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文檔簡介
病人看病協議書模板?甲方(患者):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療機構):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方有醫療需求,乙方具備提供醫療服務的資質和能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方在乙方處看病的相關事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方為甲方提供全面的醫療服務,包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術治療(如有必要)、護理服務以及康復指導等。乙方應根據甲方的病情,運用專業知識和技能,為甲方提供合理、有效的醫療服務,以緩解甲方的病痛,促進甲方的康復。2.醫療服務范圍涵蓋乙方醫療機構所具備的各類醫療科室和專業領域,但具體服務范圍應根據甲方的病情及乙方的實際醫療能力確定。乙方應盡最大努力滿足甲方在醫療過程中的合理需求,對于超出乙方醫療能力范圍的情況,乙方應及時告知甲方,并協助甲方聯系具備相應能力的其他醫療機構。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方的醫療技術水平、醫生資質、醫療設備等相關信息,乙方應如實提供。有權自主選擇治療方案,但需在乙方醫生的專業指導下進行決策。對乙方提供的醫療服務質量有異議時,有權向乙方提出意見和建議,并要求乙方作出解釋。在醫療過程中,有權獲得乙方醫生關于病情診斷、治療措施、預后情況等方面的詳細說明。有權要求乙方保護其個人隱私和醫療信息安全。2.義務如實向乙方陳述病情,提供與疾病診斷、治療相關的全部信息,包括但不限于過往病史、過敏史、家族病史等。因隱瞞或虛假陳述導致的不良后果,由甲方自行承擔責任。按照乙方的要求進行各項檢查、檢驗,配合乙方的治療安排,遵守醫院的規章制度,按時繳納醫療費用。在醫療過程中,如對治療方案有疑問或不滿意,應及時與乙方醫生溝通協商,不得擅自中斷治療或自行采取其他未經乙方認可的治療措施。(二)乙方權利義務1.權利有權根據甲方的病情,按照醫療規范和專業判斷,制定合理的治療方案,并要求甲方配合執行。有權收取合理的醫療費用,具體費用標準按照國家相關規定及乙方醫院的收費公示執行。在甲方未按照約定支付醫療費用時,有權暫停提供相應的醫療服務,但應提前告知甲方。2.義務配備專業的醫療人員,為甲方提供優質、安全的醫療服務。醫療人員應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗,嚴格遵守醫療職業道德和診療規范。向甲方詳細說明病情診斷、治療方案、治療風險、預后情況等內容,確保甲方充分理解并同意后實施治療。對于重大手術或特殊治療,應與甲方簽署書面知情同意書。為甲方提供必要的醫療設施和設備,并保證其正常運行和維護。定期對醫療設備進行檢查、校準,確保醫療設備的安全性和準確性。保護甲方的個人隱私和醫療信息安全,未經甲方書面同意,不得向任何第三方泄露甲方的醫療信息,但法律法規另有規定的除外。對甲方的治療過程進行全程跟蹤和記錄,建立完善的病歷檔案。病歷檔案應真實、完整、準確,妥善保管,以便日后查詢和復診使用。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用甲方應支付的醫療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項費用,具體金額根據實際發生的醫療項目和收費標準計算。乙方應在甲方治療結束后,及時向甲方提供詳細的費用清單,確保費用透明、合理。2.支付方式甲方應在收到乙方費用通知后的[X]個工作日內,通過以下方式支付醫療費用:現金支付:甲方可前往乙方醫院收費處直接支付現金。銀行轉賬:甲方將醫療費用轉賬至乙方指定的銀行賬戶,賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________其他支付方式:如[具體支付方式],但需經雙方協商一致并另行約定。四、保密條款1.雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的機密信息。2.本條款的保密期限為自協議生效之日起[X]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停提供醫療服務,并要求甲方支付已發生的全部醫療費用及違約金。若甲方違反如實陳述病情的義務,導致乙方誤診或誤治,由此產生的一切后果由甲方自行承擔。乙方有權要求甲方支付因此增加的醫療費用,并承擔相應的賠償責任。若甲方擅自中斷治療或自行采取其他未經乙方認可的治療措施,導致病情加重或出現其他不良后果,乙方不承擔責任,甲方仍應支付已發生的全部醫療費用。2.乙方違約責任若乙方未按照約定提供醫療服務,包括但不限于醫療人員資質不符、醫療設備故障、治療失誤等,導致甲方受到損害的,乙方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于退還已收取的醫療費用、賠償甲方因此遭受的直接經濟損失以及按照損失金額的[X%]支付違約金。若乙方泄露甲方的個人隱私或醫療信息,應承擔相應的法律責任,并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照規定妥善保管甲方的病歷檔案,導致病歷檔案遺失或損壞,影響甲方復診或后續治療的,乙方應負責重新建立病歷檔案,并承擔由此給甲方造成的損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至甲方本次醫療服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議
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