病人自愿輸液協議書模板?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（病人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因自身病情需要進行輸液治療，為明確雙方權利義務，保障輸液治療過程的順利進行，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.輸液治療內容乙方將在甲方醫療機構接受輸液治療，輸液藥物及劑量根據乙方病情由甲方專業醫療人員確定。輸液治療過程中，甲方將密切觀察乙方的身體反應，確保治療安全有效。2.服務期限本次輸液治療服務自____年__月__日起至____年__月__日止，具體輸液時間根據乙方病情及治療方案確定。3.服務地點甲方醫療機構內的輸液室，具體房間號為______。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據乙方病情及身體狀況，制定合理的輸液治療方案，并要求乙方配合執行。對乙方在輸液過程中出現的異常情況，有權采取必要的醫療措施進行處理。按照國家法律法規及醫療行業規范，收取合理的輸液治療費用。2.義務配備專業的醫療人員，確保輸液治療操作符合規范要求，保障乙方的醫療安全。向乙方詳細說明輸液治療的目的、方法、可能出現的風險及注意事項，取得乙方的理解和同意。對輸液所用藥品、醫療器械等進行嚴格質量把控，確保其符合國家相關標準。在輸液過程中，密切觀察乙方的身體反應，及時發現并處理可能出現的不良反應或并發癥。為乙方提供舒適、安全的輸液環境，并保障輸液室內的設施設備正常運行。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解輸液治療的詳細信息，包括治療方案、所用藥物、可能風險等。對輸液治療過程中出現的問題，有權向甲方提出疑問并要求解釋。在輸液治療過程中，如身體出現不適或異常反應，有權要求甲方采取相應措施進行處理。2.義務如實向甲方告知自身病情、過敏史、用藥史等相關信息，以便甲方制定準確的治療方案。按照甲方要求配合進行輸液治療，包括按時到達輸液室、遵守輸液室的規章制度等。支付本協議約定的輸液治療費用。在輸液過程中，如因自身原因需要暫時離開輸液室，應告知甲方醫護人員，并在規定時間內返回。三、費用及支付方式1.費用明細本次輸液治療費用總計為人民幣______元，其中包括輸液藥物費用、醫療服務費用、耗材費用等。具體費用明細如下：輸液藥物費用：______元醫療服務費用：______元耗材費用：______元2.支付方式乙方應在輸液治療開始前，一次性支付全部費用。支付方式為：□現金支付；□銀行轉賬。如采用銀行轉賬方式，乙方應將款項轉至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供專業的醫療人員、規范的輸液治療服務，導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方因使用不符合質量標準的藥品、醫療器械等，導致乙方人身損害的，甲方應承擔全部賠償責任，賠償標準同上款規定。3.若甲方未按照約定收取費用，多收、亂收費用的，乙方有權要求甲方退還多收部分，并按照多收部分的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方自身病情、過敏史、用藥史等相關信息，導致輸液治療出現不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。甲方因此遭受損失的，乙方應予以賠償。2.若乙方未按照甲方要求配合進行輸液治療，或擅自離開輸液室未告知甲方醫護人員，影響治療效果或導致出現不良后果的，乙方應自行承擔責任。3.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停輸液治療服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，甲乙雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方