名目

蘭陵誠信醫院醫療質量掌握目標.....................12

醫務科工作安排、月重點及完成狀況.................39

院辦/醫務科會議記錄.............................47

室主任例會會議記錄...............................57

醫療質量治理委員會會議記錄.......................69

輪轉醫師登記表..................................114

離職醫師登記表..................................115

醫師外出培訓、進修學習、學術活動記錄............116

職能科室科間協作記錄（聯席會議〕................119

醫療質控重點指標完成狀況........................138

醫務科工作制度

1、在院長和分管院長的領導下，實施對全院醫療質量

和醫療安全的治理。

2、具體制定醫療質量治理和醫療安全防范實施方案，

修定《醫療質量治理和醫療糾紛防范的相關法規和考核細

則》。經院長批準后組織實施和催促檢查，并定時總結、匯報、

修正、補充和完善。

3、深入了解和把握各專科臨床運行狀態。組織和協調

好門急診，醫技與臨床科室、臨床與臨床科室之間的各種關

系。貫徹“一切為病人，全院為臨床”的宗旨。

4、醫務科每月底拿出下月工作打算，并落實到人。

5、檢查、催促好醫療相關工作。包括首診負責制、查

房制度、病例爭論、病歷書寫制度、技術準入、急診急救、

醫務人員在班在崗、醫技科室治理、醫生交接班等制度的落

實，每人按分工落實好。

6、對涉及醫療行為的醫療糾紛進展調查、了解協調、

組織爭論，并提出處理建議。

7、負責組織、實施、督查全院醫、技人員的業務培訓

和技術考核，不斷提高醫療技術水平。檢查衛生技術人員的

醫療質量、醫療作風，幫助人事科作好醫務人員的晉升、獎

懲、調配工作。

8、作好應對社會安康突發大事的預案，組織重大搶救，

院內外大型會診。幫助醫院市場開發部做好義診、巡回醫療

等社會公益活動。

9、參與督查藥品，一次性材料、醫療器械的供給和管

理工作。

10、醫務科工作人員必需將工作重心放在醫療質量治理

上，做到愛崗敬業。每周從事本人專業時間不超過兩個半天

（8小時）。

11、具體領導醫務科所屬的病案治理、醫院感染等部門，做

好本職工作，努力學習醫療治理理論，勇于實踐，進展開拓

性思維，為醫院建設和進展提出合理化建議。

12、對醫療事故進展調查、組織爭論，準時向院長提出

處理意見。

13、幫助總務后勤等部門搞好醫院建設以及藥品、器械、設

備供給與治理工作。

14、、負責進、修實習學生的學習、工作、生活、紀律的

治理和教育工作。

15遇有特別任務、突發大事，聽從院長統一安排，并努力

完成任務。

醫務科職責

1.完成上級和院領導交辦的其它工作。

2.負責各項醫療工作制度的擬定、落實和檢查。

3.負責醫院醫療質量治理工作，協調科室間關系。

4.負責有關醫療文件的起草、醫療工作大事記錄和醫療文件

治理工作。

5.負責醫、技人員“三基”培訓打算的擬定和組織實施、檢

查、總結。

7.負責各臨床科室患者會診、外診和重大搶救的組織、協調、聯

系工作。

8負責醫院各級醫師各類執業活動權限（包括處方權、醫療

技術權限等）的審核工作。

9.負責醫師值班匯總、住院醫師輪轉、醫師調配等工作。

10.催促全院醫務人員認真執行各項規章制度和技術操作

規程，保證工作正常有序進展，防范醫療事故，削減醫療缺

陷。

11.負責醫療工作的內外聯系和日常醫療治理工作。

12.組織完成每年度醫療技術業務的申報、階段險查及終期

評審，推動醫療水平的提高。

13.把握各科室危重患者狀況，對各科室的危重病癥患者、

疑難病癥患者、特別身份患者重點監控，加強對入院超過30

天的患者、非打算再手術患者、重大手術患者的監管，幫助

科室解決醫療和治理問題。

14.依據醫院進展規劃和打算，擬定醫療業務進展規劃、年

度打算，經院長、分管院長批準后組織實施。依據醫院功能

定位和進展規劃，確定醫院執業標準，進展臨床醫療醫技科

室的建設

醫務科主任職責

1、依據醫院要求，組織擬定全院性醫療工作打算、階

段性或專項業務打算或方案，提請院長批準后組織實施；不

斷總結醫療質量治理的閱歷與教訓。

2、組織制定醫療過程或環節治理制度、規定并組織實施。

3、深入科室了解和把握狀況，組織重大搶救和院內、外

會診。催促各種制度和常規的執行，定期檢查，實行措施，

提高醫療質量，嚴防過失事故。

4、健全醫院醫療質量治理打算，開展全院性醫療質量教

育，貫徹落實醫療質量治理措施，不斷完善質量治理方案。5、

負責全院醫療人員的業務訓練和技術考核，不斷提高

醫療人員技術水平。

6、處理患者的醫療投訴，對重大醫療過失或事故進展調

查，保證醫療工作的正常運轉，準時向院長提出處理意見，

必要時提交有關部門鑒定。

7、抓好病案質量治理和統計工作。

8、負責實施和檢查催促各科進修和教學科研打算的貫徹

執行。

9、負責組織實施臨時性院外醫療任務和對基層的指導工

作。

10、負責組織重大手術和醫療技術的審查和報告工作。

醫務科副主任崗位職責

1、在醫務科主任的領導下，具體組織實施全院的醫療工作。

2、擬定有關醫療業務打算，并組織實施，常常督查檢查，

按時匯報總結。

3、深入科室，了解把握狀況，督查各項醫療制度和診療常

規的執行，定期檢查，提高醫療質量。

4、組織院內重大搶救、危急重、疑難疾病的會診和院內外

會診。

5、負責全院醫療技術人員的業務培訓和技術考核，負責臨

床醫務人員授權、準入治理。

6、協調各科室之間的工作，保證醫療工作的順當進展。

7、組織本科室人員業務學習，不斷提高業務素養和治理水

平。

8、自覺執行醫院醫德標準及相關方法，敬重、關愛患者，

主動、熱忱、周到、文明為患者效勞，遵紀守法。

9、參與醫務人員醫療水平、臨床技術、療法評估等的審批、

監控和治理工作。

10、完成領導下達的臨時性任務。

11、負責對特別醫患關系組織調查、處理，保證醫療工作的

正常運轉。

醫務科科員職責

1.負責醫務科檔案治理，負責醫療文件、醫務人員技術檔案

的歸、建檔工作。

2?負責處理日常工作的上傳下達，協調醫療行為中消滅的問

題，遇到疑難或重大問題時，準時向科室或院里領導請示匯

報。

3.負責完成執業（助理）醫師注冊工作及定期考核工作，并

負責醫務人員的資質認定和資質授權的具體工作。

4.負責解決院內、院外會診的聯系及登記工作。

5,完成各類公文收、發、催辦處理、歸檔整理工作。

6負責科內日常工作及登記，協調通知組織。

7.負責進展醫療醫技質量考核，準時上報醫療考核結果。

8.負責“三基培訓”的組織工作。

9.負責完成醫務科負責人安排的其他工作。

醫務科工作打算

2023年是我院的“二級綜合醫院驗收“年，醫務科的工作

將圍圍著這一主題，以標準技術操作流程、強化病歷質量，落實

核心制度為工作重心，開展工作，現將醫務科的工作打算要

點匯報如下：

一、醫療質量治理

1、強化各項技術標準及流程。各科室要依照二級綜合

醫院驗收標準的各項規定，結合本科室的實際工作，制定符

合本科室的，醫療活動的技術標準及流程，并嚴格依據標準

和流程進展工作，醫務科將依據各科室制訂的流程出臺相應

的考核標準，定期進展綜合檢查，覺察違反規定的，要嚴格

依據規定賜予處理，對引起醫療過失、醫療糾紛的要給與從

重懲罰，堅決杜絕違反標準的行為發生。

2、強化醫療質量通報與點評。每月進展醫療質量安全

通報點評。主要內容：具體通報醫療質量檢查組督導檢查情

況；對病歷檢查過程中的重點病歷進展點評；同各科室溝通

制定整改措施；并對全院性的醫療質量檢查程序進展檢討和

修訂，以到達和臨床工作相互促進。

3、進一步加強醫療質量檢查。醫務科牽頭組織對全院

各科室進展醫療質量檢查（行政查房），重點進展核心制度

檢查，檢查內容：科室醫療質量安全會議記錄；運行病歷質

量；科室學習打算、學習記錄；疑難危重病例爭論、交接班

本等。

4、開展強疑難危重及特別病歷爭論。定期組織參與科

室疑難危重病歷和特別病歷（特別是丙級病歷、存在過失的

病歷、有糾紛的病歷）爭論，必要時組織全院相關科室共同

進展爭論，要求各科室每月要有疑難危重病歷爭論，每季度

醫務科將組織一次疑難危重特別病歷爭論。

5、強化病案質量治理與考核制。制定住院病歷主管醫

生、科室質控人員、醫院病案檢查小組三級質量監控治理流

程及方案，并嚴格依據流程進展病歷檢查，到達提高病案質

量的目的；改組醫院病案質量檢查小組，每月進展病歷質量

檢查2次；檢查結果在醫療質量通報會上點評。

6、建立科室質量治理小組。要求各科室成立科室醫療質

量治理小組，成員名單上報醫務科；醫療質量治理小組每周

必需活動一次，重點監測科室臨床工作中存在的問題，包括

各種標準流程的合理性及執行狀況，疾病的診斷與治療方案

的合理性、手術操作、臨床合理用藥、藥物不良反響、技術

工程在科室的開展狀況、及科室的會診、病歷書寫質量、院

內感染等；利用每天晨會時間，組織學習一項核心制度，學

習方法醫生每人講解一項，要求臨床人員100%把握。二、學

術科研治理

1、樂觀開展院內學術講座。本年度以“標準操作流程、

強化專業學問”為重點內容，每月組織1次多媒體形式的院級

業務學習，醫務科布置內容，由主治醫師以上職稱人員擔當

講課任務；定期、不定期組織學習考核核心制度、相關法律

學問、突發大事急預案等。

2、夯實業務根底。依據我院醫療隊伍的現狀，鼓舞醫

療人員在職連續學習，通過自學考試、函授、網絡教育等方

式提高學問層次；科室內每周進展業務學習，擬定業務學習

打算；“三基三嚴”的培訓常抓不懈，定于每月最終一周的周

二下午14:00在會議室進展理論考核，并將成績公示。

3、加強科研學術，營造學術氣氛。留意發揮科研協作

力氣，鼓舞橫向聯合，加強合作溝通，樂觀組織各相關科室

開展有關的課題爭論，共同研討帶有共性的問題和的工作思

路；強化學科帶頭人及業務骨干的業務學習督導。

4、技術、工程開展

醫務科將加強各臨床科室技術工程的督導，爭取完成醫

院制定的各科室單項考核指標。

三、醫療安全治理

1、強化醫療安全培訓。定期進展醫療安全培訓，聘請

上級醫院專家針對醫療質量與醫療安全治理、醫患溝通及醫

療糾紛防范等方面，對全院醫護人員進展培訓；組織全體醫

護人員認真學習《醫療突發大事應急預案》、《過失事故登記報

告爭論制度》、《醫療事故處理條例》《侵權責任法》《中華人民

共和國職業醫師法》等醫療法律法規及安全制度，使全體醫

務人員思想上具有較強的法制意識和職業道德標準，行為上

嚴格執行醫療工作制度和技術操作常規；組織醫務人員對全

院某些引起醫患糾紛的病例進展爭論，找出缺點和缺乏，

分析糾紛發生的緣由，總結閱歷教訓。

2、強化醫院及臨床科室的應急力量。科室建立突發事

件應急預案，要求符合自己科室狀況、具有可操作性、應急

指揮系統健全、醫療救治人員職責明確、報告流程清楚、有

合理的替代方案；醫務科將在2月初開頭進展全院各科室的

突發大事應急模擬演練，目的：檢查醫院醫療搶救小組及各

醫療科室之間的協作狀況；藥品、物資預備狀況，全力保障

應對突發大事的力量，通過演練準時覺察缺乏，同時制定整

改措施。模擬演練的工程及具體安排：見附件四

四、連續教育

1、標準進修學習流程，提高進修質量。依據各科室科

室培訓打算及培訓名額，醫務科對其進展審核，制定出全院

的進修培訓打算，并下發到各科室。各科室依據醫院培訓計

劃要求，在堅持公正公正的根底上，從具備進修條件，并提

出個人申請的人員中攔優選拔，上報醫務科，由醫務科進展

篩選。具體打算見附件六

2、開展住院醫師的培訓工作，培育醫學人才梯隊。認

真抓好醫務人員培訓工作，尤其是加強住院醫師的培訓，以

提高醫療質量和全院醫務人員的整體素養。醫務科將依據各

科室的特點，特制定具體的培訓打算，并嚴格依據打算對全

院醫療人員進展培訓。具體打算詳見《2023年臨床醫生培訓

打算》。

3、活潑醫院文化，開展學問競賽。為豐富醫務人員業余

文化生活，擬定進展“三基三嚴”“突發大事應急搶救”

“醫院核心制度”等方面的學問競賽，并對成績優秀的人員

進展嘉獎。營造樂觀向上的學習氣氛。

4、建立醫療人員專業技術檔案。對我院醫療人員考核治

理，檔案中將對醫療人員一年來成績和缺乏進展記錄（包括

業務考試成績、連續教育學分、參與進修及學習班、過失事

故、病人投訴等），年終進展考評，考評結果將作為醫院進

修、學習、評先樹優、職稱評聘等方面的重要依據。

五、科室指標治理

5、制定科室醫療質量指標，實行標準化指標治理。醫務

科依據《二級綜合醫院評審標準實施細則》結合我院實際，對各

科室進展指標化治理，具體指標如下：

臨沂恒任耳鼻喉醫院醫療質量掌握目標

〔一）臨床醫療

1.病床使用率W93%

2.病床周轉次數225次/年

3.平均住院日《10天

4.藥品使用比例〈25%

5.入院病人三日確診率290%

6.擇期手術患者術前平均住院日W3天

7.入出院診斷符合率295%

8.手術前后診斷符合率295%

9.臨床主要診斷、病理診斷符合率260%

10.符合重癥評估患者23096

11.急危重癥搶救成功率280%

12.疑難病癥好轉率290%

13.住院病人死亡率WL5%

14.出院病人兩周內隨訪率100%

15.無菌手術切口甲級愈合率297%

16.甲級病案率290%（無丙級病案）

17.無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二

級醫療事故

18.三級、四級醫療事故發生率＜0."%。

19.醫療事故爭議協商解決，進展補賠償（含減免、法

院判決），19,每年不超過業務收入的3%o

20.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%

21.手術核查手術風險評估執行率295%

22.同一病例同一病種一周內再住院率（檢查時確定病

種，同級醫院比較，處于同級醫院較低水平）

23.單病種治愈好轉率（達衛生部公布的病種質量掌握

標準）在同級醫院中處于較高水平

24.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率［低于衛

生部公布的病種質量掌握標準）低于同級醫院平均值

25.單病種治療費用掌握不高于當地治療的平均費用

26.手術、麻醉、特別檢查、特別治療履行患者告知率

100%

27.法定傳染病報告率100%

28.住院病人滿足度290%

29.職工對行政職能部門滿足度290%

30.投訴按時反響率290%

31.連續醫學教育學分完成率290%

32.急救物品完好率100%

33.急診人員設備操作與技能考核合格率270%

34.急診留觀時間W72小時

35.術前預備制度執行率295%

36.需急診會診患者，10分鐘內獲得會診率270%

37.處方、醫囑合格率295%

38.成分輸血比例29096

39.輸血適應癥合格率290%

40.急診患者抗菌藥物處方比例W40%

4L門診患者抗菌藥物處方比例或20%

42.住院患者抗菌藥物使用率W60%

43.每百人抗菌藥物使用強度W40DDDS

44.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物二匕例W30%

45.手術預防抗菌用抗菌素術前0.5-2小時給藥率100%

（剖宮產手術除外）

46.1類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間W24小時

47.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定2

85%

48.三基培訓掩蓋率295%

49.病案2日歸檔率95%,7日歸檔率100沆

50.病案首頁主要診斷正確率100%。

51.“住院病歷首頁”各項信息的正確率295%,

（二）急診

1.急救物品完好率100%

2.急診人員設備操作與技能考核合格率270%

3.急診留觀時間W72小時

4.需急診會診患者，10分鐘內獲得會診率270%

（三）門診

1.處方合格率295%

2.門診病歷書寫格式合格率290%

3.門診與出院診斷符合率290%

4.門診根本藥物使用比例240%

5.一般門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格

的本院醫師比例270%

6.掛號、候診、劃價、收費、取藥等效勞窗口等候時間

W10分鐘

7.門診病人滿足度290%

【四）護理

1.分級護理合格率290%

2.靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、導尿技術、胃腸

減壓技術、心肺復蘇等護理技術操作合格率，含一次補考（85分

合格）295%,

3.急救設備完好率100%

4.急救藥品、物品合格率100%

5.住院患者腕帶佩戴完好率100%

6.護理文書質量治理合格率（85分合格）295%

7.一人一針一管執行率100%

8.無菌物品合格率100%

9.入院患者風險評估率295%（壓瘡、跌倒）

10.優質護理效勞病房掩蓋率50%

11.護士每年離職率＜10%

〔五）醫院感染

1.醫院感染發病率或8%

2.醫院感染漏報率W20%

3.I類手術切口部位感染率WL5%

4.手衛生依從性270%

5.洗手正確率290%

6.重點科室外科洗手正確率100%

7.手衛生學問知曉率100%

8.醫療器械消毒滅菌合格率100%

9.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

10.醫院感染爆發報告流程和處置預案知曉率100%

11.住院患者抗菌藥物使用率W6O96

12.住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率，30虬限制

使用級抗菌藥物使用前送檢率250隊特別使用級抗菌藥物

使用前送檢率N80%。

（六）醫技

共性質量目標（包括其他關心科室）：1.

報告審核率100%

2.報告準時性290%

3.大型設備檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢

查結果時間W48小時

4.檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查工程自檢查開頭到

出具結果時間，急診W30分鐘；平診W2小時；特別檢查出

報告（細菌培育、染色體檢查除外）24-48小時。

5.超聲查完即發報告

6.超聲檢查陽性率260%

7.超聲檢查與主要診斷符合率290%

8.放射科平片出報告：急診〈30分鐘；平診V2小時

9.萬元以上醫療設備、儀器完好率295%

10.萬元以上醫療設備、儀器使用時間230小時/周

（七）放射科：

1.診斷報告準時率290%

2.危急值5分鐘內報告率100%

3.DR甲級片率^60%

4.DR檢查陽性率^50%

5.CT檢查陽性率260%

6.醫學影像疑難病例分析與讀片會參與人員掩蓋率

280%

7.設備運行完好率295%

8.醫療廢物臨時儲存時間《24小時

9.影像診斷與手術后符合率^90%

（八）檢驗科：

1.臨床化學室間質評全年平均及格（VISW80）

2.臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內到

達規定標準

3.三大常規檢查出具結果時間W30分鐘

4.報告單審核率達10096

5.成分輸血比例290%

6.輸血適應癥合格率290%

（九）藥劑科：

L列入“藥品處方集”和“根本用藥名目”中的藥品，

每年增減調整藥品率（5%。

2.85%以上藥品庫存周轉率＜10—15日。

3.藥庫、調劑室藥品質量抽檢合格率299.8%。

4.庫房發出藥品質量合格率100虬

5.處方復核率100%,處方合格率295%,不合理處方W

l%o

6.處方藥品通用名使用率100機

7.調劑室年出門過失率W0.01%。

8.藥品每季度報損率W3%。.

9.抗菌藥的金額占總藥品金額的30%以下。

10.藥品收入占總收入比例〈30%。

1L藥品儲存合理，藥品完好率100%,中藥飲片

95%o

12.中藥處方飲片誤差＜±5%

13.無假冒偽劣藥品

14.選購抗菌藥物品種原則上掌握在35種。

〔十）抗菌藥物治理

1.急診患者抗菌藥物處方比例〈40%

2.門診患者抗菌藥物處方比例W20%

3.住院患者抗菌藥物使用率＜60%

4,使用限制級抗菌藥物微生物送檢率250%

5.使用特別級抗菌藥物微生物送檢率280%

6.每百人抗菌藥物使用強度W40DDDS

7.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例W30%

8.手術預防抗菌用抗生素術前0.5-2小時給藥率100%

（剖宮產手術除外）

9.1類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間W24小時

2023年度醫療質控重點

時間質控工作重點內容備注

1.病歷質量治理

2.病情告知

3.核心制度落實狀況（危急值治理、首診負責制度、三級醫師

1月份

查房制度、技術工程準入制度）

4.口頭醫囑制度落實狀況

1.運行病歷質量治理

2.病案首頁填寫

3.不良大事治理

2月份4.核心制度落實狀況（會診制度、手術分級治理制度、危急重

患者搶救制度、值班與交接班制度）

5.三基培訓落實狀況

1.運行病歷質量治理

2.病案首頁填寫

3.手術部位標識

3月份4.應急預案

5.出院隨訪

6.核心制度狀況（死亡病例爭論、疑難病例爭論、術前爭論、

臨床用血制度）

1.病歷質量治理

2.患者病情告知落實狀況

3.圍手術期治理

4月份

4.科室商量與安全治理：小組活動、會議制度

5.核心制度落實狀況（首診醫師負責制度、三級醫師查房記錄、

抗菌藥物分級治理制度、查房制度）

1.運行病歷質量治理

2.交接班制度

5月份3.危急值治理

4.臨床技術操作標準、診療標準

5.各項授權

6.出院隨訪

7.核心制度落實狀況（信息安全核查制度、分級治理制度、）

1.運行病歷質量治理

2.醫囑制度與執行流程

3.患者安全

6月份

4.核心制度落實（危急值治理、分級護理制度、技術工程準

入制度）

5.醫患溝通記錄、告知書簽署

1.病歷質量治理

2.抗生素合理使用

3.核心制度落實（會診制度、手術分級治理制度、危急重患

7月份者搶救制度、值班與交接班制度）

4.手術部位標示、手術安全核查

5.非打算再入院、再手術

6.各項爭論記錄本（死亡病例爭論、疑難病例爭論、術前爭論）

1.病歷質量治理

2.抗生素合理使用

3.核心制度落實狀況（三級醫師查房、抗菌素分級治理制度、

危急值治理制度、病歷治理制度、信息安全治理制度、會診制度、

8月份

分級護理制度）

4.入院、出院、轉型、轉診制度、流程落實

5.患者合法權益、患者知情同意告知

6一病情評估制唐落寞、培訓

1.病歷質量治理

2.病案首頁填寫

3.核心制度落實狀況（三級醫師查房制度、疑難病歷爭論、術

9月份前爭論、死亡病例爭論）

4.圍手術期治理

5.對口支援、雙向轉診

6口頭醫喔一醫囑制席

1.醫患溝通記錄

2.不良大事治理

3.運行病歷檢查

10月份4.抗菌藥物合理應用

5.患者安全

6.核心制度落實狀況1手術安全核查制度、手術分級治理制度、

術前爭論制度危急侑治理）-------------------------------

1.病歷質量治理、病案首頁

2.抗菌藥物合理應用

3.核心制度（值班與交接班制度、分級護理制度、臨床用血

11月份治理制度、病歷治理制度、會診制度）

4.患者安全、病情告知

5.診療標準

6.手術風險評估、病情評估

1.病歷質量治理

2.合理用藥

3.核心制度落實狀況（二級醫師查房制度、手術安全核查制

度、手術分級治理制度、術前爭論制度、危急值治理）

12月份

4.醫患溝通記錄、手術后溝通

5.非打算再手術、再入院

6.超30天住院

醫務科日常工作制度及流程

一、E常醫療事務督查內容

2

二、與上級衛生行政部門聯系工作

三、糾紛處理流程概要

1、糾紛處理流程圖

2、接待流程

四、意外大事報告制度

1.各科室進展的重大搶救活動及特別病例的搶救治療

應準時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能把握情

況，協調各方面的工作，更好的組織搶救和有關治療。

2.須報告的重大搶救及特別病例包括

（1）涉及災難事故、突發大事所致死亡3人及以上的

搶救。

（2）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。

（3）本院職工的住院及搶救。

（4）涉及醫療糾紛或嚴峻并發癥患者的醫療及搶救。

（5）特別及危重病例的醫療及搶救。

（6）大型活動和其他特別狀況中消滅的患者。3.

應報告的內容

（1）災難事故、突發大事的發生時間、地點，傷亡人

數、姓名、年齡、性別，致傷、死亡的緣由，傷亡的病情、

預后及實行的醫療措施。

（2）大型活動和特別狀況中消滅的患者姓名、年齡、

性別、診斷、病情、預后及實行的醫療措施。

（3）特別病例患者姓名、性別、年齡、診治措施、目

前狀況、預后等。

4.報告程序準時限

（1）參與搶救的醫務人員應馬上向科室護士長、科主

任報告，科主任、護士長馬上向有關職能部門報告，節假日、夜

間想總值班報告。

（2）有關職能部門接到報告后，在10分鐘內向院領導

報告。

附：流程圖

1、突發大事應急處理流程圖

2、突發搶救處理流程

3、突發事故災難處理流程

3

五、核心制度檢查

醫療核心制度檢查表

科室：時間：年月日

分

序號考核工程考核要點考核方

值

抽查外科、內科系統病房負責人、

隨機抽查仝院各級醫師及醫技人員對衛生治理法

核心制度10醫療核心制度的把握狀況，每人至

1律法規及醫療質量和醫療安全核心制度把握情

知曉狀況分了解或根本不把握，每人扣2分，

況；

分。

1、首診醫生不推諉病人，特別是對急、危重病人1、門診日志登記不全扣1分，每超

2、抽查門急診首診病歷10份；不G

的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到

分。

底；

首診負責103、了解首診醫師接待狀況，不符合

22、首診醫生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必

制度分4、無轉診制度和規定，扣2分。

要的處置；

5、其它每項不合格扣2分。

3、危急病人先搶救再辦有關手續；

6、對轉科、轉院流程不把握的每人

4、首診病例轉診符合程序規定和制度；

7、在轉科、轉院過程中，無上級醫

抽查手術科室、非手術科室，每個

1、各級醫師按規定查房；查術后病歷、內科抽查住院10天左

三級醫師102、查房內容符合要求；狀況：入院48小時內無主治醫師查

3

查房制度分3、查房標準，人員齊全，站位正確，預備充分；師首次查房記錄與住院醫師首次病

4、保護患者隱私和知情同意權。主任醫師查房記錄與住院醫師首次

主治醫師每周查房少于2次、主任

34

現1次扣1分。

1、重大、疑難、開展手術，有審

1、有重大、疑難、開展手術等爭論記錄和審批制每例扣5分；

術前病例10度；2、抽查II類及以上手術病歷5份，

4

爭論制度分2、n類及以上手術按規定進展爭論；3、術前爭論記錄不標準（無手術適

3、特別手術進展爭論；無針對性；無手術風險評估或對風

4、爭論人員、程序、內容，記錄齊全。發癥、合并癥處理預案；無醫師簽

4、科室沒有術前爭論登記，扣5

1、危重病人的搶救工作應由主治醫師和護士長組

織，重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開1、查閱科室急救組織，如無扣5分

危重患者10展工作；2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和

5

搶救制度分2、有危重病例治理和報告制度；應在搶救后6小時內完成，醫囑與證

3、搶救設備齊全，流程合理；扣2分；

4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據；3、其它不合格，每項扣2分；

5、各種記錄準時，具體。

抽查手術科室、非手術科室疑難病

1、各科有疑難病例爭論制度；執行狀況：無疑難病例爭論本，每

6論的人員應有三級醫師，每缺一級

102、疑難危重病例必需進展病例爭論。

Ito分3、爭論人員、預備、程序、記錄符合要求；難病例狀況，缺相關科室人員參與

標準（未記錄發言人具體意見、討

識別、無記錄醫師卷名）.每例扣

35

1、檢查科室《死亡病例爭論本》，

死亡病例101、有死亡病例爭論制度；2、死亡病例一周內無爭論，每例扣

7

爭論制度分2、死亡病例一周內準時爭論；3、爭論記錄不標準（未記錄發言人

3、爭論程序、記錄內容符合標準要求。足，無上級醫師參與、爭論無總結意

錄醫師簽名），每次扣1分。

手術分級101、各級醫生依據手術分級治理制度進展手術申1、抽取5份病歷，了解手術醫生的

8

治理制度分請、審批、操作；扣5分；

2、超范圍手術要申報審批。2、其它不符合規定每項扣2分。

1、由具有執業資格的手術醫師、麻醉醫師和手術、抽取5份手術病歷，了解醫務人

9

手術安全室護士核查。分；

核查制度2、麻醉實施前、手術開頭前、患者離開手術室前2、三方是否共同執行并逐項填寫《

按《手術安全核查表》依次核對。不得分；有1項未做到扣1分

101、現場檢查執行狀況，執行不標準

1、工作環節嚴格執行查對制度；

查對制度2、有定期檢查考核登記；2、其它缺項每項扣2分。

9介

3、有持續改進和整改措施。3、無持續改進和整改措施扣5分；

1、科室病歷質量定期有質控記錄、

1、科室有病歷質控小組與質掌握度；無資料扣5分；

病歷治理102、嚴格執行《病歷書寫標準》，依據安慶市其次2、抽查5份病歷，書寫不標準每份

10

制度分人民醫院病歷質量檢查規定要求，標準書寫病歷；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分

3、病歷的歸檔治理符合要求4、覺察一份丙級病歷扣10分。

5、歸檔病歷超時限，每份扣】分。

36

1、檢查科室的《交接班記錄本》，

不符合規定扣2分；

交接班制101、科室有交接班登記本，并標準執行交接班制度；2、危重病例交接班不符合規定扣2

11

度分2、危重病例重點交接班，有記載可查。3、夜班有處置，但病歷中未記錄的

4、無交接班本的，每病房扣3分；

寫不全的，每例扣1分。

1、輸血申請、審批符合標準

2、受血者血樣采集與送檢、穿插配血、取血、輸1、輸血申請、審批不符合規定扣2

臨床輸血10血各程序符合標準；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血

12

治理制度分3、嚴格執行查對制度；3、查對制度不合格扣2分；

4、履行告知義務，簽署輸血同意書。4、各種資料登記不全扣2分。

5、各種登記、記錄齊全。

1、抽查各科會診病歷，檢查會診申

1、申請會診單填寫清楚、主題明確，程序準確，

2、檢查醫師《會診記錄登記本》,

到位準時；

會診制度1U3、抽查2名醫師，急會診規定時間

132、急會診、急診科會診、院內會診準時到位；

分4、會診記錄不標準〔會診記錄工程

3、會診記錄書寫格式、內容符合要求；

會診目的不明確、會診意見過于簡

4、院外會診、外出會診申請符合規定；

名等）每次扣1分。

技術準1、執行技術準入制度；1、未標準執行技術準入制度扣2

102、技術開展申請標準；2、開展技術無審批扣10分。

14入治理制

分3、技術開展有安全保障措施；3、無安全保障措施扣5分。

府

4、技術開展有可行性論證。4、論證資料不全扣3分；

37

L把握醫患溝通的時間。包括院前溝通、入院時

溝通、入院3天內溝通、住院期間溝通、出院時1.抽查病歷了解“醫患溝通”記錄

醫患溝通10溝通。2.一份病歷知情告知未做到扣1

15制度分2.確定溝通方式及地點。包括床旁溝通、分級溝4.查床旁交接班記錄中有無溝通內

通、集中溝通、出院訪視溝通。3.現場模擬1如患者未愈、堅持出

3.醫患溝通的內容包括診療方案的溝通、診療過

程的溝通及機體狀態綜合評估等。

1、科室有特地危急值登記本，準時登記，無缺項。、比照關心科室登記本，檢查臨床

危急值報102、對患者進展評估，準時處理，病程中有記錄。缺1例扣5分。

告制度分3、危機值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），2、檢查病歷，6小時內記載接收到

16誰記錄”的原則。措施，必要時報告聽班主任。病程

1、抗菌藥物使用、停頓使用、更換品種在病程記

錄上有所記錄。

2、抗菌藥物使用必需符合抗菌藥物分級治理規1、抽查病歷5份，抗菌藥物使用、

定，當越級使用時，是否依據規定時間使用或履錄上無記錄的。缺例扣分。行

抗菌藥物12

分級治理10相應的手續，并在病程記錄上有所反映：2、越級使用未履行手續的，1例扣

17分

制度3、抗菌藥物聯用或局部應用是否有指彳F,是否3、無指價聯用或局部應用抗菌藥物

有分析，并在病程記錄上有所記錄。4、使用或更改抗菌藥物前未做病原

4、使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及ii，錄上有所反映，1例扣2分。藥

敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法

送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

38

單病種及

10

18臨床路徑

分

治理

評價:

39

整改措施:

40

醫務科工作第一季安排、月重點及完成狀況

完成狀況

內容