《骨髓細胞形態(tài)學》歡迎參加《骨髓細胞形態(tài)學》課程。本課程將系統(tǒng)介紹骨髓細胞的形態(tài)特征、發(fā)育過程及臨床意義。通過學習，您將掌握骨髓細胞形態(tài)學的基礎知識和實踐技能，為血液病的診斷和研究奠定堅實基礎。本課程采用形態(tài)學與功能相結合的教學方式，通過高清顯微圖像和詳細解析，幫助您識別各類骨髓細胞，理解其在正常與病理狀態(tài)下的形態(tài)變化。課程內(nèi)容涵蓋從基礎理論到臨床實踐的全面知識體系。讓我們一起探索微觀世界中的骨髓細胞奧秘，解讀生命的密碼。骨髓細胞形態(tài)學的重要性血液疾病診斷的基石骨髓細胞形態(tài)學檢查是血液系統(tǒng)疾病診斷的最基礎、最重要的手段之一。通過觀察細胞形態(tài)變化，可以初步判斷多種血液病的類型及嚴重程度。在白血病、骨髓增生異常綜合征等疾病中，形態(tài)學檢查往往是診斷的第一步，也是分型和療效評估的重要依據(jù)。治療監(jiān)測的關鍵窗口在血液病治療過程中，通過定期檢測骨髓細胞形態(tài)變化，可以及時評估治療效果，指導下一步治療方案調(diào)整。微小殘留病變的監(jiān)測也依賴于精細的形態(tài)學觀察，結合免疫學和分子生物學技術，形成完整的診療體系。骨髓細胞形態(tài)學發(fā)展歷史119世紀初期德國病理學家維爾肖首次描述白血病，但尚未有系統(tǒng)的骨髓形態(tài)學研究21877年保羅·埃利希發(fā)明酸性和堿性染料染色技術，為細胞形態(tài)學奠定基礎31891年羅曼諾夫斯基開發(fā)出用于血細胞染色的方法，后演變?yōu)楝F(xiàn)代瑞-吉染色法420世紀中期電子顯微鏡應用于骨髓細胞研究，細胞超微結構被揭示5現(xiàn)代發(fā)展形態(tài)學與免疫學、細胞遺傳學和分子生物學技術相結合，形成多維診斷體系課件結構與學習要點實踐應用典型病例分析與自測訓練異常形態(tài)學各系統(tǒng)病理性變化特征正常細胞形態(tài)三大系統(tǒng)細胞發(fā)育全過程基礎理論骨髓結構與采集技術本課程分為四大模塊，從骨髓基礎理論開始，詳細講解正常細胞形態(tài)特征，繼而探討病理狀態(tài)下的形態(tài)變化，最后通過實際案例分析鞏固知識點。每個章節(jié)均有考核重點，請?zhí)貏e關注細胞形態(tài)特征的分辨與鑒別，這是本課程的核心內(nèi)容。骨髓與外周血對比組成成分差異骨髓中含有各階段發(fā)育的細胞，從早期祖細胞到成熟細胞均可見到；而外周血主要是成熟細胞，僅在病理狀態(tài)下可見未成熟細胞。骨髓中巨核細胞僅存在于骨髓中，外周血中不可見。紅系前體細胞在正常人外周血中也不可見。細胞比例差異骨髓中粒系：紅系比例約為3:1，而外周血中白細胞：紅細胞數(shù)量比約為1:1000。骨髓中淋巴細胞比例較低，約10-20%，而外周血中淋巴細胞占白細胞的20-40%。功能差異骨髓是造血器官，主要功能是產(chǎn)生各種血細胞；外周血則主要承擔運輸氧氣、營養(yǎng)物質、免疫防御等功能。骨髓檢查可反映造血功能狀態(tài)，外周血檢查則反映循環(huán)血液中血細胞的數(shù)量和質量。骨髓的結構和功能紅骨髓主要分布于扁骨、短骨和長骨骺端造血活躍，富含造血干細胞和前體細胞顏色呈紅色，主要由造血細胞組成黃骨髓主要分布于長骨骨干造血不活躍，主要由脂肪細胞構成顏色呈黃色，在需要時可轉變?yōu)榧t骨髓骨髓基質包括間質細胞、網(wǎng)狀纖維和血管為造血細胞提供支持和營養(yǎng)分泌造血因子調(diào)節(jié)造血過程骨髓微環(huán)境由細胞和非細胞成分共同構成調(diào)節(jié)造血干細胞的自我更新和分化在造血穩(wěn)態(tài)維持中發(fā)揮關鍵作用骨髓穿刺/活檢采集規(guī)范患者準備詳細告知操作目的及過程簽署知情同意書檢查凝血功能采取適當體位（側臥或俯臥）穿刺操作常規(guī)消毒、鋪巾、局麻選擇合適穿刺點（通常為髂后上棘）垂直刺入，感覺穿過骨皮質抽吸5-10ml骨髓液，動作要輕柔標本處理立即制作涂片（2-3分鐘內(nèi)完成）采集EDTA抗凝管用于流式細胞術肝素抗凝管用于染色體分析收集骨髓碎片進行活檢病理檢查骨髓涂片制作及染色涂片制作技術取骨髓液一滴（約10-20μl）置于載玻片一端，用推片法制作，注意控制速度和力度，使細胞均勻分布。理想的骨髓涂片應具有"魚尾"特征，細胞分布由厚到薄，便于在不同區(qū)域觀察各類細胞。常規(guī)染色方法瑞-吉染色（Wright-Giemsa染色）是最常用的染色方法，可清晰顯示細胞核染色質結構和胞質顆粒。核染色質呈紫藍色，嗜酸性顆粒呈紅色，嗜堿性顆粒呈深藍色，中性顆粒呈紫紅色。特殊染色技術過氧化物酶（MPO）染色用于鑒別骨髓細胞系來源；堿性磷酸酶（NAP）評分用于慢性粒細胞白血病診斷；PAS染色在急性淋巴細胞白血病中有特殊表現(xiàn)；鐵染色用于評估骨髓鐵儲備狀態(tài)。骨髓常見鏡檢視野與判讀低倍鏡檢（100×）用于觀察骨髓增生程度、粒紅比例、巨核細胞數(shù)量和分布。正常骨髓細胞排列緊密但不重疊，巨核細胞每低倍視野約1-3個。增生過度時細胞密集重疊，減低時可見大量脂肪空泡。中倍鏡檢（400×）用于觀察各系細胞比例和總體形態(tài)特點。此倍率下可以區(qū)分粒細胞系、紅細胞系和淋巴細胞，對造血島分布進行評估。正常骨髓中可見到各階段發(fā)育的細胞，排列有序。高倍鏡檢（1000×，油鏡）用于細胞形態(tài)的詳細觀察，包括核染色質結構、核仁特點、胞質顆粒性質等。在此倍率下可以發(fā)現(xiàn)核染色質異常、艾氏小體、姆氏小體等細微結構，對白血病等疾病的分型至關重要。骨髓細胞分類基礎造血干細胞具有自我更新與多向分化潛能紅細胞系包括原紅、幼紅、中幼紅、晚幼紅到成熟紅細胞粒細胞系包括原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、桿狀核及分葉核淋巴細胞系包括原始淋巴細胞、幼稚與成熟淋巴細胞巨核細胞-血小板系從巨核母細胞發(fā)展到產(chǎn)生血小板的成熟巨核細胞單核-巨噬細胞系包括單核母細胞、前單核細胞到成熟單核細胞造血的基本過程造血干細胞位于造血系統(tǒng)頂端的多能干細胞2多潛能祖細胞分化為髓系或淋系祖細胞限制性祖細胞各系列特定祖細胞形成前體細胞擴增大量增殖并逐漸成熟終末分化形成各類成熟血細胞造血是一個高度有序的過程，從造血干細胞經(jīng)過一系列分化、增殖和成熟階段，最終產(chǎn)生成熟的血細胞。這一過程受多種造血因子和骨髓微環(huán)境的精密調(diào)控。正常情況下，骨髓每天能產(chǎn)生數(shù)百億的血細胞，以滿足機體需求。早期原始細胞形態(tài)學特征造血干細胞骨髓中極為罕見，形態(tài)與淋巴母細胞相似。細胞大小約10-15μm，核圓形，染色質細膩，可見2-3個核仁，胞質量極少呈淡藍色，無顆粒。通常需借助特殊標志物CD34、CD117等進行識別。祖細胞特點比干細胞稍小，核仍圓形但染色質稍粗，核仁不明顯。胞質藍色，量較干細胞多。各系祖細胞形態(tài)相似，需要特異性標記如CD33、CD13（髓系）、CD71（紅系）等進行鑒別。早期分化標志細胞開始向特定系列分化時出現(xiàn)形態(tài)學變化。紅系前體胞質逐漸呈嗜堿性；粒系前體出現(xiàn)特異性顆粒；巨核系細胞體積增大，核開始分葉；淋系前體細胞質少、核染色質逐漸致密。骨髓增殖池與儲備池增殖池定義與特點增殖池是指骨髓中處于活躍分裂狀態(tài)的細胞群體，主要包括早期前體細胞。這些細胞具有較強的增殖能力，核染色質較疏松，核仁明顯，細胞分裂象較多見。增殖池中的細胞對細胞因子刺激反應敏感，是調(diào)節(jié)骨髓造血功能的重要靶點。血液系統(tǒng)疾病常首先表現(xiàn)為增殖池異常。儲備池組成與功能儲備池主要由發(fā)育后期的相對成熟細胞構成，這些細胞已基本完成分化但尚未釋放入血。儲備池細胞核染色質致密，分裂活性低，主要起暫時儲存作用。在急性失血或感染等應急狀態(tài)下，儲備池細胞可快速釋放入血，是機體應對緊急情況的第一線防御機制。健康成人骨髓中儲備池細胞可維持5-7天的血細胞供應。各類骨髓細胞比例參考值中性粒細胞系紅細胞系淋巴細胞單核細胞系嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞漿細胞巨核細胞系正常骨髓中各類細胞比例維持在相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)，其中以中性粒細胞系所占比例最高，約為40-60%。粒系與紅系比例（即粒紅比）通常為2-4:1。淋巴細胞占比約10-20%，單核細胞系占1-5%。嗜酸性和嗜堿性粒細胞比例較低，分別為1-5%和＜1%。漿細胞不超過2%，巨核細胞約占0.05-0.1%。在評估骨髓象時，各系統(tǒng)細胞比例的變化具有重要診斷意義。比例失調(diào)可提示多種疾病，如粒紅比降低見于急性紅白血病，升高見于感染狀態(tài)等。骨髓鏡下評估標準增生程度評估通過低倍鏡檢查骨髓細胞與脂肪比例，判斷骨髓增生狀態(tài)。正常骨髓細胞占50-70%，脂肪占30-50%。增生活躍時細胞比例>70%，減低時細胞<30%。年齡因素需考慮，老年人正常骨髓細胞比例相對較低。比例分析計數(shù)300-500個有核細胞，分析各系統(tǒng)細胞比例。重點關注粒紅比、原始細胞比例（正常<5%）、淋漿細胞比例。比例異常提示相關血液系統(tǒng)疾病。質量評價觀察細胞形態(tài)、大小、成熟度，核染色質特點，胞質顆粒性質等。注意異常形態(tài)如核-漿比例失調(diào)、胞質異常顆粒、核形不規(guī)則等，這些變化對疾病診斷具有重要價值。特殊細胞識別尋找特殊或異常細胞，如白血病細胞、骨髓瘤細胞、異常巨核細胞等。某些疾病中即使異常細胞比例極低，也具有診斷意義，需仔細尋找。粒細胞發(fā)展概述原始粒細胞大型圓形細胞，核占主體，染色質細致，2-5個核仁，胞質藍色無明顯顆粒早幼粒細胞細胞略小，核圓形但染色質稍粗，核仁減少，胞質中出現(xiàn)原發(fā)顆粒中幼粒細胞核染色質進一步濃縮，核仁不可見，胞質中出現(xiàn)特異性顆粒晚幼粒細胞核腎形或馬蹄形，染色質粗塊狀，胞質中特異性顆粒增多成熟粒細胞核分葉，染色質高度凝聚，胞質充滿特異性顆粒粒細胞從原始細胞到成熟約需10-14天，其中前5-7天在骨髓增殖池中經(jīng)歷劇烈分裂增殖，后5-7天在儲備池中完成最終成熟。在發(fā)育過程中，細胞體積逐漸減小，核染色質逐漸凝聚，核形從圓形變?yōu)榉秩~狀，胞質顆粒逐漸增多。各階段細胞在形態(tài)上的變化反映了其功能的逐步完善。原始粒細胞（I型）15-20μm細胞直徑骨髓中較大的未成熟細胞4:1核質比核占細胞大部分面積2-5個核仁數(shù)量清晰可見，結構明顯原始粒細胞I型是粒細胞系列的起始階段，屬于最早期可形態(tài)學識別的粒系前體細胞。其特點是細胞體積大，核圓形或卵圓形，位于中央。核染色質細網(wǎng)狀，分布均勻，核膜清晰但不厚。胞質量少，呈淡藍色，無特異性顆粒。在骨髓涂片中，原始粒細胞I型約占有核細胞的0.5-1%。此階段細胞具有較強的增殖能力，但分化程度低，形態(tài)識別主要依靠核染色質特點和核仁數(shù)量。與淋巴母細胞相比，原始粒細胞胞質相對更多，核染色質更疏松。原始粒細胞（II型）核染色質特點II型原始粒細胞的核染色質略粗于I型，呈細塊狀分布，但仍保持均勻分布特點。核膜較I型稍厚，但邊緣仍顯清晰。核孔開始出現(xiàn)，但不明顯，這是區(qū)別于早幼粒細胞的重要特征。胞質特征胞質量較I型增多，約占細胞體積的1/3，核質比約為2:1。胞質仍呈淡藍色，但開始出現(xiàn)少量非特異性原發(fā)顆粒（疊氮藍陽性顆粒），這些顆粒分布不均勻，多位于高爾基區(qū)。胞質邊緣不規(guī)則。與相鄰階段的鑒別與I型原始粒細胞相比，II型細胞核仁減少（1-3個），且不如I型明顯。與早幼粒細胞相比，II型原始粒細胞無明顯的特異性顆粒，核染色質更疏松，核仁仍可見。在白血病分型中，區(qū)分這些細微差別具有重要意義。早幼粒細胞整體形態(tài)特征早幼粒細胞較原始粒細胞體積略小，直徑約12-15μm。細胞形態(tài)仍呈圓形或卵圓形。核位于中央，核質比降至約1.5:1，表明胞質相對增多。是粒細胞系發(fā)育過程中的第三階段細胞。核染色質特點核染色質明顯粗于原始粒細胞，呈塊狀分布，但塊間仍有連接。核膜增厚，核孔開始明顯。核仁通常不可見或極不明顯，這是區(qū)別于原始粒細胞的重要標志。在高倍鏡下仔細觀察可發(fā)現(xiàn)核染色質的網(wǎng)格狀排列。胞質與顆粒胞質呈淡藍色或灰藍色，其最顯著特征是特異性顆粒的出現(xiàn)。這些顆粒細小且稀少，分布不均勻，在中性粒細胞系統(tǒng)中呈紫紅色（嗜中性）。顆粒的出現(xiàn)標志著細胞開始獲得特定的功能特性，是鑒別早幼粒細胞的關鍵所在。中幼粒細胞細胞與核的變化中幼粒細胞直徑約10-14μm，較早幼粒細胞進一步縮小。細胞仍呈圓形，但核開始偏向一側，不再居中。核形態(tài)從圓形變?yōu)槁猿事褕A形或稍不規(guī)則。核染色質呈明顯的塊狀，核仁完全消失。核質比進一步下降至約1:1，表明胞質體積與細胞核大小相當。核膜厚重，核孔明顯，染色質塊間連接減少，呈明顯的"棋盤狀"排列。胞質顆粒特征胞質顏色由藍色轉為淡紅色或灰紅色，這是一個重要的形態(tài)學變化，反映了胞質內(nèi)血紅蛋白過氧化物酶等酶的增加，與功能成熟相關。特異性顆粒明顯增多，幾乎分布于整個胞質，密度高且均勻。在中性粒細胞系中，這些顆粒呈紫紅色。顆粒大小比早幼粒細胞階段更均一，是鑒別中幼粒細胞的顯著特征。晚幼粒細胞晚幼粒細胞直徑約10-12μm，是粒細胞發(fā)育過程中接近成熟的階段。其核最顯著的特點是呈腎形或馬蹄形，常有一側凹陷，染色質高度凝聚呈塊狀，核膜厚重。核質比約為1:2，胞質明顯多于細胞核。胞質呈淡粉紅色，充滿密集的特異性顆粒，在中性粒細胞中這些顆粒呈紫紅色。此階段細胞已具備基本的吞噬和殺菌功能，但運動能力仍有限。在骨髓中，晚幼粒細胞占有核細胞的約10-15%，是粒細胞系中數(shù)量較多的階段。帶狀核粒細胞核形態(tài)特征帶狀核粒細胞的最顯著特點是其核呈帶狀或馬蹄形，但尚未分葉。核的一端可能稍粗，另一端稍細，但兩端之間的連接帶寬度超過1/3核直徑，這是區(qū)別于分葉核粒細胞的關鍵特征。核染色質高度凝聚，呈密集的塊狀，核膜厚重，幾乎看不到核染色質間的連接。核質比進一步降低至約1:3。胞質特點胞質豐富，呈淺粉紅色，充滿密集均勻的特異性顆粒。在中性粒細胞中，這些顆粒呈紫紅色，分布均勻，大小一致。整個胞質邊緣規(guī)則，細胞輪廓清晰。此階段細胞已具備較強的運動、趨化、吞噬及殺菌能力，是儲備池中的主要細胞群體，可隨時釋放入血應對感染。臨床意義帶狀核粒細胞在骨髓中占有核細胞的12-15%，在外周血中占白細胞的3-5%。在感染等應激狀態(tài)下，帶狀核粒細胞比例顯著增高，稱為"核左移"，是細菌感染的重要指標。某些遺傳性疾病如Pelger-Huet核異常癥，帶狀核粒細胞可持續(xù)增高，但無臨床癥狀，需與感染狀態(tài)下的核左移鑒別。分葉核中性粒細胞分葉核中性粒細胞帶狀核粒細胞分葉核中性粒細胞是粒細胞發(fā)育的終末階段，直徑約10-12μm。其最顯著特征是核已分葉，通常為2-4葉，葉間有細絲相連，細絲寬度不超過核直徑的1/3。核染色質高度凝聚呈塊狀，可見性別染色體附屬物（鼓槌狀或桿狀）。胞質豐富，呈淺粉紅色，核質比約為1:3。胞質中充滿均勻分布的特異性顆粒（紫紅色），顆粒大小一致。成熟的分葉核中性粒細胞具有完善的吞噬、殺菌和趨化性，是機體抵抗病原微生物感染的重要防線。在外周血中，分葉核中性粒細胞占白細胞總數(shù)的50-70%。嗜酸性粒細胞發(fā)育過程1嗜酸性原始細胞形態(tài)與中性粒細胞系原始細胞相似，難以區(qū)分。細胞大，核染色質細膩，有核仁，胞質藍色無特征性顆粒。2嗜酸性早幼粒細胞開始出現(xiàn)特征性橙紅色顆粒，但數(shù)量少。核染色質較粗，核仁不明顯，胞質仍呈淡藍色。3嗜酸性中幼粒細胞橙紅色顆粒明顯增多，分布更均勻。核染色質塊狀，核仁消失，胞質淡粉色。4嗜酸性晚幼粒細胞核形開始不規(guī)則，染色質高度凝聚。胞質中橙紅色顆粒密集均勻，較中性粒細胞顆粒大。5成熟嗜酸性粒細胞核分葉（通常為雙葉），胞質充滿大而均勻的橙紅色顆粒。成熟嗜酸性粒細胞10-12μm細胞直徑與中性粒細胞相當1:3核質比胞質占主要部分0.2-4%骨髓比例正常參考范圍成熟嗜酸性粒細胞的最顯著特征是胞質中充滿均勻的大型橙紅色（嗜酸性）顆粒。這些顆粒明顯大于中性粒細胞顆粒，直徑約0.5-1.5μm，呈圓形或卵圓形，折光性強，在顯微鏡下非常醒目。細胞核通常呈雙葉狀，少數(shù)可為三葉，葉間有細絲相連。核染色質高度凝聚呈塊狀。嗜酸性粒細胞參與變態(tài)反應、寄生蟲感染防御和炎癥反應調(diào)節(jié)，在過敏性疾病、寄生蟲病和某些腫瘤中數(shù)量可明顯增加。骨髓中嗜酸性粒細胞占有核細胞的0.2-4%，外周血中占白細胞的0.5-5%。嗜堿性粒細胞發(fā)展全程嗜堿性原始細胞形態(tài)與其他系原始細胞相似，無法通過普通染色區(qū)分。需特殊染色或免疫標記確認。細胞大，核染色質細膩，有核仁，胞質淡藍無特征性顆粒。嗜堿性早幼粒細胞開始出現(xiàn)深藍色或紫色（嗜堿性）顆粒，但數(shù)量極少。核染色質較原始細胞粗，但仍可見核仁。胞質呈淡藍色，顆粒常遮蓋部分核染色質。嗜堿性中晚幼粒細胞嗜堿性顆粒數(shù)量顯著增加，呈深藍紫色，大小不均。核染色質凝聚，核仁消失，核形開始不規(guī)則。由于發(fā)育階段少且數(shù)量稀少，中幼和晚幼階段常合并描述。成熟嗜堿性粒細胞胞質中充滿大而不均的深藍紫色顆粒，這些顆粒常遮蓋細胞核，使核形態(tài)難以辨認。核通常為分葉狀，但不如中性和嗜酸性粒細胞明顯。成熟嗜堿性粒細胞基本形態(tài)特征成熟嗜堿性粒細胞直徑約10-12μm，與中性粒細胞大小相近。其最突出特點是胞質中充滿大小不均的深藍紫色顆粒，這些顆粒直徑約0.5-1.5μm，在水溶液中易溶解，染色不當時顆粒可脫失，留下空泡。細胞核通常為雙葉狀，但因被大量顆粒覆蓋，核形態(tài)常不易辨認。核染色質呈塊狀，高度凝聚。骨髓中嗜堿性粒細胞極為罕見，僅占有核細胞的0-0.5%，外周血中占白細胞的0-1%。功能與臨床意義嗜堿性粒細胞胞質顆粒含有大量組胺、肝素和其他炎癥介質，參與變態(tài)反應和炎癥反應。嗜堿性粒細胞表面有高親和力IgE受體，在過敏反應中釋放顆粒內(nèi)容物。嗜堿性粒細胞增多見于慢性骨髓性白血病、真性紅細胞增多癥等骨髓增殖性疾病，以及某些變態(tài)反應性疾病和寄生蟲感染。在急性過敏反應期間，外周血中嗜堿性粒細胞可暫時性降低，稱為"嗜堿性粒細胞減少癥"。單核細胞發(fā)育過程單核細胞祖細胞與粒系祖細胞形態(tài)相似，需特殊標記鑒別1單核母細胞大細胞，核圓形或卵圓形，染色質細網(wǎng)狀，有2-5個核仁2前單核細胞核開始彎曲或腎形，染色質細膩，胞質藍灰色，可見假足3成熟單核細胞核不規(guī)則或腦回狀，染色質細膩，胞質藍灰色有空泡4組織巨噬細胞單核細胞進入組織后分化形成，形態(tài)多樣，吞噬功能強5成熟單核細胞大小與整體形態(tài)成熟單核細胞是外周血中最大的白細胞，直徑約15-20μm。細胞形態(tài)不規(guī)則，邊緣常有偽足樣突起，反映其活躍的運動能力。在干燥涂片中，單核細胞常有"煎蛋"狀外觀，胞質向外鋪展。核的特征核形態(tài)極具特點，呈不規(guī)則形、馬蹄形或腦回狀，有時可見明顯的凹陷或折疊。核染色質細膩，呈細網(wǎng)狀或"塵埃狀"，比淋巴細胞疏松但比原始細胞致密。核仁通常不明顯。核質比約為1:1至1:2。胞質特點胞質豐富，呈藍灰色或灰色，質地松散，常含有細小空泡和塵埃狀顆粒，這些顆粒為溶酶體。胞質可呈現(xiàn)玻璃樣透明感，邊緣不規(guī)則，有時可見偽足樣突起。單核細胞不含特異性顆粒，這是區(qū)別于中性粒細胞的重要特征。紅細胞系發(fā)育概述紅系祖細胞最早期可識別的紅系前體，形態(tài)與其他系祖細胞相似，需特殊標記鑒別原始紅細胞大型圓形細胞，核染色質細網(wǎng)狀，有核仁，胞質深藍色早幼紅細胞細胞和核縮小，核染色質凝聚，胞質仍呈藍色（嗜堿性）中幼紅細胞核進一步縮小，染色質塊狀，胞質呈藍粉色（多染性）晚幼紅細胞核極度凝縮呈濃染小圓塊，胞質呈橙紅色（嗜酸性）網(wǎng)織紅細胞核已排出，胞質中仍含RNA殘余，特殊染色可見網(wǎng)狀結構成熟紅細胞無核雙凹圓餅狀，直徑7-8μm，胞質均勻橙紅色原始紅細胞基本形態(tài)特征原始紅細胞是最早可識別的紅系前體細胞，直徑14-19μm，大于成熟紅細胞2倍以上。細胞呈圓形，邊緣規(guī)則。核大而圓，位于中央，占細胞大部分面積，核質比約為4:1。核染色質呈細網(wǎng)狀，均勻分布，有1-2個核仁。胞質特點胞質深藍色（強嗜堿性），圍繞細胞核呈窄環(huán)狀，質地均勻無顆粒。胞質顏色深是原始紅細胞的重要特征，反映了豐富的核糖體和RNA，為后期血紅蛋白合成做準備。常可見胞質邊緣的鈕扣樣凸起，稱為"胞質突起"。鑒別要點與原始粒細胞相比，原始紅細胞胞質顏色更深（深藍vs淡藍），更均勻，無顆粒。核染色質略粗于原始粒細胞。與早幼紅細胞相比，原始紅細胞體積更大，核仁明顯，核染色質更細膩。在骨髓中占有核細胞的0.5-1%，是識別紅系發(fā)育起點的關鍵細胞。早幼紅細胞形態(tài)學變化早幼紅細胞是原始紅細胞的下一階段，直徑12-16μm，較原始紅細胞小約25%。細胞保持圓形，邊緣規(guī)則。核仍居中，但體積相對縮小，核質比降至約2:1。核染色質明顯粗于原始紅細胞，呈塊狀排列，染色深，核仁不再可見。此階段核染色質變化是關鍵鑒別點：從原始紅細胞的細網(wǎng)狀轉變?yōu)榇謮K狀，塊間仍有連接。染色質的凝聚反映了細胞開始走向終末分化，失去增殖能力。胞質特征與功能胞質仍呈深藍色（嗜堿性），但范圍增大，圍繞細胞核形成較寬的環(huán)，質地均勻無顆粒。胞質顏色較原始紅細胞稍淺，反映RNA含量略有減少，但仍大量存在。這一階段細胞開始合成血紅蛋白，但含量尚少，不足以改變胞質顏色。早幼紅細胞因嗜堿性胞質也稱為"嗜堿性紅細胞"，在骨髓中約占有核細胞的1-4%。每個早幼紅細胞經(jīng)過2-3次分裂可產(chǎn)生4-8個中幼紅細胞。中幼紅細胞中幼紅細胞直徑約10-12μm，比早幼紅細胞進一步縮小。細胞呈圓形，核仍位于中央，但體積明顯縮小，核質比約為1:1。核染色質呈粗塊狀，塊間連接減少，染色深而致密，呈"棋盤狀"排列。這一階段最顯著的變化是胞質顏色由藍色變?yōu)樗{粉色或灰粉色（多染性），呈現(xiàn)"兩性"特點，即同時具有嗜堿性和嗜酸性。這一變化反映了細胞內(nèi)血紅蛋白含量的顯著增加，與RNA并存導致了特殊的顏色變化。因此，中幼紅細胞也稱為"多染性紅細胞"，在骨髓中占有核細胞的約5-20%。此階段細胞可進行1-2次分裂，每個中幼紅細胞可產(chǎn)生2-4個晚幼紅細胞。晚幼紅細胞1核染色質高度凝聚深染均質狀，無結構可辨2胞質呈橙紅色血紅蛋白大量合成充滿胞質細胞進一步縮小直徑約8-10μm，接近成熟紅細胞晚幼紅細胞是有核紅細胞的最后階段，核呈深染的小圓塊，幾乎無結構可辨，常偏于細胞一側，為即將排出做準備。核質比降至約1:2或1:3，胞質明顯多于細胞核。胞質呈均勻的橙紅色（嗜酸性），表明RNA幾乎完全消失，胞質中主要為血紅蛋白。這一階段細胞不再分裂，而是通過核排出進入下一階段。核排出過程中，核被推向細胞邊緣，胞質凸向相反方向，形成"手鏡狀"細胞。隨后核被擠出，留下無核的網(wǎng)織紅細胞。晚幼紅細胞在骨髓中約占有核細胞的5-10%，是紅系發(fā)育中最后出現(xiàn)核分裂的階段。網(wǎng)織紅細胞形態(tài)與染色特點網(wǎng)織紅細胞是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間的過渡形態(tài)，已排出細胞核但仍含有殘余RNA。直徑約7-8μm，與成熟紅細胞大小相似，呈雙凹圓盤狀。在常規(guī)瑞-吉染色標本中，網(wǎng)織紅細胞與成熟紅細胞無法區(qū)分，需使用亞甲藍、新美藍等超活體染料染色。染色后可見胞質中呈網(wǎng)狀或顆粒狀的藍色結構，這些結構是殘余的RNA和線粒體。分類與成熟過程根據(jù)網(wǎng)狀結構分布可將網(wǎng)織紅細胞分為I、II、III型：I型網(wǎng)狀結構彌漫全胞，II型網(wǎng)狀結構局限于部分胞質，III型僅有少量顆粒。網(wǎng)織紅細胞在骨髓中停留約1天，隨后進入外周血循環(huán)，在血中進一步成熟約1-2天后轉變?yōu)槌墒旒t細胞。這一成熟過程主要是殘余RNA的逐漸消失。臨床意義網(wǎng)織紅細胞是評估骨髓造紅功能的重要指標。正常人外周血網(wǎng)織紅細胞比例為0.5-1.5%，絕對值為24-84×10^9/L。在溶血性貧血等紅細胞破壞增加的情況下，骨髓代償性增加紅細胞生成，導致網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高。而在再生障礙性貧血等骨髓造血功能抑制的疾病中，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。成熟紅細胞（補骨髓象）形態(tài)特征成熟紅細胞是無核的雙凹圓盤狀細胞，直徑約7-8μm，中央有凹陷。在骨髓涂片中，成熟紅細胞通常分布在造血島周圍和骨髓片的周邊區(qū)域。正常骨髓涂片中，紅細胞呈橙紅色，大小均一，形態(tài)規(guī)則。血紅蛋白與染色性成熟紅細胞胞質呈均勻的橙紅色，反映了富含血紅蛋白。正常紅細胞中央直徑約為1/3的范圍顏色較淺，形成典型的"中央淺染區(qū)"，對應于雙凹圓盤的中央凹陷部位。血紅蛋白含量異常時，可出現(xiàn)紅細胞染色異常，如低色素性（中央淺染區(qū)擴大）或高色素性（無中央淺染區(qū)）。正常變異骨髓中可見少量生理性變異紅細胞，如大小不等（直徑變異在6-9μm之間）、輕度形態(tài)變異（略呈橢圓形或輕度變形）。這些變異在正常范圍內(nèi)不超過紅細胞總數(shù)的5%。超過此范圍或出現(xiàn)明顯異常形態(tài)（如靶形、鐮形、淚滴形等）則提示病理狀態(tài)。淋巴細胞發(fā)育總述124淋巴細胞發(fā)育是一個復雜的過程，包括早期的祖細胞分化和后期的功能性成熟。不同于粒細胞和紅細胞主要在骨髓中完成發(fā)育，淋巴細胞的發(fā)育涉及多個器官，包括骨髓、胸腺和外周淋巴組織。B細胞主要在骨髓中發(fā)育，T細胞則在胸腺中完成主要分化過程。淋巴祖細胞源自造血干細胞分化為B、T和NK前體T細胞發(fā)育前體細胞遷移至胸腺經(jīng)歷正負選擇過程成熟后進入外周循環(huán)B細胞發(fā)育在骨髓中發(fā)育成熟抗原刺激后形成漿細胞可產(chǎn)生抗體NK細胞發(fā)育在骨髓中發(fā)育不依賴于胸腺具有天然殺傷功能原始淋巴細胞10-12μm細胞直徑大于成熟淋巴細胞4:1核質比核占據(jù)細胞大部分5~7%骨髓中比例正常骨髓中罕見原始淋巴細胞是淋巴細胞發(fā)育的早期階段，在骨髓中正常比例極低（<1%）。細胞呈圓形，核位于中央，核染色質細膩，比原始粒細胞略致密，常有1-2個不明顯的核仁。核膜略厚于原始粒細胞。胞質極少，呈窄環(huán)狀圍繞細胞核，顏色深藍，無顆粒。原始淋巴細胞與原始粒細胞形態(tài)相似，主要區(qū)別在于前者胞質更少，核染色質略致密，邊界更清晰。在急性淋巴細胞白血病中，原始淋巴細胞異常增殖，骨髓中比例顯著升高（可>90%）。識別原始淋巴細胞通常需結合免疫表型分析，尋找CD10、CD19（B系）或CD3、CD7（T系）等特異性標志。幼稚與成熟淋巴細胞幼稚淋巴細胞特點幼稚淋巴細胞是介于原始淋巴細胞和成熟淋巴細胞之間的過渡形態(tài)，直徑約9-11μm。核圓形，居中，染色質較原始細胞粗，呈細塊狀，無核仁。核質比約為3:1，胞質呈窄環(huán)狀，深藍色，無顆粒。幼稚淋巴細胞在正常骨髓中比例極低（<2%），在某些病毒感染（如傳染性單核細胞增多癥）或自身免疫性疾病中可見比例升高。這類細胞在活化狀態(tài)下可輕度增大，胞質量增加，呈淡藍色，稱為"反應性淋巴細胞"。成熟淋巴細胞形態(tài)成熟淋巴細胞是外周血中體積最小的白細胞，直徑約7-9μm。根據(jù)體積可分為小、中、大淋巴細胞，其中小淋巴細胞最常見。核圓形或略凹陷，染色質高度凝聚呈塊狀，深染，無核仁可見。核質比約為2:1至3:1。胞質極少，呈窄環(huán)狀，淡藍色，無明顯顆粒。少數(shù)細胞可見少量嗜天青顆粒（NK細胞和部分T細胞特征）。成熟淋巴細胞在骨髓中占有核細胞的10-20%，在外周血中占白細胞的20-40%。不同功能亞群的淋巴細胞在形態(tài)上幾乎無法區(qū)分，需借助免疫標記鑒別。漿細胞及其發(fā)展?jié){細胞發(fā)育過程漿細胞由B淋巴細胞在抗原刺激下分化而來。其發(fā)育經(jīng)歷多個階段：初始B細胞→活化B細胞→漿母細胞→前漿細胞→成熟漿細胞。在此過程中，細胞逐漸獲得產(chǎn)生抗體的能力，而失去增殖潛能。漿細胞的形成主要發(fā)生在淋巴結、脾臟等外周淋巴組織中，僅少量成熟漿細胞回到骨髓。成熟漿細胞形態(tài)特征成熟漿細胞直徑約14-20μm，呈卵圓形。最顯著特征是偏心性圓形核和豐富的深藍色胞質。核染色質高度凝聚呈"車輪狀"或"扁圓花瓶狀"排列，無核仁。胞質深藍色（強嗜堿性），反映豐富的粗面內(nèi)質網(wǎng)，用于合成和分泌免疫球蛋白。核旁可見淡染的高爾基體區(qū)，呈"暈環(huán)"。臨床意義正常骨髓中漿細胞占有核細胞的0.5-3%。漿細胞增多見于多種炎癥、自身免疫性疾病和漿細胞腫瘤。在多發(fā)性骨髓瘤中，異常漿細胞大量增殖，形態(tài)異常，可見雙核或多核，胞質可含有大量免疫球蛋白形成的"羅素小體"，或漿折光性"移卡斯特"。骨髓中漿細胞>10%提示漿細胞異常增殖性疾病可能。巨核細胞40-100μm細胞直徑骨髓中最大的細胞2-32葉核分葉數(shù)多分葉核是其特征1000-5000產(chǎn)生血小板數(shù)每個巨核細胞可釋放巨核細胞是骨髓中體積最大的細胞，呈不規(guī)則形態(tài)，常見星形或多角狀。其最顯著特征是超大體積和多分葉核，核染色質密集，呈塊狀排列，無核仁。巨核細胞的多分葉核是由核內(nèi)有絲分裂而無胞質分裂（核內(nèi)復制）形成的，染色體含量可達8N-64N。胞質豐富，呈淡藍色或灰藍色，邊緣部位可見淺灰色顆粒區(qū)，這些顆粒是未來形成血小板的前體物質，稱為血小板生成區(qū)。巨核細胞通過胞質突起伸入骨髓竇內(nèi)，釋放血小板。正常骨髓中巨核細胞占有核細胞的0.05-0.1%，在低倍鏡下（10x）每視野約1-3個。巨核細胞數(shù)量異常見于多種血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板增多癥（數(shù)量增加）和免疫性血小板減少癥（數(shù)量正常或增多但形態(tài)異常）。血小板形態(tài)形成前體階段血小板起源于巨核細胞，巨核細胞胞質邊緣形成豐富的胞質突起，稱為"偽足"，內(nèi)含密集的顆粒和細絲網(wǎng)。這些區(qū)域在巨核細胞胞質中形成境界清晰的顆粒區(qū)，為未來的血小板形成做準備。隨著成熟，胞質中出現(xiàn)大量密集縱橫交錯的細胞膜系統(tǒng)，將胞質分割成小塊。釋放過程成熟的巨核細胞向血竇方向伸出長條狀胞質突起（前血小板），這些突起隨后斷裂成片段，形成血小板。與其他血細胞不同，血小板形成不經(jīng)過分裂過程，而是通過胞質分割實現(xiàn)。每個巨核細胞可產(chǎn)生1000-5000個血小板，這一過程稱為血小板生成（thrombopoiesis）。血小板形態(tài)成熟血小板是無核的細胞片段，直徑約2-4μm，呈圓盤狀或橢圓形。瑞-吉染色下，血小板呈淡藍色或灰藍色，內(nèi)含細小紫紅色顆粒（α顆粒和致密顆粒）。血小板具有明顯的中央顆粒區(qū)（顏色較深）和外周透明區(qū)（顏色較淡），兩者的境界稱為"透明帶"。細胞形態(tài)異常：早幼粒異常急性早幼粒細胞白血病特征急性早幼粒細胞白血病（APL，M3型）的異常早幼粒細胞胞質中含有大量異常嗜天青顆粒，這些顆粒比正常早幼粒細胞更粗大，分布不均，常呈團塊狀覆蓋部分細胞核。核形態(tài)不規(guī)則，常見折疊、分葉或雙核。最特征性的是"花瓣狀"或"蝴蝶狀"核形態(tài)。特殊包涵體APL細胞中可見艾氏小體（Auer小桿）和法加小體（細胞質中針狀或梭形嗜天青顆粒束）。特別是多個Auer小體聚集形成的"法加小體"是APL的特征性表現(xiàn)，在其他類型白血病中罕見。有些變異型APL（微顆粒型）的異常早幼粒細胞胞質中顆粒極少或不明顯，但仍可見Auer小體。分子病理基礎APL細胞形態(tài)異常的分子基礎是PML-RARα融合基因，由t(15;17)染色體易位形成。這一融合蛋白干擾了早幼粒細胞的正常分化，導致異常的形態(tài)特征和功能障礙。不同斷點位置可導致形態(tài)學表現(xiàn)差異，如典型型與微顆粒型。準確識別這些異常形態(tài)對APL的快速診斷和及時治療至關重要。紅系異常形態(tài)病理狀態(tài)下，紅細胞系可出現(xiàn)多種形態(tài)異常。核分裂異常是一種重要表現(xiàn)，正常情況下紅系細胞核分裂呈對稱性，而在骨髓增生異常綜合征等疾病中，可見不對稱核分裂，形成大小不等的子細胞。雙核或多核紅細胞前體也是病理狀態(tài)的表現(xiàn)，常見于巨幼細胞性貧血和骨髓增生異常綜合征。核染色質異常包括核染色質疏松（Karyo-休酵）、核染色質濃縮（Karyo-濃縮）和核碎裂（Karyo-分裂），這些變化提示細胞凋亡或病理性成熟障礙。胞質異常包括核-胞質不成熟不同步（如胞質嗜堿性減低但核仍未成熟），以及胞質內(nèi)異常包涵體如環(huán)形鐵粒幼紅細胞（見于鐵粒幼細胞性貧血）和Howell-Jolly小體（見于脾功能減退）。這些異常形態(tài)對血液疾病的診斷和分類具有重要價值。巨核細胞異常及血小板減少巨核細胞數(shù)量異常巨核細胞數(shù)量異常可分為增多和減少兩種情況。巨核細胞增多見于原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥等骨髓增殖性疾病，以及反應性血小板增多癥（如炎癥、失血后、手術后等）。巨核細胞減少則見于再生障礙性貧血、急性白血病骨髓浸潤、化療后骨髓抑制等情況。特別是在免疫性血小板減少癥（ITP）中，巨核細胞數(shù)量正常或增多，但血小板產(chǎn)生受阻，外周血小板計數(shù)顯著減少，形成特征性表現(xiàn)。巨核細胞形態(tài)異常巨核細胞形態(tài)異常主要包括：體積異常（微小巨核細胞或巨大巨核細胞）；核異常（低分葉核、單核圓形核或核破碎）；胞質異常（顆粒缺乏、空泡形成或胞質邊緣不規(guī)則）。這些異常在骨髓增生異常綜合征（MDS）中尤為常見。在骨髓纖維化中，巨核細胞常呈簇狀分布，體積增大，核呈"鹿角狀"或"云朵狀"，胞質邊緣模糊。在MDS中，微小巨核細胞帶有單圓核或低分葉核是典型表現(xiàn)，提示巨核細胞-血小板系發(fā)育異常。急性白血病細胞形態(tài)特征1M0：極未分化型原始細胞缺乏特異性顆粒和Auer小體2M1/M2：未分化和分化型M1原始粒細胞>90%，M2有部分分化3M3：早幼粒細胞型異常早幼粒細胞，多顆粒和法加小體M4/M5：單核細胞型M4粒單系混合，M5以單核母細胞為主5M6/M7：紅白血病/巨核型M6異常紅系增生，M7為巨核母細胞急性白血病是一組惡性克隆性疾病，以骨髓和外周血中原始和幼稚細胞異常增殖為特征。根據(jù)FAB分型，急性髓系白血病分為M0-M7八種亞型，每種亞型具有不同的細胞形態(tài)學特征。對這些細胞形態(tài)特征的準確識別是白血病臨床診斷和分型的基礎。慢性白血病細胞變化慢性粒細胞白血病以中性粒細胞系各階段細胞增多為特征，骨髓和外周血中