一例膽囊癌護理查房

林曉麗

概述1病史2護理體檢3護理診斷、措施、評價4健康教育5概述

隨著環(huán)境污染、食品平安等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病，隨著病情開展會給患者帶來很多不適病癥，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)。可能會發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴散，嚴(yán)重到威脅患者的生命平安。

病因有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。

組織學(xué)分類及好發(fā)部位

未分化癌混合癌鱗癌腺癌膽囊體和底部病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期Ⅰ期：黏膜內(nèi)原位癌分類〔根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)〕實質(zhì)性臟器損傷

肝脾腎胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱直腸

常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)病率較低。腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度在很大程度上取決于暴力的強度、速度、硬度、著力部位和作用力方向等因素。另外，取決于內(nèi)臟的解剖特點、功能狀態(tài)以及是否有病理改變因素。

肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟容易破裂，如果這些臟器原來已有病理改變者更容易破裂。上腹受碰撞或擠壓時，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂。腸道的固定局部比活動局部更容易受損傷。充盈的空腔臟器比排空的空腔臟器更易破裂。腹部不同部位的損傷1.肝破裂

ruptureofliver體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動脈結(jié)扎、切除、補片修補、肝門阻斷2.脾破裂

splenicrupture

腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見)。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原那么:保命第一，保脾第二。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。延遲性脾破裂定義：病人外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的病癥特點：傷后有間歇期，病癥大局部緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)表現(xiàn)：失血性休克和腹膜炎治療：脾臟切除脾破裂分級

Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實質(zhì)破裂延及脾門或脾局部斷裂Ⅳ級:脾血管主干離斷或粉碎性破裂〔一〕損傷特點：位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。〔二〕診斷要點：上腹部受傷史腹膜刺激征休克血、尿、腹液淀粉酶高B超和CT提示

3.胰腺損傷4.胃損傷5.十二指腸損傷

三、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：腹痛、休克、腹膜刺征空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎；實質(zhì)性臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血

四、輔助檢查

(1)實驗室檢查：

腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計數(shù)可略有增高。空腔臟器破裂時，白細(xì)胞計數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿，提示有泌尿器官的損傷。

(2)B型超聲檢查：

B超檢查具有經(jīng)濟方便，可重復(fù)進行動態(tài)觀察、無創(chuàng)無痛、以及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點。可根據(jù)B超檢查估計出腹腔積液的量，即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml。由于氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)。(3)X線檢查：常用的有胸片和立位腹部平片。根據(jù)需要可拍骨盆正、側(cè)位片。大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂者，腹部平片顯示隔下新月形陰影，提示有游離氣體。一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來。腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚，腹部平片上可見典型的花斑狀陰影。腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線別離，是腹腔內(nèi)積血量大的表現(xiàn)。腹膜后血腫時，腰大肌影消失。脾破裂時，可表現(xiàn)為胃向右移、橫結(jié)腸向下移、胃大彎有鋸齒形壓跡。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。

以下幾點有助于明確是哪一類臟器破裂：根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷〔肝、脾、腎〕②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂〔包括肝內(nèi)膽管〕③食物殘渣-胃、十二指腸破裂〔化驗為酸性〕④腸內(nèi)容物—多為小腸破裂〔化驗為堿性〕⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦結(jié)腸損傷時—腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。５00～1000ml無菌生理鹽水

五、治療腹部閉合性損傷的急救

其中建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要環(huán)節(jié)。傷情嚴(yán)重時應(yīng)留置尿管。既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。而建立靜脈通道是補液擴容抗休克的必備。是液體、血液、各種藥物和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保存，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但要求做到：牢固、通暢、清潔。首先要建立和保證三個通道的暢通，實施有效的復(fù)蘇。

腹部閉合性損傷的救治原那么腹部閉合性損傷的救治程序

動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。處理原那么:先止血后修補，先重后輕

護理評估護理問題護理目標(biāo)護理措施護理評價健康教育

六、護理【護理措施】〔一〕急救：〔先重后輕，先搶救生命〕

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護。〔二〕嚴(yán)密觀察病情觀察全身情況(隔15～30分鐘四測1次、神志、瞳孔、面色)局部體征〔腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動性濁音〕注意有無合并傷〔胸腹聯(lián)合傷等〕觀察期禁用止痛劑

【護理措施】【護理措施】體液缺乏疼痛恐懼潛在并發(fā)癥常見護理診斷/問題護理目標(biāo)病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理

護理措施2有效緩解疼痛體位禁食和禁灌腸胃腸減壓病情觀察鎮(zhèn)靜、止痛護理措施3減輕恐懼心理耐心解釋病情介紹治療過程理解同情病人現(xiàn)身說教法護理措施病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征象。病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加；病人能否運用某些非藥物性的止痛措施。病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動配合各項治療和護理。病人有無發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；假設(shè)發(fā)生是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理評價1.加強對勞動保護、平安生產(chǎn)、遵守交通規(guī)那么知識的宣傳，防止意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進行全面檢查，不能因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。4.出院后要適當(dāng)休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復(fù)。假設(shè)有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。健康教育①創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇

七、救治進展創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇〔1〕創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇〔2〕限制性液體復(fù)蘇的理由是：⒈開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；⒉在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；⒊隨著血壓的上升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張；⒋輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；⒌出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇〔3〕第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天。此期的主要病理生理特點是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原那么是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主