國家防震減災科普示范學校申報表學校名稱（印章）：學校負責人（簽名）：申請日期：年月日填表說明1.請在閱讀《國家防震減災科普示范學校認定管理辦法（試行）》《國家防震減災科普示范學校認定評分細則》的基礎上填寫申報表，各項內容必須真實客觀、準確清晰。2.表中文字表述部分一律采用五號宋體字；有選擇項的欄目，在相應的□內打√；不得自行改變表格版式、刪除和增加欄目；申報附件資料應按表中編號排序，其中照片（截圖）、錄像選擇一種提交即可，照片（截圖）一般提交1-6張，并附20字以內的說明，提交錄像一般不超過40s。3.本表及附件資料用A4紙打印，左側裝訂，不必另行制作封面，不宜采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。4.本表及附件資料一式三份，加蓋公章，手寫簽名，報送至本地區的地市級地震部門或工作機構。

一、學校基本信息學校名稱詳細地址及郵政編碼負責人姓名聯系電話年級分布情況班級總數在校生人數教職員工人數聯系人聯系電話電子電子郵箱獲省級防震減災科普示范學校稱號年月年月□初次申報□重新申報（請注明上一次獲國家防震減災科普示范學校稱號年月:年月）學校建筑類型及數量：平房棟，樓房棟，最高建筑層數層學校建筑按照高于當地房屋建筑的抗震設防要求進行設計和施工情況：□全部高于□部分高于□不清楚學校已有建筑未采取抗震設防措施或未達到抗震設防要求的，開展抗震性能鑒定和采取必要的抗震加固措施情況：□已經完成鑒定和加固□已經完成鑒定，無需加固□已經完成鑒定，尚未加固□未開展鑒定□不清楚二、申報條件基本條件（必填項）：1.安全工作領導小組：□有□無2.防震減災工作職責明確：□明確□不明確3.包含防震減災和防震減災教育的年度工作計劃：□有□無4.防震減災科普工作經費：□用于防震減災基礎設施建設□用于購買應急物資□用于購買宣傳材料□用于開展應急避險與疏散演練5.校內地震安全隱患排查治理：□排查，且清除隱患□排查，無法清除隱患，采取避險演練等應對措施□未開展過排查治理6.防震減災科學教育情況（多選）：□納入學校教學計劃□納入學校安全教育內容□每學期開展課堂教育□根據中小學課程大綱進行7.防震減災科普教師：□有專職教師□有兼職教師□無相關教師8.防震減災科普實踐課外興趣小組：□有興趣小組，每學期活動2次及以上□有興趣小組，每學期活動1次□無興趣小組9.室內科普教育區域，面積平方米，開放時間：，近兩年累計參觀人數人，展出內容中防震減災知識的占比：%參觀方式：□以班級為單位組織參觀□學生自由參觀□與課程配套參觀10.室外防震減災科普教育宣傳欄的數量個，面積平方米11.地震科普圖書的數量冊，聲像制品數量件12.開展防震減災科普活動的重點科普時段（多選）：□全國中小學生安全教育日□全國防震減災日□國際減災日□其他時段（請注明：）13.重點科普時段開展防震減災科普活動的班級覆蓋率：□每年有3次及以上重點科普時段的活動，且班級覆蓋率達到90%以上□每年有2次及以上重點科普時段的活動，且班級覆蓋率達到95%及以上□每年有3次及以上重點科普時段的活動，且班級覆蓋率達到80%-90%（含80%）□每年有2次及以上重點科普時段的活動，且班級覆蓋率達到80%-95%（含80%）□每年有2次及以上重點科普時段的活動，且班級覆蓋率達到60%-80%（含60%）□每年有1次重點科普時段的活動□活動班級覆蓋率低于60%14.學校地震應急預案：□有□無預案更新時間：年月分班級應急預案：□有□無分教室（場所）應急預案：□有□無15.應急避險場地：面積平方米16.應急避險場地標識規范清晰：□是□否□有，但不夠規范17.緊急疏散有明確的指示路標：校內道路□全部有□部分有□無樓內通道□全部有□部分有□無樓梯□全部有□部分有□無18.將按緊急疏散路線行進常態化：□是□放學時是□否19.應急疏散和避險演練情況：□每學期1次□每學年1次□每學年3次及以上師生參加率：□98%以上□85%-98%（含85%）□70%-98%（含70%）□低于70%演練中有無事故發生：□有□無20.組織師生參加防震減災知識競賽、演講比賽、手抄報比賽等情況（多選）：□國家級□省級□地市級□縣鄉級□校級□無附加項（非必填項）：1.師生參加國家級防震減災相關競賽情況活動名稱：獲獎名次：活動名稱：獲獎名次：活動名稱：獲獎名次：活動名稱：獲獎名次：2.組織參觀地震科普場館或者對外開放的地震工作機構□參觀地震科普場館□參觀地震工作機構□無3.學校在防震減災科普工作方面的創新及成果，限250字以內4.地震發生時，職工、觀眾按照預案避險和疏散情況，限250字以內5.學校網站或校辦刊物開辟地震科普宣傳專欄專版：□有□無6.開展小手拉大手活動，向家庭、社會廣泛宣傳防震減災科普知識情況，限250字以內申報附件資料：1.學校建筑設計和施工證明材料，已有建筑開展鑒定和加固證明材料（設計圖紙、當地建設部門證明等證明材料）。2.防震減災和防震減災教育工作組織管理情況，包括安全工作小組、防震減災工作職責、年度工作計劃等內容（文字說明、文本、文件等證明材料）。3.防震減災工作經費情況，包括基礎設施建設、應急物資采購、宣傳資料購買、應急避險與疏散演練等內容（文字說明、文件、經費支出照片等證明材料）。4.校內地震安全隱患排查治理情況（文字說明、排查記錄、排查結果、隱患處理結果、照片、錄像等證明材料）。5.防震減災科普教育開展情況，包括教學計劃、課堂教育、課程教師等內容（計劃文本、教案、教師簡介、照片、錄像等證明材料）。6.防震減災科普實踐課外興趣小組及其近2年的活動情況（小組文件、活動計劃、記錄、成果、照片、錄像等證明材料）。7.學校防災減災科普教育場所（區域）情況（文字說明、管理制度、參觀登記表、展出內容、照片、錄像等證明材料）。8.在全國中小學生安全教育日、全國防災減災日、國際減災日等重點科普時段，開展防震減災科普教育活動情況（文字說明、活動方案、簡報、總結、宣傳報道、照片、錄像等證明材料）。9.本校地震應急預案，分場所（教室）、分班級細化方案，近2年的更新情況（預案文本、方案文本、更新記錄等證明材料）。10.應急避險場地、應急標識、緊急疏散指示路標等情況（文字說明、場地平面圖、路線圖、照片、錄像等證明材料）。11.任選3個不同日期，學生按地震應急疏散路線常態化行動的錄像。12.地震應急疏散演練情況（文字說明、演練方案、簡報、總結、宣傳報道、照片、錄像等證明材料）。13.師生參加防震減災相關的知識競賽、演講比賽、手抄報比賽等情況（文字說明、比賽資料、獎勵文件、獎勵證書、照片、錄像等證明材料）。14.附加資料：（1）師生參加國家級防震減災相關競賽的獎勵文件、獎勵證書。（2）組織參觀地震科普場館或者對外開放的地震工作機構情況（文字說明、照片、錄像等證明材料）。（3）學校防震減災科普教育創新性成果（簡報、新聞報道、照片、錄像等證明材料）。（4）地震發生時，學校師生進行避險和疏散情況（簡報、新聞報道、照片、錄像等證明材料）。（5）學校網站或校辦刊物開辟地震科普宣傳專欄專版情況（文字說明、截圖、照片等證明材料）。（6）學校開展小手拉大手活動，向家庭、社會廣泛宣傳防震減災科普知識情況（文字說明、簡報、新聞報道、照片、錄像等證明材料）。三、推薦審核意見學校申報意見：學校蓋章年月日地市級地震部門或工作機構意見：負責人簽字：單位蓋章年月日省級地震局意見：負責人簽字：