皮膚治療合同協議書

甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方有皮膚治療需求，甲方具備相應的醫療資質和技術能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規，就乙方在甲方處接受皮膚治療事宜達成如下協議：一、治療項目及內容1.甲方為乙方提供的皮膚治療項目為[具體治療項目名稱]，治療內容包括但不限于[詳細列出治療所涉及的具體操作、使用的藥物、儀器等]。2.治療周期預計自[開始日期]起至[結束日期]止，具體治療時間和療程安排由甲方根據乙方皮膚狀況及治療進展合理確定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權要求乙方如實提供與皮膚狀況相關的病史、過敏史等信息。-根據乙方的皮膚狀況及治療反應，合理調整治療方案。2.義務-以專業、負責的態度為乙方進行皮膚治療，確保治療過程符合醫療規范和安全標準。-向乙方詳細說明治療方案、可能出現的風險及注意事項，并解答乙方的疑問。-妥善保管乙方的病歷及相關資料，保護乙方的隱私信息。（二）乙方權利與義務1.權利-有權了解治療方案、費用明細及可能出現的風險。-對甲方的治療服務不滿意時，有權提出合理的意見和建議。2.義務-如實向甲方提供本人的病史、過敏史等與皮膚治療相關的信息。-按照甲方的要求按時接受治療，遵守治療期間的各項注意事項。-按照本協議約定按時支付治療費用。三、治療費用及支付方式1.治療費用：本次皮膚治療總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此費用包含[具體說明包含的項目，如治療費、藥費、檢查費等]。如在治療過程中因乙方病情變化需要增加或調整治療項目，費用另行協商確定，并以書面形式作為本協議的補充。2.支付方式：乙方選擇以下第[X]種支付方式：-一次性支付：在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，乙方一次性支付全部治療費用。-分期支付：乙方在本協議簽訂之日支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）作為預付款；在[具體支付節點1]支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在[具體支付節點2]支付剩余費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、治療效果及風險1.甲方將盡最大努力為乙方進行皮膚治療，但由于個體差異及皮膚疾病的復雜性，甲方不能保證達到乙方預期的絕對治療效果。甲方應向乙方說明治療可能達到的效果及存在的風險，乙方表示理解并愿意承擔相應風險。2.若在治療過程中出現因甲方過錯導致的醫療事故或不良反應，甲方應按照相關法律法規承擔相應責任。若因乙方自身原因（如未遵守醫囑、隱瞞病史等）導致治療效果不佳或出現不良后果，甲方不承擔責任。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療服務，并要求乙方一次性支付全部剩余費用及違約金。2.若甲方未按照本協議約定為乙方提供治療服務或違反相關醫療規范，乙方有權要求甲方采取補救措施，并承擔相應的賠償責任。六、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。七、協議變更與解除1.本協議的變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。2.在治療過程中，若乙方因特殊原因需要提前終止治療，應提前[X]日書面通知甲方。甲方應根據乙方實際接受治療的情況，按照公平合理的原則退還乙方未發生的治療費用。3.若因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致本協議無法繼續履行，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件，協商解決善后事宜。八、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________