飛行安全與人為因素01什么是人為因素？02為什么要研究人為因素？03人為因素研究的發展歷程04人為因素研究理論模型飛行中的人為因素（HumanFactorsinFlight）是關于人的科學，其研究的范圍涉及航空系統中人的一切表現。它常常利用系統工程學的框架，通過系統地運用人的科學知識，以尋求人的最佳表現。它的兩個相互關聯的目的是飛行安全與效益。——（ICAOCircular227，1989）01什么是人為因素？01什么是人為因素？

是研究航空活動中人的表現的科學；

研究的范圍涉及人的一切表現；

系統工程學是飛行中的人為因素分析問題、解決問題的常用工具和手段；

飛行中的人為因素的最終目的是為了確保飛行安全和飛行效益。對飛行中的人為因素的進一步理解飛行中人為因素的相關學科01什么是人為因素？

航空心理學航空工效學航空醫學與航空生理學人體測量學、生物力學飛行事故調查學與統計學01什么是人為因素？航空心理學是研究航空系統設計和操縱中人的行為的科學。它通過研究特定環境中人的行為，從而了解人的心理過程、心理狀態以及個性心理。航空心理學早期研究重點是飛行員心理選拔，目前研究重心已移向駕駛艙設計中的心理學原理、機組的判斷與決策、應激與應激管理、個體間交流、機組協調與配合等。2015年3月24日，由西班牙巴塞羅那飛往德國杜塞爾多夫的德翼航空客機在法國南部墜毀，機上144名乘客和6名機組人員全部遇難。01什么是人為因素？航空心理學2015年3月24日，由西班牙巴塞羅那飛往德國杜塞爾多夫的德翼航空客機在法國南部墜毀，機上144名乘客和6名機組人員全部遇難。01什么是人為因素？研究人與機器在功能上的匹配問題，研究機載設備應該怎樣設計才有利于飛行員的操作，從而達到高工效。航空工效學01什么是人為因素？研究航空環境中的心身疾病、特定環境(如跨時區飛行和夜間飛行)對飛行員的影響、藥物、酒精的副作用等。航空醫學與航空生理學01什么是人為因素？為駕駛艙的設計提供人體測量學和生物力學參數。人體測量學、生物力學01什么是人為因素？飛行事故調查學為飛行器的改進和飛行人員的教育提供強有力的素材。統計學是分析實驗數據和進行趨勢預測的必不可少的工具。飛行事故調查學和統計學02為什么要研究人為因素？

運輸量顯著增長；

航空器大型化；

公眾對安全的關注和要求越來越高航空運輸業面臨著巨大的挑戰：

降低事故率和事故數量民航業的使命和任務（ICAO）：模塊4：大撤實操演練（4學時）注：數據來自中國民航安全科學研究所02為什么要研究人為因素？模塊4：大撤實操演練（4學時）02為什么要研究人為因素？3/4以上的飛行事故都是由于人為的原因所造成。現有的駕駛艙人－飛機環境中，人是最薄弱的環節。只有切實改善人的行為，有效阻止人為錯誤造成嚴重后果，航空事故率才有望獲得實質性的下降。降低航空事故率的重點應放在改進人為因素上安全成就與發展歷史03人為因素研究的發展歷程安全成就與發展歷史03人為因素研究的發展歷程航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程70年代以前從技術角度；

70至90年代從人的角度；

90年代以后從組織角度。航空業考慮安全問題經歷了三個時期：摘自國際民航組織前理事會主席柯臺德博士在1999年的講演航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程70年代以前從技術角度從萊特兄弟的飛機1903年第一次飛起到七十年代中期，人們致力于從技術方面改善航空安全，并取得了很大的成功。航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程然而，這種著眼于技術改善安全的努力在上世紀七十年代遇到了嚴重挑戰。五六十年代航空事故率快速下降后，到七十年代趨勢變得平緩起來。航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程與此同時，事故分析技術有了重大改進，發展了事件鏈概念，不再局限于直接原因。新的事故的統計分析結果使得航空界大為震驚，80%以上的航空事故居然不是由于技術原因，而是因為人為因素！于是航空界掀起了重視人為因素的熱潮。航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程70年代至90年代從人的角度早期的人為因素的研究主要從兩個方面展開：一、基于“技術驅動”，將人機工程學作為研究的理論基礎，改善飛機、駕駛艙及各部件的設計，使之達到人機匹配。二、對已有“航空生理學”和“航空心理學”的推廣和應用。人們綜合應用這些知識，深入研究人的能力極限，疲勞的影響與控制，如何控制思想壓力等問題，并通過培訓廣泛傳播相關知識，希望能夠提高航空人員的自我調控能力。航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程70年代至90年代從人的角度不久，人們逐漸把注意力集中到安全關鍵問題---人為差錯，對差錯產生的原因進行了廣泛探究，并集中對“情景意識”進行深入研究，也總結出一些有效的防錯對策。這一時期的最積極成果當數CRM，開始稱“駕駛艙資源管理”，后來改稱“機組資源管理”。現在CRM已經成為一種行業觀念，基于這種觀念對飛行員的培訓也由著眼于培訓個人改為重在培訓機組。航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程70年代至90年代從人的角度隨著對人為因素研究的深入，人們發現人處在廣泛的聯系中，受所處環境與條件的多重影響，復雜多變，孤立、片面、靜止地研究人的行為是不現實的。人們首先注意到了文化氛圍對人的影響。“安全文化”問題由核工業于上世紀七十年代提出，到八十年代航空業普遍開始重視安全文化建設。航空業安全思想的發展03人為因素研究的發展歷程90年代以后從組織角度隨著對人為因素研究的深入，人們開始在人所處系統環境中考慮人的安全行為，從系統總體出發以系統安全的觀點動態地考慮安全問題。也就是說，進入了從“組織角度”考慮安全問題的時代。對于航空業來說，這是上世紀九十年代發生的重大變革。從組織角度看安全問題的一個主要表現是九十年代興起的綜合安全評估。03人為因素研究的發展歷程04人為因素研究理論模型

墨菲定律

海恩法則

事件鏈理論

SHEL模型

Reason模型

人為因素分析和分類系統(HFACS)模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型美國航空工程師愛德華·墨菲（EdwardA.Murphy）總結得出：凡是有可能搞錯的地方，一定會有人搞錯，而且是以最壞的方式發生在最不利的時機。如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發生。英文原文：Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.墨菲定律（Murphy'sLaw）模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型主要內容：一、任何事都沒有表面看起來那么簡單；二、所有的事都會比你預計的時間長；三、會出錯的事總會出錯；四、如果你擔心某種情況發生，那么它就更有可能發生。墨菲定律（Murphy'sLaw）防微杜漸看淡壓力持平常心守正安分不圖僥幸模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型海恩法則是德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯·海恩對多起航空事故深入分析研究后提出的，是航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。要消除一起嚴重事故，必須提前防控1000起事故隱患。在安全生產中，哪怕提前防控和治理了999起事故隱患，但只要有一起被忽略，就有可能誘發嚴重事故。海恩法則模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型海恩法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。海恩法則事故征兆SOP事故隱患見微知著亡羊補牢前車之鑒模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型事故的發生是由于一系列的事件，如天氣不好、機械故障、判斷決策錯誤、操縱處置不當等，一環扣一環，最終釀成的。事件鏈（EventsChain）模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型SHEL模型是ElwynEdwands教授于1972年提出的，FrankHawkins于1975對其做了修改后發表。SHEL模型模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型飛行員是SHEL模型的核心！SHEL模型表明了航空系統中與飛行員構成界面的四個要素及其相互關系，常用于分析飛行中人為因素的研究范圍及飛行員錯誤的來源。注意：四周凹凸不平！謹慎匹配！SHEL模型模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型與飛行員構成界面之一

S－Software（軟件）SHEL模型與飛行有關的所有信息：如儀表信息、通話信息以及文字資料等非物理性的信息。模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型與飛行員構成界面之二

H－Hardware（硬件）SHEL模型飛機及其機載設備：如操縱器和顯示器等物理性設備模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型與飛行員構成界面之三

E－Environment（環境）SHEL模型飛行員工作的駕駛艙環境、氣象、機場地形環境以及空域交通環境等04人為因素研究理論模型與飛行員構成界面之四

L－Liveware（人）SHEL模型與飛行員飛行活動有關的所有人員：乘務員、空中交通管制人員、機務人員、地面人員等04人為因素研究理論模型注意：四周凹凸不平！謹慎匹配！SHEL模型模塊4：大撤實操演練（4學時）04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）不安全行為系統失效防護層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潛在的問題

CRM差

失去情景意識不安全行為的前提不安全行為系統失效防護層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潛在問題

訓練大綱有缺陷

機組搭配不當潛在的問題

CRM差

失去情景意識不安全的監督不安全行為的前提不安全行為系統失效防護層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）潛在問題

過分縮減成本政策不完善潛在問題

訓練大綱有缺陷

機組搭配不當潛在問題

CRM差

失去情景意識組織因素輸入資金不足不安全的監督不安全行為的前提不安全行為摘自Reason(1990)事故與損傷系統失效防護層Reason模型（“瑞士奶酪”模型）

傳統的分析方法

Reason理論

操縱者

系統

發生了什么；責任；處罰

為什么

邊緣核心04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）REASON理論與傳統的分析方法的區別：啟示1：不能孤立看待一線操作。一線人員不安全行為的發生有由特定組織管理造就的前提和條件；這些“潛在條件”對于像航空業這樣現代先進的社會技術系統已經強化到起決定性作用。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）啟示2：強調管理層，特別是決策者的主導作用。管理者的決策主導了系統的狀態，系統的狀態決定了一線操作人員所處的環境和條件，從而促成了不安全行為的發生。所以，良好的管理是確保系統安全的根本要素。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）啟示3：突出防護層次的重要性。現代多層保護的社會技術系統，在一線人員發生不安全行為之后往往會有保護措施阻止不安全行為產生不安全后果，或者減小不安全行為造成的損失。這個保護層增加了系統安全度，是強化系統安全的重要措施。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）啟示4：事故必然性與偶然性的關系。只有多個潛在因素組合在一起的時候，即各層奶酪的洞對齊貫通，才會導致事故。因此事故的發生又具有很大的偶然性。但只要缺陷（漏洞）存在，系統就有了發生事故的前提條件，雖然一段時間并未發生，也難以預測何時何地會發生，但總有一天會發生。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）50安全決策安全監督安全行為的前提安全行為對策:將奶酪上的洞堵上安全監督安全行為的前提安全決策安全行為04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）51REASON模型關注的是事故因果鏈中的潛在原因（隱患）。不過Reason模型僅僅是理論，沒有詳細定義不安全因素，沒有解決在民用航空領域如何應用的問題。換句話說，該理論沒有明確“奶酪上的洞”具體指的是什么，只有了解了系統的缺陷所在或者說弄清了“洞”的本質后，才能在事故調查中予以確認或者在事故發生之前檢測并糾正這些缺陷。04人為因素研究理論模型Reason模型（“瑞士奶酪”模型）

人為因素分類與分析系統是美國Wiegmann和Shappell于2000年提出的，最初用于美國海軍及海軍陸戰隊事故調查和數據分析

此系統以Reason模型為理論基礎，描述顯性差錯和隱性差錯，或者說明確“奶酪上的洞”什么

FAA提出04人為因素研究理論模型人為因素分析和分類系統(HumanFactorAnalysisandCla