痛與鎮痛漫談李建國武漢大學中南醫院ICUWhatispain？Itisveryeasytorecognize.Itisknownallovertheworldanditbreaksalllanguagebarriers.………………However,painisacomplexperceptionthatdiffersenormouslyamongstindividuals.

TortoraandGrabowski,2003Whatispain？中醫痛證：痛則不通，通則不同

“中醫痛則不通，說的是供氣血運行的經絡有障塞，人就會感到疼痛。其實，其它器官也一樣，如鼻塞頭痛、腸塞腹痛等等。倘若是心肌梗塞，腦血栓塞，往往會因此喪命。從交通阻塞、音信閉塞，到便池堵塞，都會使人神傷！...”治療：活血化瘀、疏通筋絡

Whatispain？Definition

(IASP，1986，2011)Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.

疼痛是與真實或潛在的組織損害(或被描述為此類損害)相關的一種不愉快的感覺和情緒體驗

Definition(IASP，1986,2011)疼痛由感覺和情緒(心理)兩種成分構成其感覺成分被稱之為傷害性感受(nociception)

傷害性感受多與組織損傷有關，

即多由傷害性刺激(noxiousstimuli)引起疼痛有時與虛幻的組織損傷相聯系幻肢痛(phantomlimbspain)“痛苦!”不愉快地感覺和情緒體驗痛不欲生、痛哭流涕、忍痛割愛也是一種情緒體驗痛快?!痛飲?!Nopain,nogain!(沒有痛苦就沒有收獲)McCaffery的疼痛定義

whatevertheexperiencingpersonsaysitis,existingwhenevertheexperiencingpersonsaysitdoes經歷的人說他是什么它就是什么，

說他何時存在它就存在Pasero,Chris;McCaffery,Margo.Pain:clinicalmanual.St.Louis:Mosby.1999.傷害性感受的形成過程

感覺轉換調制傳遞脊髓水平信號的下行調制疼痛機制—疼痛的感知和識別傷害性沖動傳入中樞后，經過整合和分析，才能感知識別疼痛，形成痛覺中央后回感知疼痛網狀結構、大腦邊緣系統、額葉、頂葉、顳葉等，負責疼痛導致的情緒反應、反射性或意識性運動

無痛人的故事Dearborn(1932)報道54歲男性，雜耍演員任觀眾將約60根金屬針插進身體，當眾一一拔除又讓人用4根長鐵釘將自己釘在樹起的十字架上有觀眾當即昏倒，他卻泰然自若事后十分注意嚴格消毒，預防感染DearbornG.Acaseofcongenitalgeneralpureanalgesia.JNervMentDis.1932;75:612.3.無痛人的故事追溯病史，從不知痛為何物7歲時，被揮動鐵鎬鉤住臉頰挑起61cm高而不知痛同年玩斧頭而嵌入頭頂骨，若無其事走50m回家成年后，有一次腓骨骨折而無任何不適一次手置火爐上，聞到焦味才發現手指燒傷嚴重牙齦潰爛時仍吹奏單簧管自如常被縱恿將小刀刺進手指，或用長針穿透雙側面頰DearbornG.Acaseofcongenitalgeneralpureanalgesia.JNervMentDis.1932;75:612.3.先天性無痛無汗癥

疼痛，是上帝賦予我們自我保護的工具

FeliciaAxelrod,professorofpediatricsandneurologyatNewYorkUniversitySchoolofMedicine

CIPA(congenitalinsensitivitytopainwithanhidrosis)遺傳性感覺神經根病變先天性感覺神經根病變家族自主神經根病變先天性感覺神經根病變合并無汗癥非漸進性神經根病變急性疼痛

&

慢性疼痛一般而言，急性疼痛為一種癥狀，慢性疼痛為一種疾病急性疼痛一般持續短，3個月以內原因明確：創傷(故意和意外的)手術后疼痛外傷引起的疼痛各系統的急性病變膽石癥(膽絞痛)、腹膜炎、急性胰腺炎腎絞痛、心絞痛帶狀皰疹、牙痛…ICU多為急性疼痛急性疼痛：術后鎮痛術后疼痛的特點一種急性疼痛多與確切的創傷有直接因果關系，即確切的傷害性刺激引起的傷害性感受相對較少精神情緒成分參與主要通過阻斷傷害性傳入通路予以治療

慢性疼痛一般而言，急性疼痛為一種癥狀，慢性疼痛為一種疾病神經病理性疼痛(neuropathicpain)

IASP(2011)重新定義由軀體感覺神經系統損傷或疾病直接產生的一類疼痛painarisingasadirectconsequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensorysystem

屬于慢性疼痛，臨床表現為自發性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等常見：帶狀皰疹后神經痛、復發性三叉神經痛、慢性手術后神經損傷疼痛、復雜性區域疼痛綜合征(CRPS)、幻肢痛、糖尿病周圍神經痛、中風后疼痛等…

iPAD指南(2012)--關于疼痛ICU內外科和創傷患者無論休息或接受日常護理時常經歷疼痛(B)心臟外科患者疼痛甚常見，并且沒有得到良好治療，女性疼痛甚于男性(B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)舊版指南已有十年之久ICU成人患者疼痛、煩躁和譫妄處理臨床實踐指南

CritCareMed.2013;41:263-306

重癥成人患者鎮靜和鎮痛劑持續應用臨床實踐指南

AmJHealth-SystPharm.2002;59:150-78增加了“譫妄”相關內容將“疼痛”相關內容置于首位

“iPAD指南”or“PAD指南”疼痛的評估人們試圖開發一些工具為疼痛分層常用方法語言分層評分(verbalratingscales，VRS)面部表情評分法(FacesPainScale，FPS)視覺模擬評分(visualanaloguescales，VAS)視覺模擬評分(VAS評分)iPAD指南(2012)：疼痛評估建議對所有ICU成人患者常規監測疼痛(+1B)對ICU患者(除腦外傷外)、若運動功能完善并具有可觀察的行為、而不能自我報告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為檢測尺度(B)：行為疼痛量表(behavioralpainscale，BPS)重癥疼痛觀察工具(criticalcarepainobservationtool,CPOT)重癥疼痛觀察工具(CPOT)疼痛行為量表(BPS)總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛疼痛評估

(PAD2012)不建議單獨用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)用作ICU患者的疼痛評估(-2C)建議在此類患者，生命體征可作為需進一步疼痛評估的提示(+2C)鎮痛為先的鎮靜(PAD2012)建議對ICU機械通氣的成人患者實施鎮痛為先的鎮靜(+2B)鎮痛為先的鎮靜(analgesia-firstsedation)鎮痛性鎮靜(analgosedation)A-1鎮靜(A-1sedation)鎮痛為基礎的鎮靜(analgesia-basedsedation)鎮痛為先

vs.催眠為先？催眠為基礎的鎮靜(hypnotic-basedsedation)治療患者煩躁時，先用鎮靜催眠藥使之安靜或進入睡，極少甚至完全不予鎮痛處理

缺乏有效鎮痛而造成近/遠期傷害容易導致過度鎮靜鎮痛為基礎的鎮靜(analgesia-basedsedation)實施鎮靜時，優先考慮用鎮痛藥解除患者的疼痛不適，必要時再補充鎮靜藥的策略鎮痛為先？治療益處：縮短機械通氣期，提前拔管，縮短住ICU和住院期，減少鎮靜劑用量，易喚醒方便行神經學評估局限性：適應人群、最佳藥物選擇與組合、方案或流程、對患者的遠期影、非阿片類鎮痛劑(右旋美托嘧啶、水楊酸類和非甾體消炎藥等)地位阿片類藥物為首選(PAD2012)推薦治療重癥患者非神經病理性疼痛時，考慮以靜脈阿片類藥做一線選擇(+1C)所有可獲得的靜脈阿片藥物滴定到相同疼痛強度終點時，效果相當(C)推薦治療神經病理性疼痛時，考慮靜脈阿片藥物加用口服加巴噴丁或卡巴咪唑(+1A)阿片類鎮痛藥及阿片受體罌粟用于減輕疼痛已近千年1803年由罌粟生物堿物質分離出晶體，被證實是天然阿片的鎮痛活性成份，稱為嗎啡經典的阿片受體類型：μ、δ、κ內源性阿片肽類型：內啡肽、腦啡肽、強啡肽位于其發揮神經遞質或神經調質功能部位調整脊髓痛覺傳導和改變神經叢乙酰膽堿釋放多功能：疼痛調節、激素分泌、體溫、心血管控制…阿片類藥物的作用阿片受體的配體及激動效應常用阿片類藥物(PAD

2012)Context-sensitivehalftime急性疼痛治療疼痛治療的幾個新概念平衡鎮痛(balancedanalgesia)預鎮痛(pre-emptiveanalgesia)病人自控鎮痛(PCA)平衡鎮痛(balancedanalgesia)聯合應用作用靶點不同的鎮痛藥，獲得協同或相加的藥理效應，從而以小劑量獲得增強的鎮痛效果，并減輕副作用也稱為多模式(Multimodal)鎮痛，或多模式互補鎮痛

急性鎮痛：常用藥物局麻藥(布比卡因等)阿片類(嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼)非阿片類NSAIDs(Aspirin、雙氯芬酸、酮洛酸)NMDA受體拮抗藥(氯胺酮、鎂離子)α2腎上腺素能受體激動藥(可樂定)其它(如新斯的明)不同鎮痛藥作用于不同靶位平衡(多模式)鎮痛的可能組合Multimodaltherapyinperioperativeanalgesia平衡(多模式)鎮痛的藥物組合文獻報道有協同或相加作用的組合阿片類和局麻藥阿片類與α2-受體激動藥NSAIDs與阿片類NSAIDs與局麻藥……阿片類藥物為首選(PAD2012)建議考慮應用非阿片類鎮痛藥物，以便減少(或完全不用)阿片類藥物(+2C)(非阿片類藥物如醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮等)胸段硬膜外麻醉/鎮痛推薦考慮用于腹主動脈瘤術后鎮痛(+1B)建議考慮用于外傷性肋骨骨折患者鎮痛(+2B)非阿片類藥物(PAD2012)Ketamine(氯胺酮)Acetaminophen(對乙酰氨基酚、撲熱息痛、醋氨酚、泰諾)Ketorolaca(酮咯酸)Ibuprofen(布洛芬、芬必得)Gabapentin(加巴噴丁)Carbamazepine(卡馬西平、立痛定、卡巴咪嗪)

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)主要通過抑制環氧化酶，減少前列腺素合成，而產生抗炎、鎮痛、解熱作用急性疼痛治療疼痛治療的幾個新概念平衡鎮痛(balancedanalgesia)預鎮痛(pre-emptiveanalgesia)病人自控鎮痛(PCA)iPAD指南(2012)--關于疼痛預鎮痛處理(pre-emptiveanalgesia)推薦拔除胸管前進行預鎮痛或/和非藥物干預(如放松治療)以便緩解疼痛(+1C)建議其他有創性或可能疼痛的操作時，也進行預鎮痛或/和非藥物干預緩解疼痛(+2C)Pre-emptiveanalgesia預鎮痛(超前鎮痛、先發制鎮痛)即遭受傷害性刺激(穿刺、手術切皮等)前就采取鎮痛措施,阻止中樞神經系統高興奮性和敏感性的發生疼痛的致敏現象

Noxiousstimulicansensitizethenervoussystemresponsetosubsequentstimuli.Thenormalpainresponseasafunctionofstimulusintensityisdepictedbythecurveattheright,whereevenstrongstimuliarenotexperiencedaspain.However,atraumaticinjurycanshiftthecurvetotheleft.Then,noxiousstimulibecomemorepainful(hyperalgesia)andtypicallypainlessstimuliareexperiencedaspain(allodynia).外周致敏(peripheralsensitization)痛覺感受器在創傷和炎癥后敏感化的現象原因：創傷和炎癥應答反應時，釋放大量致痛物質(H+、5-HT、緩激肽、P物質、組織胺、及前列腺烷類...)使傷害性感受器的閾值下降

表現：損傷區痛覺過敏，傷口周圍非損傷區的閾下非損傷性刺激，也可成為閾上刺激而誘發和加重疼痛

中樞致敏(centralsensitization)脊髓上中樞改變所致疼痛過敏現象脊髓對傷害性刺激的反應具“可塑性(plasticity)”

強烈或重復刺激(如手術創傷)后，脊髓后角傷害性傳入通路出現興奮性持續增強現象，新的上行刺激所致放電頻率會顯著增強C傳入纖維的持續興奮，對脊髓后角廣動力神經元放電有易化作用(facilitation)

“上發條”或“卷揚”(wind-up)現象NMDA受體激活：該受體為興奮性氨基酸受體，腦內分布廣泛預鎮痛概念的提出提示，傷害性傳入系統的持續高興奮性(致敏)和疼痛行為一旦建立，即使采用同樣的鎮痛方法和用藥劑量，也難奏效

能否預防外周和中樞致敏現象？

動物實驗證實，強刺激(如手術創傷)前，用藥物阻斷傷害性感受通路，痛覺敏感現象可減弱甚至消除由此提出Pre-emptiveanalgesia概念

氯胺酮預鎮痛是控制術后疼痛的有用輔助嗎？隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗手術開胸前，氯胺酮1mk/kg(38例)生理鹽水(37例)結果疼痛評分降低、CRP水平降低、嗎啡用量減少幾種藥物的預鎮痛效果氯胺酮靜注能選擇性阻斷NMDA受體，預鎮痛作用較肯定:0.15mg/kg術前5min靜注,術后VAS降低，嗎啡鎮痛用量↓誘導給2mg/kg和以20μg.kg-1.min-1維持,術后用度冷丁↓局麻藥皮膚切口先用局麻藥浸潤作為對吸入和腰麻的補充，可降低術后疼痛程度阿片類切皮前，硬膜外或全身用藥均有預鎮痛效應：誘導或關腹用嗎啡10mg，前者術后疼痛輕，鎮痛藥量↓吸入性全麻藥預防中樞致敏作用輕微急性疼痛治療疼痛治療的幾個新概念平衡鎮痛(balancedanalgesia)預鎮痛(pre-emptiveanalgesia)病人自控鎮痛(PCA)

(patientcontrolledanalgesia)病人自控鎮痛(PCA)全身用藥