胸部CT課件解析歡迎參加胸部CT課件解析專題講座。本次課程將全面介紹胸部CT影像學的基礎知識、解剖結構及常見疾病的影像學特征，旨在提高醫學影像科醫師及臨床醫師對胸部CT的認識和解讀能力。通過系統學習，您將掌握胸部CT的掃描技術、正常解剖、病理改變及臨床應用等方面的知識。目錄基礎與解剖（第一、二部分）胸部CT基礎知識、掃描原理、參數設置、成像方式以及肺葉肺段、支氣管樹、血管系統、縱隔和胸壁等解剖結構疾病診斷（第三至九部分）涵蓋肺實質病變、肺間質病變、支氣管病變、肺血管疾病、胸膜疾病、縱隔疾病及胸壁疾病的CT表現臨床技術與應用（第十至十三部分）第一部分：胸部CT基礎知識現代CT設備現代螺旋CT掃描儀具有高分辨率和快速掃描能力，能夠在幾秒鐘內完成全胸部掃描，大大提高了診斷效率和圖像質量。圖像后處理先進的工作站軟件可進行多平面重建、容積重建和最大密度投影等后處理技術，提供更全面的診斷信息。臨床應用胸部CT是肺部疾病診斷的重要工具，在肺癌篩查、間質性肺病和胸部創傷評估等方面具有不可替代的價值。CT掃描原理X射線產生CT掃描使用X射線管產生高能X射線束，這些射線穿過患者身體后被檢測器接收，形成投影數據。旋轉掃描X射線源和探測器圍繞患者旋轉，從不同角度獲取多個投影圖像，收集人體組織對X射線的衰減值。圖像重建計算機通過重建算法將獲取的原始數據轉換為橫斷面圖像，顯示各種組織的密度差異。圖像顯示重建圖像以灰度值表示不同組織密度，并可進行多平面重建，提供更全面的解剖信息。胸部CT掃描參數設置參數類型推薦值臨床意義管電壓(kV)100-120kV影響圖像對比度和輻射劑量管電流(mA)標準劑量：150-200mA低劑量：30-50mA決定圖像噪聲和輻射劑量層厚常規：5mm高分辨：1-1.5mm影響空間分辨率和細節顯示螺距1.0-1.5影響掃描時間和輻射劑量矩陣512×512決定圖像銳度和細節表現胸部CT成像方式常規螺旋掃描患者一次屏氣，X射線管連續旋轉采集數據，掃描時間短，可減少呼吸偽影，適合大多數患者檢查。一般從肺尖掃描至肺底，掃描時間約5-10秒。高分辨CT(HRCT)采用薄層掃描（1-1.5mm）和高空間分辨率重建算法，能夠清晰顯示肺間質微小改變。主要用于間質性肺疾病的診斷，可選擇間隔掃描或全肺容積掃描。心電門控掃描與心電圖同步采集數據，消除心臟搏動偽影，提高縱隔、肺門及心臟周圍結構的顯示質量。特別適用于評估主動脈及肺動脈疾病。增強掃描注射碘對比劑后進行掃描，能夠清晰顯示血管結構和病變血供情況。對于腫瘤、血管疾病及部分炎癥性病變的診斷具有重要價值。肺窗與縱隔窗的應用肺窗設置窗寬：1000-1500HU窗位：-600至-700HU主要用于觀察：肺實質細節小氣道結構間質改變微小結節肺氣腫和蜂窩肺特點：高對比度，適合顯示空氣與組織界面縱隔窗設置窗寬：350-400HU窗位：30-50HU主要用于觀察：縱隔結構心臟及大血管淋巴結胸壁軟組織肺門結構特點：對軟組織結構分辨率高，可顯示密度差異不大的組織第二部分：胸部解剖結構肺部結構肺葉、肺段、肺小葉氣道系統氣管、支氣管樹血管系統肺動脈、肺靜脈、體循環血管縱隔結構心臟、大血管、食管、淋巴結胸壁組織肋骨、胸椎、胸肌、皮下組織肺葉與肺段解剖右肺三葉右上葉：尖段、后段、前段右中葉：外側段、內側段右下葉：上段、內基底段、前基底段、外基底段、后基底段左肺二葉左上葉：尖后段、前段、舌段（相當于右中葉，分為上舌段和下舌段）左下葉：上段、前內基底段、外基底段、后基底段肺葉間裂右肺：有斜裂和水平裂左肺：僅有斜裂CT上表現為線狀高密度影，是識別肺葉的重要標志支氣管樹結構氣管從環狀軟骨至隆突，長約10-12cm主支氣管右主支氣管短而粗，與氣管夾角約25°；左主支氣管長而細，與氣管夾角約45°葉支氣管右側分為上、中、下葉支氣管；左側分為上、下葉支氣管段支氣管右肺有10個段支氣管，左肺有8-9個段支氣管肺血管系統肺動脈系統由右心室發出，攜帶靜脈血進入肺部，沿支氣管旁行但位于其外上方肺毛細血管網環繞肺泡，負責氣體交換，CO?排出，O?吸入肺靜脈系統收集氧合血液返回左心房，常位于肺小葉間隔，遠離支氣管支氣管動脈來自胸主動脈，提供支氣管和肺組織的營養血供縱隔解剖前縱隔位于胸骨后、心包前，主要包含：胸腺內乳血管淋巴結少量脂肪組織常見病變：胸腺瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴瘤中縱隔包含重要結構：心臟及心包升主動脈和主肺動脈上、下腔靜脈氣管及主支氣管常見病變：心包囊腫、氣管腫瘤后縱隔主要結構：降主動脈食管奇靜脈和半奇靜脈胸導管交感神經干常見病變：神經源性腫瘤、食管病變胸壁結構12肋骨對數每側12根肋骨，前7對為真肋，通過軟骨與胸骨相連；8-10對為假肋，通過軟骨與上方肋軟骨相連；11-12對為浮肋12胸椎數量胸椎共12節，與肋骨形成關節連接，構成胸廓的后壁，提供脊柱支持和保護3主要肌群層次胸壁肌肉自外向內分為：胸大肌和胸小肌、前鋸肌、肋間肌、胸橫肌等，負責呼吸運動和上肢活動第三部分：肺實質病變肺實質病變是最常見的胸部病變類型，包括肺結節、肺癌、肺炎、肺結核和肺膿腫等。CT檢查在這些疾病的早期發現、定性診斷和療效評估中發揮著關鍵作用。準確識別這些病變的CT特征，對于臨床診斷和治療方案的制定具有重要意義。肺結節的定義與分類定義與基本特征肺結節是指直徑≤3cm的類圓形肺部病灶，邊界清晰，四周被含氣肺組織包圍。大于3cm的病灶稱為肺腫塊。CT密度分類：實性結節：完全遮擋肺血管部分實性結節：部分遮擋肺血管磨玻璃結節：不遮擋肺血管結節分類按形態分類：圓形或類圓形結節分葉狀結節不規則結節按病因分類：良性結節：肉芽腫、錯構瘤等惡性結節：肺癌、轉移瘤等炎性結節：結核、真菌感染等肺結節的CT表現大小評估測量結節最大徑，并記錄三維尺寸。直徑>8mm的結節惡性可能性增加。連續CT檢查對比分析結節生長速度，惡性結節體積倍增時間通常為30-400天。邊緣特征邊緣光整：多見于良性結節。分葉狀或毛刺征：提示惡性可能。胸膜牽拉：常見于惡性或纖維化病變。暈征：周圍有磨玻璃密度，常見于腺癌。密度與內部特征鈣化：良性征象，特別是中心、層狀、爆米花樣鈣化。脂肪密度：錯構瘤特征性表現。空洞：可見于惡性腫瘤、結核、肺膿腫等。增強表現增強CT可評估結節血供情況。增強幅度>15HU提示惡性可能性增加。動態增強曲線可進一步鑒別良惡性。肺癌的CT征象形態學特征分葉狀邊緣（66-94%肺癌）毛刺征（放射狀細線影）胸膜凹陷征支氣管充氣征（氣相鑄型）血管集束征不同病理類型CT特點腺癌：早期多為磨玻璃結節，實性部分比例增加提示侵襲性增強鱗癌：常為邊緣不規則實性結節，易空洞、中心壞死小細胞肺癌：常表現為中央型腫塊，早期廣泛轉移大細胞癌：多為周圍型大腫塊，邊界不清，壞死常見進展表現肺門/縱隔淋巴結腫大（短徑>1cm）胸腔積液（可能提示胸膜轉移）胸壁/縱隔侵犯對側肺、肝臟、腎上腺、骨骼轉移上腔靜脈綜合征肺炎的CT表現細菌性肺炎葡萄球菌肺炎：多發結節、可形成膿腫；肺炎鏈球菌：肺葉實變，伴氣管充氣征；克雷伯菌：上葉優勢，體積增大，常伴空洞；厭氧菌：下葉背段多見，可形成膿腫。病毒性肺炎雙肺多發斑片狀磨玻璃影、小結節、間質性改變，主要沿支氣管血管束分布；新冠肺炎常表現為外帶和背側優勢的磨玻璃影，伴或不伴實變，可見"鋪路石"征。真菌性肺炎曲霉菌：空氣新月征、結節、空洞；隱球菌：多發結節、磨玻璃影；卡氏肺囊蟲：雙肺對稱性磨玻璃影，常見于免疫缺陷患者。非典型病原體肺炎支原體：支氣管肺炎表現，單側或雙側不規則片狀實變；肺炎衣原體：斑片狀磨玻璃影和實變；軍團菌：多葉實變，可伴胸腔積液。肺結核的CT特征原發性肺結核常見于兒童和免疫力低下者，典型表現為周圍肺實變伴肺門/縱隔淋巴結腫大（"初級復合征"）。淋巴結常呈低密度中心，邊緣環形強化。繼發性肺結核（血行播散型）表現為大小均勻的粟粒狀結節（1-3mm），雙肺彌漫分布，以上肺野為主。急性期結節邊界模糊，慢性期變得銳利，可出現鈣化。繼發性肺結核（浸潤型）多發于上葉尖后段和下葉上段，表現為不規則斑片狀、結節狀密度增高影，可融合成片狀或大葉性實變，伴"樹芽征"和中心性壞死。纖維空洞型肺結核慢性活動性結核，表現為厚壁空洞，周圍有纖維條索、胸膜增厚和牽拉性支氣管擴張。空洞內可見液平面或真菌球樣充填物。肺膿腫的影像學表現形成階段肺實變區域內出現不規則低密度區，邊界不清，周圍有炎性滲出成熟階段形成典型厚壁空洞，壁厚不均勻，內部可見液平面引流階段與支氣管相通，空洞內氣體增多，液體減少或消失愈合階段空洞縮小，壁變薄，最終形成瘢痕或完全消失第四部分：肺間質病變肺間質解剖包括小葉間隔、小葉內間質、肺泡壁、血管周圍和支氣管周圍間質急性病變肺水腫、急性間質性肺炎等，表現為磨玻璃影、間質性改變慢性纖維化IPF、NSIP等，表現為網格影、牽拉性支氣管擴張、蜂窩肺混合病變結締組織病相關肺病，表現為炎癥和纖維化混合表現間質性肺疾病概述定義與分類間質性肺疾病(ILD)是一組以肺間質炎癥和纖維化為主要病理特征的異質性疾病群，影響肺泡壁、肺泡周圍組織和小葉間隔等結構。主要分類：特發性間質性肺炎(IIPs)已知病因ILD(藥物、職業、環境相關)結締組織病相關ILD肉芽腫性ILD(如肺結節病)高分辨CT特征常見CT表現：網格狀影：小葉間隔增厚形成磨玻璃影：炎癥或微細纖維化牽拉性支氣管擴張：肺實質纖維化牽拉蜂窩肺：終末纖維化表現結節：肉芽腫或小葉中心性分布馬賽克灌注：小氣道受累導致分布規律的診斷價值分布模式：上肺野優勢：肺結節病、慢性過敏性肺炎下肺野優勢：IPF、NSIP、CTD-ILD周圍分布：IPF、慢性過敏性肺炎中心性分布：肉芽腫性病變彌漫分布：急性間質性肺炎特發性肺纖維化的CT表現診斷標準特發性肺纖維化(IPF)是一種慢性、進行性、纖維化性間質性肺炎，預后差，中位生存期約3-5年。UIP(尋常間質性肺炎)是IPF的特征性病理表現。HRCT上UIP典型模式包括：基底外帶分布優勢雙肺對稱性網狀影牽拉性支氣管擴張蜂窩肺相對較少的磨玻璃影非典型表現如廣泛磨玻璃影或上肺野為主的分布通常不支持IPF診斷。疾病進展特征IPF的CT進展表現為：早期：雙肺基底部網格影進展期：網格影范圍擴大，牽拉性支氣管擴張更加明顯晚期：廣泛蜂窩肺形成，肺容積明顯減少急性加重表現為：原有纖維化基礎上疊加磨玻璃影彌漫性肺泡損傷(DAD)病理改變常見于疾病后期或外部誘因（感染等）刺激后非特異性間質性肺炎的影像學特征1主要CT表現NSIP在HRCT上主要表現為雙肺基底部對稱性磨玻璃影和網格狀影，常缺乏明顯的蜂窩肺改變。分布特點病變呈雙肺對稱性分布，以下肺野和外周帶為主，但與IPF相比，中央區域也常受累。3鑒別特征與IPF對比，NSIP磨玻璃影比例更高，網格影相對較少，蜂窩肺少見或缺如，牽拉性支氣管擴張較輕。4亞型表現纖維型NSIP：以網格影和牽拉性支氣管擴張為主；細胞型NSIP：以磨玻璃影為主；混合型：兩種表現兼有。過敏性肺炎的CT征象過敏性肺炎是一種由吸入有機抗原引起的肺部過敏反應，根據臨床過程分為急性、亞急性和慢性三種類型。CT表現隨疾病進展而變化，急性期主要表現為彌漫性磨玻璃影；亞急性期表現為磨玻璃影、小葉中心性微結節和馬賽克灌注；慢性期則出現網格影、牽拉性支氣管擴張和蜂窩肺，分布特點多為中上肺野優勢，呈頭-尾梯度減弱。結締組織病相關肺病的影像學表現疾病類型主要肺部表現特征性CT征象類風濕關節炎間質性肺病、類風濕結節UIP或NSIP模式，多發周圍性結節系統性硬化癥間質性肺病、肺動脈高壓NSIP模式，以下肺野為主系統性紅斑狼瘡急性肺炎、肺出血、肺栓塞磨玻璃影、實變，胸膜病變干燥綜合征間質性肺病、淋巴浸潤薄壁囊性改變，中下肺野分布皮肌炎/多肌炎間質性肺病NSIP或OP模式，可見線狀不透明影第五部分：支氣管病變1支氣管解剖氣管-主支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細支氣管支氣管擴張支氣管擴張癥-永久性支氣管異常擴張氣道阻塞COPD-氣流受限-氣道重塑與肺氣腫4氣道炎癥支氣管哮喘-氣道高反應性-可逆性氣流受限支氣管腫瘤良惡性腫瘤-氣道阻塞-肺不張支氣管擴張癥的CT表現圓柱型支氣管擴張支氣管呈圓柱狀均勻擴張，內徑增寬但相對光滑規則。CT上表現為支氣管內徑超過伴行肺動脈，呈"戒指征"；垂直于葉間裂的支氣管可見為一列點狀透亮區，呈"條軌征"。囊性支氣管擴張支氣管呈球囊狀向外擴張，與周圍正常支氣管形成明顯對比。CT上表現為直徑>1cm的圓形或橢圓形囊腔，可單發也可多發團簇狀。終末部分可見閉塞性陷凹導致的液氣平面。串珠型支氣管擴張支氣管呈現交替的擴張與狹窄，形成串珠狀外觀。CT上表現為同一支氣管上交替出現的擴張與正常段，病變處支氣管壁增厚，常伴有黏液潴留。牽拉型支氣管擴張周圍肺組織纖維化對支氣管產生牽拉作用形成的擴張。典型表現為不規則擴張，支氣管走行扭曲變形，常見于纖維化性間質性肺疾病和結核后遺癥。慢性阻塞性肺疾病的影像學特征肺氣腫的CT分型小葉中心型肺氣腫：病變位于小葉中心，累及呼吸性細支氣管CT表現為多發小低密度區，無明顯壁與吸煙密切相關，上肺野明顯全小葉型肺氣腫：整個小葉均受累，破壞更為彌漫CT上低密度區較大，肺血管稀疏常見于α1-抗胰蛋白酶缺乏癥小葉間隔型肺氣腫：主要累及小葉周邊區域CT上沿小葉間隔分布的低密度區下肺優勢，相對少見COPD的影像學表現氣道壁改變：支氣管壁增厚（氣道重塑）支氣管內徑減小（氣道狹窄）氣管-肺動脈比值減小肺實質改變：肺氣腫區域（低密度區）肺血管減少和變細肺血管修剪征（氣腫區血管突然中斷）胸廓擴大，肺過度充氣嚴重程度評估：經驗性評分：視覺分級定量分析：低衰減區百分比肺容積測量支氣管壁厚度測量支氣管哮喘的CT征象氣道壁增厚支氣管壁顯著增厚，支氣管周圍炎癥浸潤明顯黏液栓塞支氣管內可見高密度黏液栓，形成"樹芽征"氣體潴留呼氣相CT顯示馬賽克灌注和氣體潴留區域支氣管擴張長期哮喘患者可出現繼發性支氣管擴張支氣管腫瘤的影像學表現良性支氣管腫瘤主要類型：支氣管腺瘤（最常見）錯構瘤纖維瘤平滑肌瘤CT表現：邊界清晰的管腔內結節很少浸潤支氣管壁可引起遠端肺不張或阻塞性肺炎鈣化常見，增強中度均勻惡性支氣管腫瘤常見類型：鱗狀細胞癌（最常見）小細胞肺癌腺癌（少見）類癌腫瘤CT表現：支氣管壁不規則增厚管腔內腫塊，邊界不清腫瘤向外浸潤，累及周圍肺組織支氣管梗阻引起遠端不張、炎癥常伴有肺門/縱隔淋巴結腫大轉移性支氣管腫瘤原發灶：腎細胞癌結直腸癌乳腺癌黑色素瘤CT表現：單發或多發支氣管內腫塊常伴其他部位肺轉移結節腎癌轉移灶血供豐富，強化明顯第六部分：肺血管疾病肺栓塞常由下肢深靜脈血栓脫落引起，CT肺動脈造影是診斷金標準肺動脈高壓表現為肺動脈擴張、右心室肥大和肺實質改變3肺靜脈畸形包括肺靜脈發育異常、肺靜脈狹窄和肺靜脈閉塞肺水腫心源性和非心源性肺水腫具有不同的CT表現特征肺栓塞的CT診斷直接征象肺動脈內充盈缺損是最重要的直接證據：完全栓塞：肺動脈內無造影劑填充部分栓塞：周邊有造影劑環繞（"軌道征"）鞍狀栓子：位于肺動脈分叉處壁貼栓子：與血管壁相鄰的部分充盈缺損間接征象栓塞導致的繼發性肺實質改變：肺梗死：胸膜下楔形或圓形實變區馬賽克灌注：肺血流再分布肺血管擴張或迂曲支氣管動脈側支循環增多右心負荷征象嚴重肺栓塞常導致右心負荷增加：右心室擴大：右/左心室比值>1室間隔向左側移位或扁平化肺干擴張（直徑>29mm）上腔靜脈和肝靜脈擴張肺動脈高壓的影像學表現29mm肺動脈干徑正常肺動脈干直徑<29mm，肺動脈高壓患者可增大至40mm以上。肺動脈干徑/升主動脈徑比值>1是肺動脈高壓的重要指標1.0右心室/左心室比值右心室擴大是肺動脈高壓的重要表現。CT上測量右/左心室比值，>1.0通常提示肺動脈高壓。重度病例可見室間隔向左側移位3.0mm右心室壁厚度正常右心室壁厚度<3mm，長期肺動脈高壓患者右心室壁增厚可達5-8mm，表現為右心室肥厚和心肌增強延遲肺靜脈畸形的CT特征肺靜脈畸形包括多種類型的解剖異常和病理改變。部分性肺靜脈異位引流表現為一支或幾支肺靜脈不正常引流入上腔靜脈、奇靜脈或右心房；全肺靜脈異位引流則表現為所有肺靜脈異常引流，常伴有心內畸形。肺靜脈狹窄可表現為局限性狹窄、彌漫性低形成或完全閉塞，可為先天性或繼發于介入治療。CT血管成像對這些畸形的診斷具有重要價值。第七部分：胸膜疾病胸腔積液胸膜腔內異常液體積聚，可為漏出液或滲出液氣胸胸膜腔內存在游離氣體，可為自發性或繼發性胸膜腫瘤良性和惡性腫瘤，以間皮瘤最具特征性胸膜炎癥感染性、自身免疫性或藥物相關胸膜炎4胸腔積液的CT表現積液CT形態特征自由性積液：液體在胸膜腔內自由流動平臥位時主要集聚于后胸膜腔立位時主要集聚于胸膜竇呈新月形或半月形液體密度影包裹性積液：液體被包裹在特定區域形態固定，不隨體位變化類圓形或透鏡形分隔性積液可見條索穿過積液性質鑒別漏出液：CT值較低（0-20HU）密度均勻，邊界清晰無胸膜增厚或結節常見于心力衰竭、低蛋白血癥滲出液：CT值較高（20-80HU）密度不均，可見分隔胸膜可能增厚或有結節常見于感染、腫瘤、結核等血性胸水：CT值高（>50HU）常提示惡性腫瘤或創傷氣胸的影像學診斷自發性氣胸原發性自發性氣胸：常見于年輕、瘦高男性，通常由肺尖部肺大皰破裂所致。CT可見肺尖部小的肺大皰或肺氣腫，氣胸發生后可見肺組織部分塌陷。繼發性氣胸繼發于肺部疾病的氣胸，常見病因包括COPD、肺結核、肺囊腫、間質性肺病和肺癌。CT除顯示氣胸外，還能清晰顯示原發病變。張力性氣胸胸膜腔內氣體壓力增高，導致縱隔向健側移位，氣管偏斜，患側膈肌下移。緊急情況，需立即處理，避免心血管塌陷。醫源性氣胸常繼發于肺穿刺活檢、胸腔鏡手術、中心靜脈穿刺或機械通氣。CT可評估氣胸范圍及是否有并發癥。胸膜腫瘤的CT特征惡性胸膜間皮瘤最常見的原發性胸膜惡性腫瘤，與石棉接觸密切相關。CT表現為單側不規則胸膜增厚，常伴有結節，進展期可成包膜狀包繞全肺。間皮瘤常不越過葉間裂，但會侵犯胸壁和縱隔結構。胸腔積液幾乎總是存在。轉移性胸膜腫瘤最常見的胸膜惡性病變，原發灶多為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。表現為胸膜多發結節或不規則增厚，常伴有大量胸腔積液。與間皮瘤不同，轉移性腫瘤胸膜增厚往往不均勻，呈結節狀，分布不規則。孤立性纖維性胸膜腫瘤來源于胸膜下間充質細胞的罕見腫瘤，多為良性。CT表現為邊界清晰的胸膜腫塊，常有蒂與壁層胸膜相連，可達很大體積。腫瘤密度均勻，增強掃描呈不均勻強化，內可有壞死和鈣化。其他胸膜良性腫瘤包括脂肪瘤、神經鞘瘤等，較為罕見。表現為邊界清晰的胸膜腫塊，脂肪瘤呈典型的脂肪密度（-50至-100HU），神經鞘瘤常位于后縱隔胸膜，呈圓形軟組織密度。第八部分：縱隔疾病1前縱隔疾病胸腺瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴瘤中縱隔疾病淋巴結病變、氣管腫瘤、心包囊腫3后縱隔疾病神經源性腫瘤、食管疾病、椎旁膿腫縱隔腫瘤的分類與CT表現腫瘤類型好發部位CT特征胸腺瘤前縱隔均勻軟組織密度腫塊，邊界清楚，可見鈣化，囊變較少淋巴瘤前/中縱隔多發融合性腫大淋巴結，密度均勻，中央壞死少見生殖細胞腫瘤前縱隔畸胎瘤含脂肪、鈣化、軟組織、囊性成分；精原細胞瘤大而均勻，強化明顯神經源性腫瘤后縱隔沿脊柱旁橢圓形腫塊，邊界清晰，可見鈣化，椎間孔擴大心包囊腫中縱隔水密度囊性病變，無強化，邊界清晰，常位于右心膈角食管腫瘤后縱隔食管壁增厚或腔內突出腫塊，晚期可侵犯周圍結構縱隔淋巴結病變的影像學特征淋巴結評估標準縱隔淋巴結短徑>10mm一般視為腫大。不同分組（按IASLC分組）的閾值略有不同：肺門淋巴結11mm，隆突下12mm，氣管旁10mm。淋巴結形態、密度和臨床背景也是重要考慮因素。炎性淋巴結病變結核：多見于右側肺門和氣管旁淋巴結，特點是中心低密度（壞死）周圍環形強化。肉芽腫性疾病：如肺結節病，表現為對稱性肺門和縱隔淋巴結腫大，密度均勻，無明顯壞死。腫瘤性淋巴結病變淋巴瘤：多發融合性淋巴結腫大，密度均勻，增強中度均勻；霍奇金淋巴瘤可見"三明治征"。轉移瘤：常繼發于肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤，分布不均勻，可有中央壞死。炭粉沉著常見于老年人和有職業暴露史者，表現為淋巴結高密度（>70HU）鈣化，無強化。邊緣常有蛋殼樣鈣化，密度均勻，無壓迫癥狀，不隨時間增大。縱隔氣腫的CT診斷定義與分類縱隔氣腫是指縱隔間隙中存在游離氣體。根據病因可分為：自發性：無明確誘因，多見于年輕男性創傷性：胸部鈍挫傷、穿透傷、氣管-支氣管損傷醫源性：食管檢查、支氣管鏡、機械通氣相關繼發性：繼發于其他疾病，如氣胸、支氣管哮喘CT表現縱隔氣腫在CT上表現為：縱隔間隙內線狀或斑片狀低密度（氣體密度）影氣體可沿血管、氣管周圍間隙分布嚴重者可擴展至頸部、腹壁和心包腔伴隨征象：皮下氣腫、氣胸、肺不張等鑒別診斷要點需與以下情況鑒別：氣管周圍淋巴管擴張肺氣腫導致的肺組織透亮區食管內殘留氣體技術因素如運動偽影關鍵是識別氣體在縱隔間隙內的特征性分布第九部分：胸壁疾病胸壁結構解剖回顧胸壁主要由以下結構組成：皮膚和皮下組織肌肉層：胸大肌、胸小肌、前鋸肌等骨骼結構：肋骨、胸骨、胸椎肋間軟組織：肋間肌、血管、神經壁層胸膜每一層結構都可能出現病變，CT檢查能夠清晰顯示這些結構及其病變。常見胸壁疾病胸壁腫瘤：原發性：肋骨腫瘤、軟組織腫瘤轉移性：肺癌、乳腺癌、前列腺癌等胸壁感染：急性：蜂窩織炎、膿腫慢性：結核、放線菌病外傷：肋骨骨折、胸骨骨折胸壁血腫先天性畸形：漏斗胸、雞胸胸壁缺損胸壁腫瘤的CT表現骨性胸壁腫瘤原發性良性：骨軟骨瘤、骨質疏松型骨纖維發育不良、軟骨母細胞瘤等，表現為邊界清晰的骨質破壞，可見基質鈣化。原發性惡性：骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤，表現為骨質破壞，軟組織腫塊，骨膜反應。軟組織胸壁腫瘤原發性腫瘤：纖維瘤、神經纖維瘤、血管瘤等良性腫瘤表現為邊界清晰的軟組織腫塊；惡性纖維組織細胞瘤、橫紋肌肉瘤等惡性腫瘤表現為邊界不清的浸潤性軟組織腫塊，常侵犯周圍骨骼結構。轉移性胸壁腫瘤常見原發腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌及血液系統惡性腫瘤。CT表現為溶骨性、成骨性或混合型骨質破壞，伴軟組織腫塊。多發性骨轉移常見，需全身骨掃描評估。胸壁感染的影像學特征胸壁蜂窩織炎急性感染性炎癥，常由皮膚外傷或鄰近感染擴散所致。CT表現為胸壁軟組織腫脹、密度增高、脂肪間隙消失，皮下組織內可見條索狀強化。嚴重時可見氣體積聚（氣腫）。胸壁膿腫局限性化膿性感染，可繼發于蜂窩織炎或胸部手術后并發癥。CT表現為邊界清晰的低密度區，周圍有環形強化，內部可見氣液平面。CT引導下穿刺引流是治療的重要手段。胸壁結核結核分枝桿菌感染，多繼發于肺結核、脊柱結核或淋巴結結核。CT表現為軟組織膿腫和竇道形成，肋骨可有骨質破壞。冷膿腫內部密度較低，壁薄，強化不明顯。放線菌病慢性感染，可侵犯胸壁形成特征性多發竇道。CT表現為胸壁不規則軟組織腫塊，內有多發小膿腫，病變可穿破胸壁形成皮膚竇道。與結核病鑒別困難，臨床表現和病原學檢查至關重要。第十部分：CT引導下的肺穿刺活檢術前準備與規劃準確評估病灶位置、大小、與血管關系，設計合適的穿刺路徑。選擇合適的穿刺體位，通常選擇結節至胸壁最短距離，避開肋骨、肺大皰和大血管。術前簽署知情同意書，準備應急措施。操作過程局部麻醉后，在CT引導下將穿刺針逐步推進至病灶。全程通過CT掃描確認穿刺針位置。到達病灶后，進行取材（抽吸細胞學或切取組織），可多次取材提高陽性率。操作結束后立即行CT檢查評估可能并發癥。術后處理術后觀察生命體征變化，臥床休息4-6小時。送檢標本進行細胞學、病理學檢查。術后4小時復查胸部CT或X線片排除并發癥，如氣胸擴大或出血征象，及時處理。重點觀察出血和氣胸等常見并發癥。CT引導下肺穿刺活檢的適應癥診斷肺部不明性質病變臨床疑似肺癌的孤立性肺結節或腫塊，特別是周圍型病變，支氣管鏡無法到達者。不明原因的彌漫性肺病需組織學診斷者。胸膜基底的病變，如惡性胸膜間皮瘤。感染性疾病的病原學診斷免疫功能低下患者的肺部感染，需明確病原體，如肺結核、真菌感染。抗生素治療無效的肺炎，需明確病原菌及藥敏。慢性肉芽腫性病變，鑒別結核與非結核分枝桿菌感染。獲取分子病理信息肺癌患者獲取腫瘤組織進行基因檢測，如EGFR、ALK、ROS1突變檢測，指導靶向治療。既往治療后進展的腫瘤，再次活檢明確耐藥機制。需進行分子病理檢測的轉移性腫瘤。評估治療效果腫瘤治療后殘留病變，活檢確定是否存在活性腫瘤組織。免疫治療后影像學表現為假性進展的病變，需明確是炎癥反應還是真性進展。穿刺技術和操作流程術前準備與評估術前檢查凝血功能，停用抗凝藥物；詳細評估CT圖像，確定最佳穿刺路徑；準備必要器械設備和急救藥品；向患者詳細解釋過程并獲得知情同意。體位選擇與定位掃描根據病灶位置選擇俯臥、仰臥或側臥位；選擇穿刺點，標記后進行局部定位掃描；確定進針深度和角度；選擇合適的穿刺針（通常18-22G）。穿刺操作與取材嚴格消毒，鋪無菌巾，局部麻醉；在CT引導下將穿刺針緩慢推進至病灶；到達目標后進行取材（細針抽吸、切割活檢或兩者結合）；標本立即送檢。術后管理與監測操作結束立即行CT檢查評估并發癥；患者側臥于穿刺側4-6小時；監測生命體征和癥狀變化；穿刺后4小時復查胸部影像；對出現并發癥者及時處理。并發癥的預防和處理氣胸最常見的并發癥（發生率約20-40%）預防措施：選擇最短穿刺路徑；避免跨越葉間裂；盡量一次到位；患者屏氣時進針處理方法：小范圍氣胸（<20%）觀察；大范圍或有癥狀的氣胸需胸腔閉式引流出血第二常見并發癥（發生率約5-10%）預防措施：避開大血管；術前糾正凝血功能異常；選擇合適穿刺針處理方法：少量咯血可自行緩解；肺內血腫觀察；大出血需介入栓塞或手術空氣栓塞罕見但嚴重并發癥（<0.1%）預防措施：避開含氣囊腔；避免咳嗽；穿刺針在肺內時密閉針芯處理方法：立即左側臥低頭位；吸氧；必要時高壓氧艙治療腫瘤種植罕見并發癥（<0.04%）預防措施：選擇合適的穿刺路徑；減少穿刺次數；針道灼燒技術處理方法：發現針道或胸壁種植灶后手術切除第十一部分：胸部CT的盲區分析1肺實質盲區肺尖和肺底部分，膈肌下隱匿病變氣道盲區氣管內小病變，支氣管壁細微改變3縱隔與肺門盲區縱隔密度相近結構，小淋巴結病變4胸膜盲區微小胸膜結節，胸膜局部增厚氣道內病變的識別掃描技術優化采用薄層掃描（1mm）并進行多平面重建多窗位觀察結合肺窗和縱隔窗，必要時調整特殊窗寬窗位特殊重建技術使用最小密度投影(MinIP)和虛擬支氣管鏡重點觀察區域系統檢查主支氣管分叉處和段支氣管開口肺門和縱隔旁小結節的診斷薄層掃描技術采用1mm薄層掃描，減少容積平均效應，提高小結節檢出率。特別對于≤5mm的小結節，薄層掃描可顯著提高檢出率，減少漏診。增強掃描應用肺門和縱隔區域血管豐富，小結節易與血管交叉點混淆。增強掃描可幫助區分血管結構與真實結節，同時評估結節強化特性。多平面重建常規橫斷面掃描難以發現垂直走行血管上的小結節。冠狀位和矢狀位重建可提供額外視角，顯示常規掃描易漏診的病變。窗寬窗位調整縱隔窗與肺窗結合觀察，必要時采用"肺門窗"：窗寬450-500HU，窗位40-60HU，優化肺門區域顯示。胸膜小結節的發現胸膜結節漏診原因胸膜小結節漏診率較高，主要原因包括：胸膜緊貼胸壁，結節與胸壁組織密度相近常規肺窗下胸膜結節與胸壁邊界不清胸膜解剖結構復雜，肋間肌、肋骨等形態干擾胸膜結節多貼壁生長，輪廓不突出胸膜受呼吸運動影響，小結節可能被運動偽影遮蓋提高胸膜結節檢出的技術掃描參數優化：薄層掃描（1mm）減少部分容積效應高分辨算法重建提高空間分辨率使用呼吸門控減少運動偽影圖像處理技術：調整窗寬窗位：肺窗和縱隔窗結合觀察多平面重建：特別是垂直于胸壁的平面最大密度投影(MIP)：突出顯示胸膜結節三維容積重建：展示胸膜整體表面第十二部分：胸部CT新技術應用低劑量CT技術用于肺癌篩查的低輻