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版本號：000第7頁學科領域分組:版本號：000廣東省普通高校特色新型智庫申報書智庫名稱：依托學校：學科分類：智庫負責人:聯系電話：填報日期：廣東省教育廳制二〇二〇年六月

一、基本信息平臺基本信息智庫名稱依托高校學校類型智庫負責人聯系電話智庫聯絡員聯系電話通訊地址郵編電子郵箱研究領域依托單位承諾經費（萬元）合作單位合作單位名稱聯系人聯系電話通訊地址負責人信息姓名性別民族出生年月學歷學位職稱職務辦公電話手機一級學科二級學科電子郵件身份證號人才層次研究專長簡歷：1.本人國內外學習經歷、工作簡歷、學術兼職、所獲獎勵或榮譽稱號等基本情況。2.本人主要研究領域和研究專長、與智庫相關的代表性成果、相關研究領域的學術和決策咨詢貢獻、同行評價和社會影響等。

二、智庫研究基礎（申報當年及前3年研究基礎）參與決策咨詢情況序號決策咨詢成果、活動時間成效（領導批示、實際部門采納、轉化為相關政策等）12345678承擔各類項目情況序號項目名稱立項單位資助經費立項時間是否結項12345678發表與智庫相關的科研成果序號成果名稱發表刊物及時間/出版機構及時間社會評價（引用、轉載、獲獎情況等）12345678三、團隊主要成員總數高級中級初級博士碩士學士姓名性別出生年月學位職稱成員性質項目分工專兼職工作單位研究領域PAGE四、前期建設成效（基本依據、前期工作、實踐基礎、優勢特色等，限2000字）五、建設方案（建設總體目標、進度安排，建設思路及舉措、保障措施，申報立項后三年內的成果目標及效益分析，限3000字）簽字和蓋章頁(此頁自動生成，打印后簽字蓋章，上傳掃描件)申請者：依托學校：平臺名稱：申請人承諾：本人符合各項申報條件。本表各項內容真實、數據準確，不涉密，沒有知識產權爭議。如果獲準立項，承諾以本表為有約束力協議，遵守有關規定，按計劃認真開展研究工作，取得預期研究成果，并按時報送有關材料。若填報失實和違反規定，本人將承擔全部責任。 簽字：依托單位承諾已按填報說明對申請人的資格和申請書內容進行了審核。本單位保證對研究計劃實施所需要的人力、物力和工作時間等條件給予保障，嚴格遵守廣東省教育廳有關規定，督促負責人和主要成員以及本單位科

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