醫(yī)學知識普及課件：病歷書寫基本規(guī)范課程概述課程目標掌握病歷書寫基本規(guī)范學習內容病歷類型、構成和書寫標準重要性什么是病歷？定義記錄患者疾病相關信息的醫(yī)療文書類型門（急）診病歷和住院病歷組成部分病歷的重要性醫(yī)療質量保障確保診療過程規(guī)范有序法律依據醫(yī)療糾紛重要證據材料醫(yī)學研究基礎病歷書寫的基本原則客觀不摻雜個人主觀判斷真實如實記錄所見所聞準確病歷書寫的基本原則（續(xù)）及時診療后立即記錄完整信息全面不遺漏規(guī)范符合標準格式要求病歷書寫的文字要求書寫工具使用藍黑墨水或碳素墨水禁用圓珠筆、鉛筆書寫質量字跡清晰、工整避免潦草難辨認病歷書寫的語言要求規(guī)范簡體漢字避免使用繁體字標準醫(yī)學術語遵循醫(yī)學名詞規(guī)范禁用非規(guī)范縮寫避免自創(chuàng)縮略語病歷書寫的格式要求紙張要求統一A4規(guī)格邊距統一規(guī)范字體要求標準宋體或楷體標題加粗突出排版格式段落清晰層次分明病歷書寫的時間記錄日期格式年/月/日時間記錄24小時制數字使用阿拉伯數字病歷書寫的修改規(guī)則發(fā)現錯誤確認需要修改內容劃線標記單橫線劃過錯誤內容添加正確內容在錯誤內容上方書寫簽名注明修改處簽名并注日期病歷書寫的簽名要求責任醫(yī)師簽名簽全名不簡寫清晰易辨識實習醫(yī)師要求需有指導醫(yī)師復核雙重簽名試用期醫(yī)師需上級醫(yī)師復核雙方簽名確認門（急）診病歷的構成首頁患者基本信息病歷記錄診療信息詳細記錄輔助檢查資料檢驗結果及報告處方藥物使用記錄門（急）診病歷首頁內容患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)聯系方式電話號碼、住址就診信息掛號科室、醫(yī)師姓名時間記錄就診日期、看診時間初診病歷記錄的內容就診時間和科別精確記錄診療科室及時間主訴患者主要癥狀及持續(xù)時間初診病歷記錄的內容（續(xù)）現病史本次疾病發(fā)展經過既往史過去疾病、手術、外傷史初診病歷記錄的內容（續(xù)）體格檢查生命體征及重要體征輔助檢查結果實驗室及影像學檢查初診病歷記錄的內容（續(xù)）診斷明確或初步診斷結果治療意見用藥方案及其他治療措施復診病歷記錄的內容就診時間和科別明確標注復診時間癥狀變化與上次就診比較情況治療依從性患者執(zhí)行醫(yī)囑情況復診病歷記錄的內容（續(xù)）體格檢查重點檢查與疾病相關體征與上次檢查結果比較輔助檢查結果新增檢查結果分析與前期檢查對比變化復診病歷記錄的內容（續(xù)）診斷更新確認或修正初步診斷新增診斷補充治療調整根據病情變化調整用藥新增治療措施記錄急診病歷的特殊要求分鐘級時間精確記錄精確到具體分鐘即時性病情記錄病情變化及時記錄簡潔化書寫要求簡明扼要突出重點住院病歷的構成入院記錄詳細記錄患者基本情況病程記錄記錄住院期間診療過程各種單項記錄手術、會診等專項記錄入院記錄的內容患者一般情況姓名、性別、年齡等基本信息職業(yè)、婚姻狀況主訴入院主要癥狀發(fā)病時間和持續(xù)時間入院記錄的內容（續(xù)）入院記錄的內容（續(xù)）個人史生活習慣嗜好及接觸史婚育史婚姻狀況子女情況入院記錄的內容（續(xù)）月經史初潮年齡周期規(guī)律性末次月經時間家族史直系親屬健康狀況家族遺傳病史特殊疾病家族聚集性入院記錄的內容（續(xù)）入院記錄的內容（續(xù)）輔助檢查實驗室檢查結果影像學檢查特殊檢查初步診斷主要診斷次要診斷待排除診斷病程記錄的類型首次病程記錄入院24小時內完成初步診療計劃日常病程記錄每日病情變化診療措施調整病程記錄的類型（續(xù)）上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師及以上查房意見診療計劃調整建議疑難病例討論記錄多學科共同討論綜合診療方案制定病程記錄的類型（續(xù)）會診記錄跨科室專家意見術前討論記錄手術方案確定補充記錄特殊情況追加說明病程記錄的類型（續(xù)）術前小結手術前病情總結手術風險評估術后首次病程記錄手術情況描述術后處理及注意事項病程記錄的類型（續(xù)）轉科記錄轉科原因目前診療情況階段小結一段時間診療總結治療效果評估交接記錄換班交接重點內容特殊情況注意事項病程記錄的類型（續(xù)）出院記錄住院全過程總結出院后醫(yī)囑和建議死亡記錄死亡過程描述死亡原因分析首次病程記錄的內容入院情況摘要主要癥狀體征概述初步診斷依據支持診斷的關鍵證據診療計劃檢查和治療方案日常病程記錄的內容主要癥狀變化患者主訴癥狀變化情況重要體征生命體征及關鍵體征記錄日常觀察睡眠、飲食、排泄等基本情況日常病程記錄的內容（續(xù)）輔助檢查結果分析新增檢查結果解讀與既往結果比較變化診療措施及效果治療方案執(zhí)行情況治療反應和效果評估上級醫(yī)師查房記錄的要求記錄重點上級醫(yī)師診療意見修改診療計劃明確記錄調整內容簽名要求查房醫(yī)師必須簽名疑難病例討論記錄的內容參與人員記錄討論參與科室和人員討論要點各方觀點及理由診療建議形成的一致意見執(zhí)行計劃具體實施方案及分工會診記錄的內容會診背景申請會診的科室與原因患者病情概述會診意見會診專家的診斷意見具體治療建議術前討論記錄的內容1手術指征明確手術必要性依據2手術方案術式選擇及理由3風險評估可能并發(fā)癥及預防措施4麻醉評估麻醉方式及特殊注意事項術前小結的內容患者一般情況入院以來病情概述手術指征手術必要性及目的術前準備情況各項檢查結果及準備工作術后首次病程記錄的內容手術經過手術操作要點及發(fā)現術后情況生命體征及重要器官功能治療方案術后用藥及特殊處理轉科記錄的內容1轉科原因明確說明轉科必要性2住院診療經過入院以來主要診療過程3目前情況現階段病情及治療狀況4后續(xù)建議對轉入科室的治療建議階段小結的內容1入院情況入院時主要問題2診療經過已實施的主要診療措施3目前狀況現階段病情評估4計劃調整后續(xù)診療方向修正出院記錄的內容入院情況簡介入院診斷及主要癥狀2住院診療經過主要治療過程及效果出院醫(yī)囑出院后用藥及注意事項死亡記錄的內容死亡經過詳細記錄臨終過程搶救措施及反應死亡原因分析直接死亡原因潛在疾病機制診療經過總結住院全程診療回顧治療效果評估手術記錄的內容1手術時間手術日期及起止時間手術人員手術醫(yī)師、助手及護士3手術過程詳細記錄操作步驟及發(fā)現出血量及輸液量準確記錄失血及補液情況麻醉記錄的內容麻醉方法麻醉類型及藥物劑量麻醉過程監(jiān)測生命體征變化記錄2特殊情況麻醉中意外情況及處理蘇醒情況麻醉后恢復評估病理報告的內容一般信息標本類型及來源送檢醫(yī)師及科室肉眼所見標本大小、形態(tài)、質地肉眼可見異常描述鏡下所見組織學特征描述病理診斷結論知情同意書的重要性醫(yī)患互信基礎增進理解與溝通患者權益保障自主選擇權保護法律依據減少醫(yī)療糾紛風險知情同意書的內容診療方案說明詳細解釋治療過程風險提示可能出現的并發(fā)癥替代方案其他可選治療方式知情確認患者簽名確認理解病歷書寫中的常見錯誤用詞不當使用非標準縮寫缺少關鍵信息病史不完整時間記錄錯誤時間順序混亂病歷書寫中的常見錯誤（續(xù)）邏輯不清內容前后矛盾書寫潦草字跡難以辨認修改不規(guī)范涂改導致無法辨認原文提高病歷質量的方法加強培訓定期組織病歷書寫培訓定期質量檢查建立病歷質量評價機制同行評議醫(yī)師間互相學習交流優(yōu)秀病歷評選樹立典型案例電子病歷的優(yōu)勢信息共享便捷跨科室跨機構快速訪問減少書寫錯誤標準化模板提高規(guī)范性便于檢索快速查找歷史記錄數據分析便利支持醫(yī)學研究與統計電子病歷的注意事項信息