1例血標本采集錯誤事件的根因分析N1級陳護士在護士站書寫交班報告時，患者蔡某前來采血。陳護士隨即拿了采血管看到是患者徐某的名字，就喊徐某姓名進行核對(沒有查看腕帶)。蔡某隨即答應，護士即完成采血。09:12患者徐某到護士站請何護士為其采血。何護士查看交接登記，見其標本已交接，再次確認徐某沒有采過血。同時發現蔡某的采血管還在，便詢問蔡某是否采過，蔡某說晨間已采。何護士意識到發生了不良事件，立即聯系陳護士。09:45陳護士向護士長上報不良事件。護士長詳細了解事情經過后，立即請檢驗科撤除錯誤報告；匯報主管醫生，重新為蔡某、徐某開立醫囑；向患者道歉重新采血。我們從四個階段展開不良事件的根因分析第1階段運用5W2H分析法闡述多時間2024年06月14日07:43地點人員陳某某(N1級護士)撤銷錯誤報告；重新開立醫囑、核查患者身份，正確采集標本；第2階段找出近端原因(一)事件涉【護士長】09:45陳護士向我上報不良事件。我詳細了解事情經過后，請檢驗科撤除錯誤報告；向患者道歉；匯報主管醫生，重新為蔡某、徐某開立醫囑采血。【采集錯誤人陳護士】07:43我在書寫交班報告時蔡某前來采血，我錯拿了徐某的采集管，呼叫徐某的名字進行核對(因急于完成手頭工作，便忘記核對腕帶)。蔡某答應后完成采集、送檢。【錯誤累及患者徐某】09點左右來護士站請護士抽血，護士告訴我抽過了。【發現錯誤人何護士】09:12徐某前來采血。我找不到他的采集管，便查看交接記錄，顯示其標本已送檢。同時看到蔡某的采集管還在，便詢問蔡某是否采血，蔡某確認已采。我意識到發生了標本采集錯誤，立即聯系陳護士。【錯誤累及患者蔡某】07:30左右來請護士抽血，聽到護士好像叫我的名字，我就答應了。●慎重考慮人員：參與醫囑處理與核對人、患者及家屬、標本交接人員(三)提出問題05如何避免再次發生類似事件?7?03此類事件重復發生過嗎05如何避免再次發生類似事件?7?03此類事件重復發生過嗎??護士身上??(四)梳理時間序列日期時間對就診患者未宣教入院常規血脂雙人核對醫囑交代患者明晨空腹采血告知采血時間地點不明確規范存放采血管試管存放未分類06月1407:43遵守《患者身份識別制度》《3必6S管理制度《查對 制度》《靜脈血液標本采集指南》護理制度和操作規范無目視提醒06月1409:25立即執行不良事件處置流程及時上報不良事件降低危害不良影響(五)開展現狀調查(已有的)關處理流程(五)開展現狀調查(已有的)六、患者身份識別制度要求：門急診患者必須實施的兩種核對方式為姓名+就診ID號；住院患者必須實施的兩種核對方式為姓名+住院號目的：各種操作前先核實患者身份，與查對制度相輔相成。確保患者安全。要求：三查九對、慎獨、嚴謹、生命大于天，責任重于泰山，求穩勿錯。目的：患者安全自己安全。確保正確的藥物、檢查、治療在正確的時間以正確的途徑用到正確的患者身上。(五)開展現狀調查(已有的)對交認交認(五)開展現狀調查(不足的)目擊者說明直接或間接與陳護士：沒有認真執行護理操作規范及查對制度；沒有與患者認真溝事件相關人員書面文件(流程制度科室的制度和指南存放不便于護士隨時取閱；標本采集流程不合理；指南病歷資料)(六)討論分析(七)近端原因歸納●Mechine儀器設備：缺乏醒目的標識：查對標識、提醒標識、容器標識●Material材料：沒有試管分類標識及分類收納盒●Management方法：操作流程不規范、試管存放混亂、對新入職護士的專業知識技能培訓力度不足第3階段決策樹分析系統原因流程圖分析根本原因“3必6S”日常“3必6S”日常管理不到位未遵守護理操作流程和規范護士缺乏專業素養WHY年輕護士風險意識差缺乏經驗WHY專業知識技能培訓考核力度不足有的安全規范或是否有任何其他人是否遵守護理核是否遵守護理核安全作業規范或標準作安全作業規范或標準作教育培訓或督導NONO是否有可補救措施是否有證據顯示采取不NO是否有可補救措施是否有證據顯示采取不或可能避免發生的NONO依照適當的管理措依照適當的管依照適當的管理措依照適當的管【確認根本原因】培訓不到位培訓不到位第4階段對策擬定對策擬定序號改善項目行動計劃負責部門計劃完成時間1專業知識技能培訓提升素養07.20前權限，分層級進行操作技能培訓與考核07.30前3張貼靜脈采血示意圖制作張貼【血標本采集示意圖】07.31前4標本容器規范收納制作收納袋，標識清楚07.31前5改善操作環境持續時對策實施---整理資料開展法律法規對策實施---整理資料開展法律法規核心制度專科知識技能培訓考核中華人民共和國衛生行業標準靜脈血液標本采集指南護士條例護士條例解讀第一章總則第一條為了維護護士的合法權益，規范護理行為，促進護理事業發展，保障醫療安全和人體健康，制定本條例。第二條《靜脈血標■1.患者身份識別(patientidentification)是指醫務人員在各項診療活動中對患者的身份進行評估、核實、確認等，以確保正確的診療用于正確的患者的過程。準確識別患者身份是保證醫療護理安全的前提，是執行各項檢查、治療等診療活動中的重要步驟，是確保將正確的操作實施于正確的患者的必要途徑，是患者安全的重要內容和基礎性工作。■2.醫務人員給患者進行各項檢查、治療及護理前，需確認患者身份。■3.醫院對就診患者實行唯一標識管理。就診卡號或ID號與醫■1.首診護士應先對患者進行全面評估，根據患者的語言、意識、行為能力，采取適當方式，準確獲得患者的信息：姓名、性別、年齡、籍貫、出生年月、ID號或住院號等，錄入電腦并經患者或家屬核對無誤后確認，必要時核對患者付費方式，核實醫保卡或公醫卡。醫生護士外勤檢驗科常指標2020年10月80日抽血順序卡痰痰各類標本容各類標本平集注意事項三1看似相同的試管分類收納標識清楚固定存放請執行三查八對反問式查對放在一個透明收集袋內放在一個透明收集袋內標記試管數便于核對交接落實查對制度的全方位目視提醒落實查對制度的全方位目視提醒請執行三查八對反問式查對—d毒宿點施一標本采集專區環境物品實行3必6標本采集專區環境物品實行3必6S管理山縣人山縣人91、3個月內