ICS11.020

CCSC50

DB3305

浙江省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3305/TXXXXX—XXXX

慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第5部分：血脂異常

(點擊此處添加與國際標(biāo)準(zhǔn)一致性程度的標(biāo)識)

（征求意見稿）

（本草案完成時間：）

在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

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慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范

第5部分：血脂異常

1范圍

本文件規(guī)定了血脂異常社區(qū)智慧健康管理的基本要求、智慧管理、績效評價。

本文件適用于二級及以下醫(yī)院的血脂異常社區(qū)智慧健康管理服務(wù)管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適

用于本文件。

DB3305/T167.1慢性病社區(qū)智慧健康管理規(guī)范第1部分：總則

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4基本要求

4.1社區(qū)至少配備一個健康管理團隊。

4.2社區(qū)血脂異常智慧健康管理應(yīng)配備健康管理系統(tǒng)及與之配套的系統(tǒng)。包括：

a)健康管理信息系統(tǒng)；

b)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）；

c)醫(yī)院檢驗管理系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）；

d)醫(yī)院影像系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）；

e)體檢系統(tǒng)；

f)區(qū)域信息平臺；

g)移動網(wǎng)絡(luò)。

4.3社區(qū)智慧健康管理針對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式和現(xiàn)有社區(qū)慢性病患者的健康管理需求實現(xiàn)個體健

康信息的智能采集、健康信息傳輸、健康數(shù)據(jù)評估分析、健康干預(yù)計劃制定及跟蹤服務(wù)。系統(tǒng)架構(gòu)圖

參見附錄A。

5智慧管理

5.1管理對象

年度評估為血脂異常患者以及血脂異常高危人群。

5.2服務(wù)內(nèi)容

1

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5.2.1健康監(jiān)測

血脂異常患者個人健康信息采集，個人健康信息包括：

a)問卷調(diào)查信息

b)基本信息；

c)體格檢查；

d)實驗室檢查；

e)其他輔助檢查；

f)監(jiān)測終端健康信息。

5.2.2健康評估

健康管理系統(tǒng)對收集的個人健康信息進行分析評估，給出極高危、高危、中危、低危風(fēng)險或患病

評級，篩選出疾病危險程度發(fā)展趨勢并自動生成圖文報告。血脂異常心血管疾病危險分層簡易評估表

見表1。

表1血脂異常心血管疾病危險分層簡易評估表

合并癥和危險因素個數(shù)血清LDL-C分層（mmol/L）

LDL-C<1.81.8≤LDL-C<2.62.6≤LDL-C<3.43.4≤LDL-C<4.9LDL-C≥4.9

無高血壓和糖尿病低中危低中危低中危低中危高危

合并0-1個危險

低中危低中危低中危低中危高危

高血因素

合并2個危險因

低中危低中危高危高危高危

壓患素

合并3個危險

者

因素低中危高危高危高危高危

糖尿病患者低中危高危高危高危高危

動脈粥樣硬化性心血管

疾病（ASCVD）患者極高危極高危極高危極高危極高危

a

危險因素包括：①吸煙；②低HDL-C（HDL-C<1.0mmol/L）；③男性≥45歲或女性≥55歲。

b

ASCVD包括如下疾病：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)

后、缺血性心肌病；②缺血性腦卒中：缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；③外周動脈粥樣硬化病：癥狀性外

周動脈粥樣硬化病。

5.2.3健康干預(yù)

5.2.3.1在健康評估基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化健康干預(yù)計劃，并按計劃實施干預(yù)。

5.2.3.2通過監(jiān)測終端，實時對血脂異常患者血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)監(jiān)測，如出現(xiàn)突發(fā)異常情況采

取緊急醫(yī)學(xué)措施。

5.2.3.3根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，督促其改變不良生活方式和習(xí)慣。

5.2.3.4根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整干預(yù)計劃。

5.3管理要求

5.3.1健康信息智能采集

2

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5.3.1.1應(yīng)通過全民健康信息平臺采集血脂異常（高危人群）健康管理對象的健康體檢數(shù)據(jù)、診療數(shù)

據(jù)、電子病歷、健康檔案數(shù)據(jù)，完善健康信息。

5.3.1.2應(yīng)通過終端設(shè)備采集血脂異常（高危人群）的血糖、血壓、血脂等數(shù)據(jù)，上傳信息管理系統(tǒng)，

完善健康信息。

5.3.2健康信息分析評估

5.3.2.1利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對采集的健康數(shù)據(jù)進行分析，找出內(nèi)在規(guī)律，獲取健康狀態(tài)評價和健

康風(fēng)險預(yù)測兩個結(jié)果。

5.3.2.2對血脂異常患者（高危人群）數(shù)據(jù)縱向比較和橫向比較，運用科學(xué)的分析算法，對并發(fā)癥的

發(fā)生風(fēng)險進行預(yù)測和預(yù)警，篩選出危險因素并預(yù)測其危險程度、發(fā)展趨勢等，并自動生成直觀的圖文

報告。

5.3.2.3應(yīng)為健康管理對象提供健康評價結(jié)果查詢服務(wù)，實時掌握健康狀況。

5.3.3健康干預(yù)

5.3.3.1健康管理團隊根據(jù)健康評估結(jié)果，制定個性化健康干預(yù)計劃。健康干預(yù)計劃包括：

a)血脂異常必要時藥物治療；

b)血脂監(jiān)測；

c)運動指導(dǎo)；

d)健康教育等。

5.3.3.2應(yīng)實現(xiàn)在線干預(yù)，指導(dǎo)健康管理對象按期完成干預(yù)計劃。

5.3.3.3應(yīng)實現(xiàn)危急值預(yù)警提醒功能，發(fā)現(xiàn)健康管理對象血脂突然上升，應(yīng)立即提醒患者注意病情并

指導(dǎo)配合使用藥物控制，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診。

5.3.3.4應(yīng)動態(tài)跟蹤干預(yù)計劃執(zhí)行情況，如超期未執(zhí)行，及時提醒管理對象。

5.3.3.5應(yīng)根據(jù)血脂異常患者跟蹤反饋的信息定期進行評價，評價出現(xiàn)的問題和需要加強改進的內(nèi)容，

完善健康管理方案，開始下一輪的健康管理循環(huán)。流程圖參見附錄B。

6績效評價

6.1醫(yī)療機構(gòu)對健康管理中心和健康管理門診應(yīng)每半年開展一次評價，行業(yè)主管部門應(yīng)組織開展年度

評價，評價要素參見附錄C。

6.2評價過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施，持續(xù)改進。

3

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A

A

附錄A

（資料性）

智慧健康（血脂異常）信息系統(tǒng)架構(gòu)

智慧健康（血脂異常）信息系統(tǒng)架構(gòu)見圖A.1。

圖A.1智慧健康（血脂異常）信息系統(tǒng)架構(gòu)

4

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B

B

附錄B

（資料性）

智慧健康(血脂異常)管理流程

智慧健康(血脂異常)管理流程見圖2。

圖B.1智慧健康(血脂異常)管理流程

5

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C

C

附錄C

（資料性）

智慧健康(血脂異常)管理評價要素

智慧健康(血脂異常)管理評價要素見表C.1。

表C.1智慧健康(血脂異常)管理評價要素

評價內(nèi)容評價指標(biāo)

健康管理對象鈉鹽攝入達標(biāo)率

健康管理對象BMI值達標(biāo)率

健康管理對象戒煙、限酒、控制刺激食物行為改善率

健康管理對象運動改善率

管理效果

健康管理對象血脂控制率

健康管理對象因血脂控制不良住院率

血脂異常健康管理對象腦卒中發(fā)生率

轉(zhuǎn)化率血脂異常患者評估等級轉(zhuǎn)化率

依從性健康管理對象依從率