以診斷的急腹癥，應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)評(píng)估和復(fù)查影像學(xué)檢查。對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病多和免疫功能低下患者，需警惕非典型表現(xiàn)。急腹癥的診斷流程初步評(píng)估與分診快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度判斷是否需立即復(fù)蘇措施基本生命體征監(jiān)測(cè)詳細(xì)病史采集疼痛特征：PORST原則評(píng)估伴隨癥狀及其時(shí)間演變既往病史及手術(shù)史系統(tǒng)體格檢查全面腹部檢查：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診特殊體征評(píng)估：Murphy征、Blumberg征等直腸指檢、女性需婦科檢查實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶等腹部超聲、X線平片必要時(shí)CT、MRI或內(nèi)窺鏡檢查整合分析與決策綜合臨床資料形成診斷思路判斷是否需手術(shù)干預(yù)確定治療方案及監(jiān)測(cè)策略病史采集要點(diǎn)P-Provocative/Palliative誘發(fā)和緩解因素是重要的鑒別線索。詢問(wèn)什么活動(dòng)或食物會(huì)加重或緩解疼痛。如：膽絞痛常由脂肪食物誘發(fā)；消化性潰瘍痛可被食物或制酸劑緩解；運(yùn)動(dòng)加重疼痛通常提示腹膜炎。Q-Quality/Quantity疼痛性質(zhì)與疾病類型密切相關(guān)。絞痛常見(jiàn)于梗阻性疾病；持續(xù)性、逐漸加重的鈍痛常見(jiàn)于炎癥性疾病；突發(fā)性、劇烈的"刀割樣"疼痛常見(jiàn)于穿孔；鈍痛逐漸加重可見(jiàn)于腹腔內(nèi)出血。R-Region/Radiation疼痛部位和放射方向有助于定位病變。如：右上腹痛常提示膽道疾病；上腹部向背部放射的帶狀疼痛提示胰腺炎；從腰部向會(huì)陰放射的疼痛提示輸尿管結(jié)石。S-Severity/Setting評(píng)估疼痛程度（0-10分）和起病環(huán)境。疼痛強(qiáng)度變化可反映病情進(jìn)展；而起病環(huán)境（如飲酒后、劇烈運(yùn)動(dòng)后）也提供重要線索。T-Timing疼痛的時(shí)間特征至關(guān)重要。包括起病方式（突發(fā)或漸進(jìn)）、持續(xù)時(shí)間、節(jié)律性和進(jìn)展模式。如闌尾炎典型的臍周痛移至右下腹的時(shí)間演變特征具有高度診斷價(jià)值。全面的病史采集還應(yīng)包括伴隨癥狀評(píng)估，如惡心嘔吐、食欲改變、排便習(xí)慣改變等。既往病史、手術(shù)史、藥物史和過(guò)敏史也是不可或缺的信息。特別關(guān)注抗凝藥物使用史（考慮出血風(fēng)險(xiǎn)）、免疫抑制劑使用（可掩蓋感染征象）和近期抗生素使用（可改變感染表現(xiàn)）。體格檢查視診觀察腹部外形、對(duì)稱性、呼吸運(yùn)動(dòng)參與情況、皮膚顏色、腹壁靜脈怒張及腸型、瘢痕等觸診評(píng)估腹部溫度、壓痛、反跳痛、肌緊張、包塊、移動(dòng)性濁音及器官大小叩診肝臟濁音區(qū)、胃泡鼓音、腸鼓音及移動(dòng)性濁音等，輔助判斷臟器大小及腹水聽(tīng)診腸鳴音頻率、性質(zhì)、血管雜音及摩擦音，反映胃腸蠕動(dòng)和血管病變體格檢查應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行，先從疼痛較輕的區(qū)域開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到疼痛明顯區(qū)域。檢查時(shí)注意患者面部表情變化，可提供病變定位的線索。觸診時(shí)應(yīng)先淺后深，注意肌肉緊張度，尋找壓痛點(diǎn)并評(píng)估反跳痛。特殊檢查技術(shù)對(duì)特定疾病有診斷價(jià)值：Murphy征（急性膽囊炎）、Blumberg征（腹膜炎）、Rovsing征（急性闌尾炎）、Cullen征和Grey-Turner征（出血性胰腺炎）等。此外，直腸指檢和女性患者的婦科檢查不可忽視，可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、前列腺異常或直腸病變。重點(diǎn)體征腹膜刺激征是診斷腹膜炎的關(guān)鍵體征，包括壓痛、反跳痛和肌緊張。反跳痛檢查時(shí)，醫(yī)師應(yīng)緩慢深壓腹部后快速松手，若患者感覺(jué)松手時(shí)疼痛加劇，提示腹膜炎。板狀腹是嚴(yán)重腹膜炎的表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹肌持續(xù)性強(qiáng)直，觸之如木板，常見(jiàn)于消化道穿孔。除一般腹膜刺激征外，特定疾病還有特異性體征。闌尾炎可出現(xiàn)麥克伯尼(McBurney)點(diǎn)壓痛、羅夫辛(Rovsing)征和腰大肌征；急性膽囊炎的墨菲(Murphy)征是深吸氣時(shí)右肋緣下壓痛；腹股溝疝嵌頓則表現(xiàn)為腹股溝區(qū)不可復(fù)性包塊伴壓痛。應(yīng)注意，老年人、免疫抑制患者和糖尿病患者的腹膜刺激征可能不典型。此外，過(guò)度肥胖或腹壁疼痛可能干擾腹膜刺激征的判斷。因此，體征陰性不能完全排除腹腔內(nèi)嚴(yán)重病變，應(yīng)結(jié)合病史和輔助檢查綜合評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目臨床意義常見(jiàn)異常疾病血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高提示感染或炎癥；血紅蛋白下降提示出血闌尾炎、膽囊炎、消化道出血C反應(yīng)蛋白(CRP)炎癥標(biāo)志物，升高提示感染或炎癥，對(duì)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展有價(jià)值各種炎癥性疾病，特別是細(xì)菌感染肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝損傷；膽紅素、堿性磷酸酶升高提示膽道梗阻急性膽道疾病、病毒性肝炎淀粉酶/脂肪酶胰腺特異性酶，明顯升高（正常值3倍以上）高度提示胰腺炎急性胰腺炎、胰腺假性囊腫凝血功能評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血功能，對(duì)手術(shù)決策重要肝病、彌散性血管內(nèi)凝血尿常規(guī)尿中紅細(xì)胞增多提示泌尿系統(tǒng)疾病；尿酮體陽(yáng)性提示糖尿病酮癥酸中毒輸尿管結(jié)石、腎盂腎炎、糖尿病血?dú)夥治鲈u(píng)估酸堿平衡，代謝性酸中毒可見(jiàn)于腸缺血或膿毒癥腸系膜缺血、膿毒性休克血乳酸組織灌注不足標(biāo)志物，升高提示休克或組織缺氧腸缺血、休克影像學(xué)檢查B超檢查急腹癥首選的影像學(xué)檢查方法，無(wú)輻射，可床旁進(jìn)行，適合急診環(huán)境。優(yōu)勢(shì)：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)格低廉、特別適合膽道系統(tǒng)、婦產(chǎn)科疾病和腹腔積液評(píng)估。局限性：操作者依賴性強(qiáng)，受患者體型、腸氣干擾，對(duì)深部結(jié)構(gòu)顯示不清。臨床應(yīng)用：膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽管擴(kuò)張闌尾增粗、附壁回聲、周圍積液婦科疾病如宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔及心包積液的發(fā)現(xiàn)與定位CT檢查急腹癥診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，全面評(píng)估腹腔結(jié)構(gòu)，對(duì)大多數(shù)急腹癥有較高敏感性和特異性。優(yōu)勢(shì)：圖像清晰、分辨率高、不受患者因素影響大、可三維重建、檢查范圍廣。局限性：輻射劑量大、對(duì)比劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格較高、不易床旁操作。臨床應(yīng)用：消化道穿孔：可見(jiàn)腹腔游離氣體急性闌尾炎：闌尾增粗、壁增厚、周圍炎癥腸梗阻：擴(kuò)張的腸管、梗阻平面識(shí)別血管性疾病：增強(qiáng)CT可見(jiàn)血管充盈缺損腹腔膿腫：明確位置和范圍，指導(dǎo)引流其他影像檢查針對(duì)特定疾病有專門的影像學(xué)檢查方法。腹部X線平片：消化道穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體腸梗阻可見(jiàn)腸管擴(kuò)張和氣液平面腸壞死可能出現(xiàn)氣腹膜征MRI檢查：妊娠期患者首選（無(wú)輻射）胰膽系統(tǒng)疾病評(píng)估（MRCP）軟組織分辨率優(yōu)越，適合腫瘤評(píng)估核醫(yī)學(xué)檢查：特定情況如膽漏、消化道活動(dòng)性出血的定位。特殊檢查腹腔穿刺通過(guò)穿刺針獲取腹腔液體樣本，用于診斷腹水性質(zhì)或確認(rèn)腹腔內(nèi)出血。適用于不明原因腹水、腹腔感染性疾病診斷、腹腔內(nèi)出血確認(rèn)等情況。腹水常規(guī)檢查包括顏色、透明度、細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化和細(xì)菌學(xué)檢查。血性腹水提示腹腔內(nèi)出血或惡性腫瘤；乳糜腹水提示淋巴管阻塞；腹水中性粒細(xì)胞>250/mm3提示腹腔感染。消化道內(nèi)鏡包括胃鏡、腸鏡和ERCP等，用于直接觀察消化道黏膜和進(jìn)行治療操作。胃鏡可診斷上消化道出血、潰瘍病變并進(jìn)行止血治療；結(jié)腸鏡適用于下消化道出血、炎癥性腸病評(píng)估；ERCP可診斷膽道疾病并進(jìn)行取石、支架置入等治療。內(nèi)鏡檢查的優(yōu)勢(shì)在于可直視病變并進(jìn)行組織活檢，同時(shí)具備治療功能，如止血、取石、支架置入等。血管介入檢查包括DSA（數(shù)字減影血管造影）和CTA（CT血管造影）等，用于血管性疾病的診斷和治療。主要適用于消化道活動(dòng)性出血定位、腸系膜血管栓塞、腹主動(dòng)脈瘤等疾病。DSA不僅可以確定出血點(diǎn)位置，還可同時(shí)進(jìn)行介入治療如栓塞止血；CTA無(wú)創(chuàng)性好，可快速評(píng)估主要血管情況，適合急診環(huán)境。血管介入檢查在血管性急腹癥中具有不可替代的診斷和治療價(jià)值。腹腔鏡探查當(dāng)常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷而病情需要緊急處理時(shí)，可考慮診斷性腹腔鏡探查。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，適用于不明原因腹痛、可疑闌尾炎、女性盆腔疾病等情況。腹腔鏡檢查可直接觀察腹腔內(nèi)臟器情況，獲取組織活檢，并根據(jù)探查結(jié)果決定是否進(jìn)行相應(yīng)治療。腹腔鏡既是診斷工具，也是治療手段，在急腹癥管理中越來(lái)越受重視。急腹癥的鑒別診斷系統(tǒng)性鑒別診斷思路結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行多層次分析基于解剖部位上腹、下腹、全腹不同區(qū)域考慮不同疾病基于疾病機(jī)制炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血等不同機(jī)制基于人口學(xué)特征不同年齡、性別急腹癥譜不同基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估鑒別高危需緊急干預(yù)病情系統(tǒng)性鑒別診斷是急腹癥診斷的關(guān)鍵。首先，根據(jù)疼痛部位初步縮小范圍：右上腹痛多考慮膽道疾病、肝臟病變；心窩部痛常見(jiàn)于胃病、胰腺炎；右下腹痛首先考慮闌尾炎、回腸末端炎癥；左下腹痛常見(jiàn)于結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸炎。其次，根據(jù)疼痛性質(zhì)進(jìn)一步鑒別：絞痛提示管腔梗阻；持續(xù)性鈍痛常見(jiàn)于炎癥；突發(fā)劇痛提示穿孔或破裂；疼痛伴休克提示大出血或嚴(yán)重感染。特殊人群如兒童、老年人、妊娠期婦女和免疫抑制患者有特定的鑒別診斷思路，需特別注意。最后，警惕非腹部來(lái)源的腹痛，如心肌梗死、肺炎、代謝性疾病等，避免誤診和漏診。清晰的鑒別診斷思路結(jié)合系統(tǒng)檢查，是準(zhǔn)確診斷急腹癥的基礎(chǔ)。女性特殊考慮月經(jīng)周期相關(guān)性女性腹痛評(píng)估應(yīng)詢問(wèn)最后月經(jīng)日期、經(jīng)期規(guī)律性及經(jīng)期癥狀。痛經(jīng)、排卵期痛可模擬急腹癥；月經(jīng)失調(diào)可能提示內(nèi)分泌疾病或妊娠相關(guān)問(wèn)題。持續(xù)性骨盆痛伴月經(jīng)不規(guī)律可見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥。妊娠相關(guān)因素育齡期女性腹痛必須排除妊娠相關(guān)疾病。臨床高度懷疑時(shí)應(yīng)行尿妊娠試驗(yàn)或血β-HCG檢測(cè)。宮外孕是危及生命的急腹癥，可表現(xiàn)為下腹痛伴陰道少量出血；而早期先兆流產(chǎn)可表現(xiàn)為下腹痛和陰道出血；妊娠晚期則需警惕子癇前期、胎盤早剝等。女性特有器官病變卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常表現(xiàn)為突發(fā)性下腹痛，伴惡心嘔吐；子宮肌瘤變性可出現(xiàn)下腹脹痛；盆腔炎性疾病表現(xiàn)為下腹雙側(cè)疼痛伴發(fā)熱、白帶異常。這些疾病需通過(guò)婦科檢查、盆腔超聲等方法明確診斷。檢查特殊性女性急腹癥檢查應(yīng)包括常規(guī)腹部檢查和專科婦科檢查，后者包括外陰、陰道、宮頸檢查和雙合診，評(píng)估子宮大小、位置、活動(dòng)度及附件情況。必要時(shí)行陰道超聲，其對(duì)盆腔疾病的診斷價(jià)值高于經(jīng)腹超聲。兒童老年患者診斷難點(diǎn)兒童診斷難點(diǎn)兒童急腹癥診斷面臨多重挑戰(zhàn)。首先，溝通障礙顯著，幼兒表達(dá)能力有限，無(wú)法準(zhǔn)確描述疼痛特征；其次，依從性差，配合檢查困難，增加體格檢查難度；第三，疾病譜與成人不同，腸套疊、美克爾憩室炎等相對(duì)多見(jiàn)。具體臨床表現(xiàn)也有特殊性：闌尾炎在兒童進(jìn)展更快，穿孔率高達(dá)30%；腸套疊典型表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、哭鬧、蜷縮和腹部觸及香腸樣腫塊；腹痛常伴有非特異性癥狀如煩躁、拒食、嗜睡等，容易被誤認(rèn)為普通胃腸炎。兒童腹痛診斷要點(diǎn)：重視行為改變（如拒絕活動(dòng)、異常姿勢(shì)）家長(zhǎng)描述的癥狀變化年齡相關(guān)的特殊疾病譜考慮優(yōu)先選擇無(wú)輻射檢查（如超聲）老年患者診斷難點(diǎn)老年患者急腹癥診斷更為復(fù)雜。首先，癥狀不典型，即使嚴(yán)重疾病如消化道穿孔，可能僅表現(xiàn)為輕微腹部不適；其次，疼痛感覺(jué)遲鈍，腹膜刺激征不明顯，即使嚴(yán)重腹膜炎也可能無(wú)明顯壓痛和反跳痛；第三，合并多種基礎(chǔ)疾病，用藥眾多，增加病情復(fù)雜性。老年患者更容易出現(xiàn)特定急腹癥：腸系膜缺血多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化或心房顫動(dòng)患者；腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加；大疝嵌頓多見(jiàn)于腹壓增高的老年人；膽道疾病和結(jié)直腸疾病發(fā)病率也隨年齡增加。老年腹痛診斷要點(diǎn)：總體狀態(tài)變化（如意識(shí)改變、活動(dòng)減少）可能是唯一線索基線體征異常影響評(píng)估（如長(zhǎng)期便秘、慢性腹痛等）低閾值進(jìn)行全面檢查警惕非典型表現(xiàn)掩蓋嚴(yán)重疾病考慮藥物相關(guān)性腹痛急腹癥的處理原則1生命體征穩(wěn)定與復(fù)蘇首要任務(wù)是評(píng)估和維持生命體征快速評(píng)估與分類判斷是否需緊急手術(shù)干預(yù)癥狀控制與支持治療疼痛管理和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定明確診斷與定向治療針對(duì)病因采取特定治療措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整方案密切觀察病情變化及治療反應(yīng)急腹癥處理強(qiáng)調(diào)"評(píng)估-診斷-處理"三位一體的系統(tǒng)方法。生命體征不穩(wěn)定患者（如休克）應(yīng)先進(jìn)行初步復(fù)蘇，包括建立靜脈通路、補(bǔ)液、氧療和必要時(shí)使用血管活性藥物。同時(shí)進(jìn)行快速評(píng)估，識(shí)別需要緊急手術(shù)干預(yù)的情況，如腹腔內(nèi)大出血、消化道穿孔等。對(duì)于非緊急情況，應(yīng)先控制癥狀并支持治療，包括適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理（疼痛本身可導(dǎo)致病情惡化），必要時(shí)胃腸減壓、禁食和補(bǔ)液。這些措施不影響診斷，反而有助于提高患者舒適度并穩(wěn)定病情。處理過(guò)程中應(yīng)尊重"動(dòng)態(tài)評(píng)估"原則，定期重新評(píng)估以判斷病情變化和治療反應(yīng)。約10%的急腹癥患者初始診斷會(huì)發(fā)生改變，因此持續(xù)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。處理方案應(yīng)個(gè)體化，考慮患者年齡、合并癥和意愿等因素。初步處理措施禁食與胃腸減壓禁止口服飲食（NPO）是多數(shù)急腹癥的基本措施，尤其對(duì)于可能需要手術(shù)或懷疑腸梗阻的患者。胃腸減壓（如鼻胃管置入）適用于上消化道梗阻、持續(xù)性嘔吐或腹脹明顯的患者，可減輕腹脹、防止誤吸并準(zhǔn)備手術(shù)環(huán)境。補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡維持血容量和電解質(zhì)平衡是急腹癥處理的關(guān)鍵。補(bǔ)液方案應(yīng)依據(jù)患者體重、基礎(chǔ)狀態(tài)、丟失量和持續(xù)丟失量制定。晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）是首選，重度休克可考慮膠體液或血制品。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡，及時(shí)糾正異常。合理鎮(zhèn)痛適當(dāng)鎮(zhèn)痛不會(huì)掩蓋急腹癥體征，反而有助于病情評(píng)估。可選用非阿片類（如對(duì)乙酰氨基酚）或阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），根據(jù)疼痛程度選擇。舒適的體位也有助于緩解疼痛。注意記錄用藥時(shí)間、劑量及疼痛變化。抗生素使用對(duì)于疑似感染性疾病（如闌尾炎、膽囊炎、腸穿孔），應(yīng)早期使用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素。選擇應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌。經(jīng)驗(yàn)用藥后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。嚴(yán)重感染可能需要聯(lián)合用藥。急性處理流程圖初始評(píng)估患者入院后，立即評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)（ABC）。測(cè)量生命體征，快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和外觀。有休克體征者啟動(dòng)休克處理方案：建立靜脈通路（至少兩條），快速補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。同時(shí)進(jìn)行快速病史采集和檢查。分析緊急程度基于初始評(píng)估將患者分為三類：一類是需立即手術(shù)干預(yù)者（如活動(dòng)性大出血、張力性氣腹）；二類是緊急但可短時(shí)間穩(wěn)定后手術(shù)者（如穿孔性腹膜炎）；三類是可暫時(shí)觀察者（如單純性腸梗阻早期）。分類決定后續(xù)處理流程和速度。明確處理路徑需立即手術(shù)者：迅速準(zhǔn)備手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇；需緊急手術(shù)但可短時(shí)穩(wěn)定者：快速完成必要檢查，同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)；可觀察者：完成系統(tǒng)檢查，制定治療計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)病情變化。確保各路徑間可根據(jù)病情變化靈活轉(zhuǎn)換。多學(xué)科協(xié)作急腹癥處理需多學(xué)科協(xié)作。外科醫(yī)師評(píng)估手術(shù)必要性；麻醉師協(xié)助氣道管理和復(fù)蘇；放射科提供影像支持；重癥醫(yī)學(xué)科參與復(fù)雜病例管理；專科醫(yī)師（如消化科、婦產(chǎn)科）參與特定疾病處理。建立快速響應(yīng)機(jī)制，確保無(wú)縫銜接。手術(shù)適應(yīng)證絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證彌漫性腹膜炎：多見(jiàn)于消化道穿孔、闌尾穿孔等腹腔內(nèi)持續(xù)性或大量出血：如肝脾破裂、主動(dòng)脈瘤破裂腸壞死：如腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻腹內(nèi)高壓綜合征：如大量腹腔積液無(wú)法保守緩解閉合性空腔臟器損傷：如胃、膀胱破裂存在這些情況時(shí)，需要緊急手術(shù)探查，延誤可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的復(fù)蘇和準(zhǔn)備，但不應(yīng)過(guò)度延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證復(fù)雜性闌尾炎：炎癥嚴(yán)重但尚無(wú)明確穿孔證據(jù)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腸梗阻：保守治療效果不佳膽囊炎合并全身癥狀：如發(fā)熱、白細(xì)胞升高保守治療失敗的疾病：如經(jīng)藥物治療的憩室炎復(fù)發(fā)診斷不明確但病情進(jìn)行性加重的急腹癥這些情況可能先嘗試保守治療，但需密切監(jiān)測(cè)，若病情無(wú)改善或進(jìn)行性惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)。決策應(yīng)根據(jù)患者具體情況、合并疾病和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)綜合判斷。手術(shù)決策的特殊考慮老年患者：生理儲(chǔ)備差，需更全面評(píng)估手術(shù)耐受性重度基礎(chǔ)疾病：如心功能不全、重度肺病等增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制狀態(tài)：可能表現(xiàn)不典型，需更低閾值決定手術(shù)妊娠期：需考慮對(duì)胎兒影響，但母體安全為首要多次腹部手術(shù)史：增加手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)特殊人群的手術(shù)決策更為復(fù)雜，需平衡手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者意愿，并與專科醫(yī)師共同決策。術(shù)前準(zhǔn)備更為重要，手術(shù)方式可能需調(diào)整。非手術(shù)治療指征早期闌尾炎適用條件：癥狀輕微且病程<48小時(shí)無(wú)全身炎癥反應(yīng)綜合征CT或超聲顯示單純性闌尾炎無(wú)明顯腹膜刺激征治療方案：抗生素治療（如頭孢曲松+甲硝唑），禁食，補(bǔ)液，密切觀察。若癥狀進(jìn)展則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。輕中度胰腺炎適用條件：Ranson評(píng)分≤3分無(wú)器官功能障礙CT顯示胰腺腫脹但無(wú)壞死治療方案：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，疼痛控制，營(yíng)養(yǎng)支持。密切監(jiān)測(cè)生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。部分性腸梗阻適用條件：尚有腸內(nèi)容物通過(guò)無(wú)腹膜刺激征無(wú)持續(xù)性疼痛或發(fā)熱無(wú)循環(huán)障礙體征治療方案：胃腸減壓，禁食，補(bǔ)液，腸蠕動(dòng)調(diào)節(jié)，監(jiān)測(cè)腹圍和排氣排便情況。若梗阻持續(xù)>72小時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。輕度膽囊炎適用條件：癥狀輕微且發(fā)病<72小時(shí)無(wú)膽管炎或胰腺炎證據(jù)患者一般狀況良好治療方案：廣譜抗生素覆蓋，禁食，補(bǔ)液，對(duì)癥治療。若癥狀持續(xù)或加重則準(zhǔn)備手術(shù)治療。抗感染治療疾病類型主要病原體推薦抗生素方案用藥原則單純性闌尾炎腸內(nèi)菌群：大腸埃希菌、腸球菌頭孢唑啉或頭孢曲松短程治療，通常24-48小時(shí)復(fù)雜性闌尾炎混合感染：革蘭陰性菌、厭氧菌頭孢曲松+甲硝唑或哌拉西林/他唑巴坦術(shù)后繼續(xù)3-5天，直至臨床改善膽道感染腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌、厭氧菌頭孢他啶或環(huán)丙沙星+甲硝唑膽管引流后可縮短療程彌漫性腹膜炎多重細(xì)菌感染，常包括腸桿菌科、腸球菌、厭氧菌亞胺培南/美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦需足療程，監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整糞性腹膜炎腸道菌群大量釋放，包括厭氧菌美羅培南或頭孢吡肟+甲硝唑+萬(wàn)古霉素高劑量，可能需聯(lián)合用藥社區(qū)獲得性感染通常為敏感菌株頭三代頭孢+甲硝唑經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)病情可能需升級(jí)醫(yī)院獲得性感染多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)增加碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦±萬(wàn)古霉素根據(jù)本地耐藥譜和培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整休克處理液體復(fù)蘇對(duì)于休克患者，快速靜脈補(bǔ)液是初步處理的核心。首選晶體液（如0.9%氯化鈉或乳酸林格液），初始劑量為20-30ml/kg，15-30分鐘內(nèi)快速輸注。輸液速度和總量應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)（血壓、心率、尿量）和病因調(diào)整。持續(xù)性低血壓可能需要膠體液或血制品。需注意，過(guò)度補(bǔ)液可能導(dǎo)致肺水腫、腹腔內(nèi)壓增高和滲出增加，尤其在老年人或心功能不全患者。因此，應(yīng)在液體反應(yīng)性監(jiān)測(cè)下進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液。血管活性藥物對(duì)于液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓的患者，需使用血管活性藥物。常用藥物包括：去甲腎上腺素：首選的升壓藥，主要通過(guò)α受體作用增加血管阻力多巴胺：低劑量主要增加心輸出量，高劑量有升壓作用腎上腺素：嚴(yán)重低血壓或心跳驟停時(shí)使用多巴酚丁胺：主要增加心肌收縮力，適用于心源性休克藥物選擇應(yīng)基于休克類型和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，避免簡(jiǎn)單追求血壓數(shù)值而忽視組織灌注。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)休克患者需進(jìn)行全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括：基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)：心率、血壓、呼吸頻率、體溫、尿量、意識(shí)狀態(tài)中級(jí)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑷樗崴健⒒旌响o脈血氧飽和度高級(jí)監(jiān)測(cè)：心輸出量、每搏量變異度、脈壓變異度等監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)整合分析，評(píng)估休克原因、嚴(yán)重程度和治療反應(yīng)，指導(dǎo)后續(xù)治療調(diào)整。休克處理的關(guān)鍵目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注和氧供。在初步復(fù)蘇同時(shí)，必須盡快明確并處理休克原因：出血性休克需止血，感染性休克需控制感染源和抗生素覆蓋，心源性休克需改善心功能，過(guò)敏性休克需去除過(guò)敏原并使用抗組胺藥物。對(duì)于嚴(yán)重休克患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行更密切監(jiān)測(cè)和更全面的支持治療。若出現(xiàn)持續(xù)性組織灌注不足，可能需要考慮機(jī)械循環(huán)支持和重癥器官支持治療。多學(xué)科協(xié)作救治外科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)評(píng)估與干預(yù)決定手術(shù)時(shí)機(jī)和方式實(shí)施手術(shù)治療術(shù)后管理和并發(fā)癥處理內(nèi)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)內(nèi)科疾病管理基礎(chǔ)疾病評(píng)估與治療非手術(shù)性急腹癥處理并發(fā)癥預(yù)防與處理2放射科提供影像學(xué)診斷支持緊急影像學(xué)檢查介入治療（如引流、栓塞）影像學(xué)隨訪評(píng)估麻醉與重癥醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)圍手術(shù)期管理和重癥支持術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化麻醉管理重癥監(jiān)護(hù)與生命支持輔助科室提供專業(yè)支持服務(wù)檢驗(yàn)科：快速診斷支持輸血科：血制品準(zhǔn)備病理科：快速病理診斷急腹癥的有效管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的無(wú)縫協(xié)作。在復(fù)雜病例中，應(yīng)及早啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，共同制定個(gè)體化診療方案。團(tuán)隊(duì)之間需建立高效的溝通機(jī)制，確保信息及時(shí)共享和決策協(xié)調(diào)一致。具體協(xié)作模式可包括：急診快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)、定期多學(xué)科病例討論會(huì)、復(fù)雜病例聯(lián)合查房和共同監(jiān)督治療計(jì)劃執(zhí)行情況。對(duì)于特殊人群（如老年、妊娠期、免疫抑制患者），還應(yīng)根據(jù)需要邀請(qǐng)相關(guān)專科參與。重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇平均動(dòng)脈壓(mmHg)乳酸水平(mmol/L)尿量(ml/h)對(duì)于嚴(yán)重急腹癥患者，尤其是伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征、休克或器官功能障礙者，往往需要在ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇治療。上圖展示了一名腹腔感染性休克患者的復(fù)蘇進(jìn)程監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映了治療的有效性。重癥監(jiān)護(hù)的核心內(nèi)容包括：持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量）；呼吸支持（從氧療到機(jī)械通氣）；腎臟功能支持（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量和肌酐，必要時(shí)腎臟替代治療）；臟器功能保護(hù)（如胃腸黏膜保護(hù)、肝功能支持）；感染控制與抗生素治療；營(yíng)養(yǎng)支持和血糖控制。復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度≥70%；乳酸水平持續(xù)下降；外周灌注改善（毛細(xì)血管充盈時(shí)間<3秒）。定期評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療策略，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。急腹癥處理中的注意事項(xiàng)飲食管理急腹癥患者的飲食管理需個(gè)體化決策。一般原則是嚴(yán)格遵循禁食指導(dǎo)，直至排除手術(shù)可能或消化道功能恢復(fù)。術(shù)后飲食恢復(fù)應(yīng)遵循"少量多次，循序漸進(jìn)"原則首先觀察清流質(zhì)耐受性（如白開(kāi)水），無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)腸梗阻患者應(yīng)在腸鳴音恢復(fù)且排氣后再開(kāi)始進(jìn)食胰腺炎患者飲食恢復(fù)尤需謹(jǐn)慎，應(yīng)在腹痛完全消失且淀粉酶恢復(fù)正常后心理疏導(dǎo)急腹癥患者常伴有焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)有助于治療。提供充分的疾病信息和治療計(jì)劃解釋，減輕不確定性鼓勵(lì)患者表達(dá)情感和擔(dān)憂，建立信任關(guān)系對(duì)可能需手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前心理準(zhǔn)備必要時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)師介入，提供專業(yè)心理支持病情交代與患者及家屬的良好溝通是急腹癥管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。使用患者能理解的語(yǔ)言解釋病情、治療方案和預(yù)期結(jié)果明確告知病情變化可能性和需警惕的癥狀手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和知情同意應(yīng)充分詳細(xì)重癥患者應(yīng)定期更新病情進(jìn)展，保持透明溝通并發(fā)癥及其防治感染性并發(fā)癥包括切口感染、腹腔膿腫、肺部感染等。預(yù)防措施包括術(shù)前適當(dāng)抗生素預(yù)防、規(guī)范手術(shù)消毒、充分引流、早期活動(dòng)等。一旦發(fā)生感染，應(yīng)明確感染灶位置，獲取培養(yǎng)標(biāo)本，給予敏感抗生素治療，必要時(shí)行引流或清創(chuàng)。出血與血栓栓塞術(shù)后出血主要見(jiàn)于手術(shù)區(qū)域血管處理不當(dāng)或凝血功能異常。預(yù)防包括術(shù)中精細(xì)止血、高危患者監(jiān)測(cè)凝血功能。深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)