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文檔簡介
編號：職業健康檢查協議書（樣式）委托方（甲方）：受托方（乙方）：簽訂日期：年月日有效期限：年月日至年月日XX省xx醫院
◆委托單位：◆受檢單位：◆委托檢查類別：上崗前在崗期間離崗時◆接觸職業病危害因素種類：有害化學因素有害物理因素□有害生物因素□粉塵□放射特殊◆檢查時間：◆檢查地點：根據《中華人民共和國職業病防治法》《職業健康檢查管理辦法》《職業健康監護技術規范》（GBZ188）等法律法規和標準的要求，甲方委托乙方對甲方從事職業病危害因素的勞動者實施職業健康檢查，經雙方協商達成如下協議：一、甲方必須按照《職業健康監護技術規范》（GBZ188）的有關規定，提供本單位勞動者接觸職業病危害因素的有關資料（受檢單位基本信息、職業接觸史、人員信息表、《工作場所職業病危害因素評價與檢測報告》）。二、體檢表中職業史部分應由用人單位客觀填寫并簽章。確保參與體檢人員符合《職業病防治法》的相關規定。三、甲方應做好受檢人員的組織和準備工作，按照乙方規定的時間組織受檢人員到乙方指定地點進行職業健康檢查。四、甲方的職業健康檢查費用應在檢查時直接繳納或檢查后一周內支付。本次體檢費按實際體檢人數確定。五、乙方需根據甲方提供的相關材料，按照《職業健康監護技術規范》（GBZ188）的相關要求，確定甲方勞動者的檢查項目。六、乙方應向甲方出具《職業健康檢查機構資質備案回執》，對甲方存在的接觸某種職業病危害因素的勞動者，乙方需將不具備的甲方所需的職業病危害因素檢查資質，應向甲方說明。七、乙方出具的職業健康檢查結果應當客觀、真實，并自體檢工作結束之日起30個工作日內，將體檢結果書面告知甲方和勞動者，有特殊情況需要XX的，應當說明理由并告知甲方。發現健康損害或者需要復查人員，乙方應及時告知甲方，由甲方如實通知勞動者本人。八、《職業健康檢查表》及《職業健康檢查總結報告書》可到院領取，不方便領取時需提前溝通采取郵寄或者由乙方送至甲方指定地點。九、甲方向乙方提供的所有資料及甲方勞動者個人的職業健康檢查結果，除受檢者本人外，乙方不得做其他用途。十、本委托協議書在履行過程中發生爭議，雙方當事人應及時協商解決，也可由當地主管部門調節。調節不成時，任何一方有權向人民法院提起訴訟。十一、根據用人單位提供的資料，雙方共同確定本次體檢項目如下（例如）：1.電焊煙塵、酸作業體檢項目：內科常規檢查、心電圖、高仟伏胸部正位片、肺功能、皮膚科常規檢查、口腔科常規檢查、血分析、尿分析、血清ALT、采血價格：2.電焊煙塵作業體檢項目：內科常規檢查、心電圖、高仟伏胸部正位片、肺功能、血分析、尿分析、血清ALT、采血價格：十二、匯款賬戶：單位名稱：開戶行：賬號：行號：單項體檢檢查項目收費標準序號檢查項目價格（元）序號檢查項目價格（元）1內科常規檢查2口腔科常規檢查3血分析4尿汞5尿分析6采血7高仟伏胸部正位片8肺功能十三、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自簽章之日起生效。甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）甲方地址：乙方地址:甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）
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