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文檔簡介
老人病危協議書范本?甲方(患者家屬):姓名:[甲方姓名1],身份證號:[甲方身份證號1],與患者關系:[親屬關系1]姓名:[甲方姓名2],身份證號:[甲方身份證號2],與患者關系:[親屬關系2]聯系地址:[詳細地址]聯系電話:[電話號碼]乙方(醫療機構):名稱:[醫療機構名稱]法定代表人:[法人姓名]地址:[醫療機構地址]聯系電話:[電話號碼]鑒于患者[患者姓名]目前處于病危狀態,病情嚴重且預后不佳,為明確雙方在患者救治過程中的權利、義務及責任,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經雙方充分協商,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方負責為患者[患者姓名]提供全面的醫療救治服務,包括但不限于對患者進行病情診斷、制定治療方案、實施必要的檢查和治療措施、提供護理及其他相關醫療服務。2.醫療服務要求乙方應盡最大的專業能力和合理的注意義務,對患者進行積極有效的救治,遵循醫療行業的規范和標準,合理使用醫療資源,努力維持患者的生命體征穩定,緩解患者的痛苦,提高患者的生存質量。二、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解患者的病情、治療方案、治療進展及預后情況。有權要求乙方提供必要的醫療信息及解釋,包括但不限于各種檢查報告、診斷結論、治療措施的依據及風險等。在不違反法律法規及醫療規范的前提下,有權對患者的治療提出意見和建議。2.義務如實向乙方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息,協助乙方準確了解患者病情。按照乙方的要求及時支付醫療費用,確保患者的救治工作順利進行。積極配合乙方的醫療工作,遵守醫院的各項規章制度,尊重醫護人員的工作。在患者病情發生變化或出現其他特殊情況時,及時與乙方溝通,并配合乙方采取相應的措施。(二)乙方權利與義務1.權利有權根據患者的病情制定合理的治療方案,并要求甲方配合實施。有權按照國家規定的收費標準收取醫療費用。在緊急情況下,為保障患者生命安全,有權采取必要的急救措施。2.義務對患者進行全面、詳細的檢查和診斷,制定科學合理的治療方案,并向甲方說明治療方案的內容、預期效果、可能存在的風險及注意事項。安排具備相應資質和經驗的醫護人員對患者進行救治,確保醫療服務的質量和安全。定期向甲方通報患者的病情變化和治療進展情況,及時解答甲方的疑問。在醫療過程中,嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,恪守醫療服務職業道德。對涉及患者隱私的信息予以保密。三、費用支付1.甲方應按照乙方提供的收費清單及時支付各項醫療費用。醫療費用的支付方式為[具體支付方式,如現金、轉賬、醫保報銷等]。2.如患者參加了醫療保險,乙方應協助甲方辦理相關報銷手續。甲方應提供必要的資料配合乙方進行醫保報銷工作。醫保報銷后的費用由甲方按照本協議約定支付給乙方。3.若患者病情需要使用特殊藥品、醫療器械或進行特殊檢查、治療項目,乙方應提前告知甲方相關費用標準及支付方式。甲方應在乙方通知后[具體期限]內決定是否使用,并支付相應費用。四、病情告知與溝通1.乙方應定期(至少每周[x]次)向甲方通報患者的病情變化、治療效果、下一步治療計劃等情況。通報方式可以采用口頭告知、書面報告或電話溝通等方式,確保甲方及時了解患者的狀況。2.在患者病情出現重大變化、治療方案調整、預后可能發生改變等重要情況時,乙方應及時以書面形式向甲方詳細說明情況,并與甲方進行充分溝通,聽取甲方的意見和建議。3.甲方有權隨時向乙方詢問患者的病情及治療情況,乙方應給予及時、準確的答復。對于甲方提出的疑問和關切,乙方應耐心解釋,消除甲方的顧慮。五、治療風險告知1.乙方在對患者進行治療前,應向甲方詳細告知治療過程中可能存在的風險,包括但不限于手術風險、麻醉風險、藥物不良反應、感染風險、病情惡化風險等。風險告知應采用書面形式,并由甲方簽字確認。2.對于一些高風險的治療措施或特殊情況,乙方應在告知風險的基礎上,向甲方提供多種治療方案供其選擇,并充分說明每種方案的利弊。甲方有權根據患者的實際情況和自身意愿,與乙方共同協商確定最終的治療方案。3.在治療過程中,如出現新的風險或意外情況,乙方應及時向甲方通報,并采取相應的措施降低風險對患者的影響。同時,乙方應向甲方說明風險發生的原因及應對措施。六、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時支付醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權暫停對患者的治療,由此造成的一切后果由甲方承擔。2.若甲方違反乙方的規章制度,干擾醫院正常醫療秩序,影響患者的治療,乙方有權要求甲方改正,并可根據情節輕重給予警告、罰款等處罰。若甲方的行為給乙方或其他患者造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。3.若甲方不配合乙方的醫療工作,導致患者病情延誤或加重,甲方應承擔全部責任。乙方有權解除本協議,并要求甲方支付已發生的醫療費用及相應的違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定提供醫療服務,如延誤治療、誤診誤治、違反醫療規范等,導致患者病情加重或出現其他不良后果,乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于患者的醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金(如造成殘疾)、死亡賠償金(如導致死亡)等直接損失以及精神損害撫慰金等間接損失。2.若乙方未按照約定向甲方通報患者病情或未及時解答甲方疑問,影響甲方對患者治療情況的了解和決策,乙方應向甲方賠禮道歉,并采取措施彌補由此給甲方造成的損失。3.若乙方泄露患者隱私信息,給患者或甲方造成損失的,乙方應承擔相應的法律責任,并賠償由此給患者或甲方帶來的全部損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至患者醫療救治結束(包括治愈、好轉、放棄治療、死亡等情況)。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方
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