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文檔簡介

專家共識

GS/CACM×××—202×

代替×××××××

麝香通心滴丸治療穩定性心絞痛

臨床應用專家共識

ChineseExpertConsensusontheClinicalApplicationofShexiang

TongxinDroppingPillintheTreatmentofStableAnginaPectoris

(稿件類型:公示稿)

(本稿完成時間:2022年10月26日)

202×-××-××發布

麝香通心滴丸治療穩定性心絞痛臨床應用專家共識

1范圍

基于研究證據及專家意見,本共識對麝香通心滴丸的臨床適應癥、應用優勢、用藥方案、

用法用量、不良反應/不良事件、禁忌、注意事項等進行了全面梳理。

本共識適合心血管相關專業領域的西醫執業醫師、中醫執業醫師和中西醫結合執業醫師

使用,為合理應用麝香通心滴丸治療穩定性心絞痛提供參考。

2藥物基本信息

2.1處方來源及藥物組成

麝香通心滴丸由宋《太平惠民和劑局方》古方“至寶丹”加減化裁而來,由人工麝香、人

參莖葉總皂苷、蟾酥、丹參、人工牛黃、熊膽粉、冰片組成。

2.2功效主治

芳香益氣通脈,活血化瘀止痛。用于冠心病穩定性勞累性心絞痛氣虛血瘀證,癥見胸痛

胸悶,心悸氣短,神倦乏力。

2.3政策準入情況

麝香通心滴丸是2008年經國家食品藥品監督管理局批準上市的國家中藥六類新藥,國藥

準字Z20080018,國家基本醫療保險乙類藥物(2021版),收錄于《中華人民共和國藥典》

(2020版),是國家保密品種(秘密級)、國家二級中藥保護品種、2018及2019年《中藥大

品種科技競爭力報告》上榜品種、全國中醫住院醫師規培教材《臨床常用方劑與中成藥》入

選藥品。目前已入選《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南(2019年)》、《冠狀動脈血運重

建術后心絞痛中西醫結合診療指南(2020年)》、《冠心病合理用藥指南(2018年)》等11

部指南和專家共識推薦用藥。

3疾病診斷

3.1西醫診斷要點

西醫診斷要點參照2018年《穩定性冠心病診斷與治療指南》[3]及《2019年ESC慢性冠脈

綜合征診斷與管理指南》[4]。

根據典型心絞痛發作特點,休息或含服速效制劑后緩解,結合年齡和存在的冠心病危險

因素,除外其他原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。發作不典型者,診斷可通過了解誘

發因素、發作表現、緩解因素和發作持續時間等,參考發作時心電圖(electrocardiogram,

ECG)的ST-T改變,癥狀消失后心電圖ST-T改變亦逐漸恢復,支持心絞痛診斷。未記錄到

1

癥狀發作時ECG者,可行ECG負荷試驗或動態ECG監測,如負荷試驗出現ECG陽性變化或誘

發心絞痛時有助于診斷。若存在負荷試驗禁忌癥或功能試驗尚不能確定診斷或確定危險程度

的患者,可行放射性核素檢查、冠狀動脈計算機斷層掃描/CT血管造影(computedtomography

angiography,CTA)以及選擇性冠狀動脈造影檢查。

3.2中醫診斷要點

參照2018年《基于臨床流行病學調查的冠心病心絞痛中醫證候診斷建議》[5],基于“主

癥辨病,兼癥辨證”的原則,根據氣虛、血瘀證候要素的診斷要點,運用證候要素組合方式

進行辨證。

主癥:胸悶,胸痛。

兼癥:①氣虛證:氣短,乏力,神疲懶言;

②血瘀證:口唇紫暗。

舌脈:舌暗淡或伴瘀點、瘀斑,舌下絡脈瘀滯,脈澀或沉或細。

具備氣虛、血瘀證候要素診斷要點1或2項,結合舌脈,即可診斷。

4臨床問題清單

序號臨床問題

西醫常規治療加用麝香通心滴丸是否有利于改善患者的心絞痛癥狀(減少心絞痛發作次

1

數,縮短心絞痛持續時間)?

2西醫常規治療加用麝香通心滴丸是否有利于減少患者的硝酸甘油使用量?

3西醫常規治療加用麝香通心滴丸是否有利于提高患者的運動耐量?

4西醫常規治療加用麝香通心滴丸是否有利于提高患者的西雅圖心絞痛量表評分?

5西醫常規治療加用麝香通心滴丸是否有利于改善患者的中醫證候?

6西醫常規治療加用麝香通心滴丸是否有利于減少患者的心血管事件?

7患者體力活動前服用麝香通心滴丸是否可預防心絞痛的發生?

5臨床應用建議

5.1推薦意見

本共識共形成6條推薦意見(表1)。

本共識證據等級及推薦強度分級標準參照“推薦分級的評估、制定和評價(Gradingof

RecommendationAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)”標準,將循證醫學證據

分為高質量(A)、中等質量(B)、低質量(C)和極低質量(D),將推薦意見強度分為強

推薦(1)和弱推薦(2)。

2

表1麝香通心滴丸治療穩定性心絞痛推薦意見

序號推薦意見證據等級推薦強度

1西醫常規治療加用麝香通心滴丸減少患者心絞痛發作次數[6-7]D1

2西醫常規治療加用麝香通心滴丸縮短患者的心絞痛持續時間[6-7]C1

3西醫常規治療加用麝香通心滴丸提高患者的運動耐量[8]C1

西醫常規治療加用麝香通心滴丸提高患者的西雅圖心絞痛量表

4C1

評分[9-10]

5西醫常規治療加用麝香通心滴丸改善患者的中醫證候[9]C1

6西醫常規治療加用麝香通心滴丸減少患者的心血管事件[11]C2

5.2共識建議

本共識共形成2條共識建議(表2)。

表2麝香通心滴丸治療穩定性心絞痛共識建議

序號共識條目建議/不建議

1西醫常規治療加用麝香通心滴丸減少患者的硝酸甘油使用量建議

2患者體力活動前服用麝香通心滴丸可預防心絞痛的發生建議

5.3用法用量

口服,一次2丸,一天3次(說明書內容)。

本共識納入的7項隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)療程為4周-6個月。

6安全性

6.1不良反應/不良事件

極個別患者用藥后出現身熱、顏面潮紅,停止服藥后很快緩解。極個別患者可出現舌麻

辣感。較高劑量服用可導致丙氨酸氨基轉移酶升高。臨床試驗期間,有1例出現中度青光眼、

眼壓增高;1例輕度身熱、顏面潮紅;1例輕度胃脘部脹痛不適。這3例受試者均已緩解,認

為與試驗藥物可能無關(說明書內容)。

共有4項RCT[8-10,12]報道了不良事件,其中西醫常規治療聯合麝香通心滴丸組204例,不

良事件發生率為0.49%,包括輕微胃腸道反應1例;西醫常規治療組204例,不良事件發生率

為1.47%,包括腹瀉2例,頭暈1例。

6.2禁忌

孕婦禁用(說明書內容)。

3

6.3注意事項

(1)肝腎功能不全者慎用(說明書內容);

(2)本品含有毒性藥材蟾酥,請按說明書規定劑量服用(說明書內容);

(3)運動員慎用(說明書內容)。

7利益相關說明

本共識由中華中醫藥學會標準化辦公室批準立項。本共識的制定由內蒙古康恩貝藥業有

限公司圣龍分公司資助。本共識專家組成員均簽署了“利益沖突聲明書”,并聲明在共識制定

過程中,所有相關參與者均無利益沖突;企業人員主要負責組織、服務等事務性工作,不參

與任何共識決策工作。

8研究進展

麝香通心滴丸自2008年上市以來,主要用于治療穩定性心絞痛。隨著麝香通心滴丸的廣

泛應用,一些臨床研究相繼表明,除了穩定性心絞痛,麝香通心滴丸對不穩定性心絞痛、冠

狀動脈慢血流、微血管性心絞痛、急性心肌梗死圍介入手術期、冠心病心力衰竭均有一定療

效。由于上述冠心病分型超出了麝香通心滴丸的說明書適應癥范圍,按照中華中醫藥學會標

準化辦公室的要求,僅在本共識中梳理相關的研究進展。

本共識工作組基于現有臨床研究結果,在充分征求臨床專家的意見后,對麝香通心滴丸

治療上述冠心病分型的臨床研究結果進行了Meta分析和GRADE證據質量分級(若臨床問題

只涉及一個RCT,為保持數據的可比性仍繪制森林圖判斷效應值),以供臨床和未來研究參

考。

8.1不穩定性心絞痛

8.1.1減少心絞痛發作次數

1項RCT[13]納入90例研究對象,結果表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治療加用麝

香通心滴丸2個月可減少患者心絞痛發作次數[MD=-2.41,95%CI(-2.89,-1.93),P<0.00001]

(C)。

8.1.2縮短心絞痛持續時間

1項RCT[13]納入90例研究對象,結果表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治療加用麝

香通心滴丸2個月可縮短患者心絞痛持續時間[MD=-0.84,95%CI(-1.42,-0.26),P=0.005]

(C)。

8.1.3安全性

4

共有3項RCT[13-15]報道不良事件,其中西醫常規治療聯合麝香通心滴丸組145例,不良事

件發生率為1.38%,包括頭痛1例,惡心1例;西醫常規治療組145例,不良事件發生率為4.14%,

包括頭痛3例,惡心1例,心悸2例。

8.2冠狀動脈慢血流

8.2.1降低加拿大心血管學會(CanadianCardiovascularSociety,CCS)心絞痛分級

2項RCT[16-17]共納入142例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治

療加用麝香通心滴丸6個月可降低患者CCS心絞痛分級[MD=-1.19,95%CI(-1.36,-1.02),

P<0.00001](C)。

8.2.2提高西雅圖心絞痛量表評分

2項RCT[16-17]共納入142例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治

療加用麝香通心滴丸6個月可提高患者西雅圖心絞痛量表評分[MD=67.19,95%CI(49.92,

84.46),P<0.00001](D)。

8.2.3安全性

暫無RCT報道不良事件。

8.3微血管性心絞痛

8.3.1提高運動耐量

2項RCT[18-19]共納入144例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治

療加用麝香通心滴丸12周可延長患者平板運動時間[MD=51.62,95%CI(21.87,81.36),

P=0.0007](C);

2項RCT[18-19]共納入144例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治

療加用麝香通心滴丸12周可減小患者平板運動心電圖ST段最大壓低幅度[MD=-0.37,95%CI

(-0.68,-0.06),P=0.02](C)。

8.3.2安全性

共有1項RCT[19]報道不良事件,其中西醫常規治療聯合麝香通心滴丸組54例,不良事件

發生率為5.56%,包括心悸、頭痛、頭暈、身熱、顏面潮紅共3例;西醫常規治療組52例,

不良事件發生率為5.77%,包括心悸、頭痛、頭暈、身熱、顏面潮紅共3例。

8.4急性心肌梗死圍介入手術期

8.4.1提高術后6個月心肌梗死溶栓試驗(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)血流

分級

5

1項RCT[20]納入97例研究對象,結果表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治療加用麝

香通心滴丸6個月可提高患者的介入術后6個月TIMI血流分級[RR=2.76,95%CI(1.58,4.84),

P=0.0004](C)。

8.4.2提高術后左室射血分數(leftventricularejectionfractions,LVEF)

3項RCT[20-22]共納入332例研究對象,Meta分析表明,西醫常規治療加用麝香通心滴丸1-6

個月可提高患者的介入術后LVEF[MD=6.21,95%CI(2.21,10.20),P=0.002](D)。

8.4.3減少心血管事件發生

2項RCT[20,23]共納入227例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規

治療加用麝香通心滴丸6個月可減少心血管事件發生[RR=0.11,95%CI(0.04,0.32),P<

0.0001](C)。

8.4.4安全性

共有1項RCT[23]報道不良事件,其中西醫常規治療聯合麝香通心滴丸組65例,不良事件

發生率為7.69%,包括胃腸道反應5例;西醫常規治療組65例,不良事件發生率為18.46%,

包括胃腸道反應12例。

8.5冠心病心力衰竭

8.5.1提高LVEF

5項RCT[24-28]共納入579例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治

療加用麝香通心滴丸1-6個月可提高患者的LVEF[MD=5.39,95%CI(1.90,8.89),P=0.002]

(C)。

8.5.2減少左室舒張末期內徑(leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD)

3項RCT[24,26,28]共納入392例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規

治療加用麝香通心滴丸6個月可減少患者的LVEDD[MD=-3.11,95%CI(-4.45,-1.77),P

<0.00001](C)。

8.5.3改善生活質量

1項RCT[28]納入131例研究對象,結果表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治療加用麝

香通心滴丸24周可降低患者明尼蘇達心力衰竭生活質量評分[MD=-12.61,95%CI(-15.30,

-9.92),P<0.00001](C)。

8.5.4增加6分鐘步行距離

6

2項RCT[25,28]共納入232例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治

療加用麝香通心滴丸12-24周可增加患者6分鐘步行距離[MD=40.28,95%CI(15.76,64.81),

P=0.001](D)。

8.5.5降低N末端B型鈉尿肽原(N-terminalB-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)水平

4項RCT[24,27-29]共納入392例研究對象,Meta分析表明,與西醫常規治療對比,西醫常規

治療加用麝香通心滴丸1-6個月可降低患者NT-proBNP水平[MD=-342.55,95%CI(-545.32,

-139.77),P=0.0009](D)。

8.5.6改善中醫證候

1項RCT[28]納入131例研究對象,結果表明,與西醫常規治療對比,西醫常規治療加用麝

香通心滴丸24周可提高冠心病心力衰竭患者的中醫證候療效[MD=-4.28,95%C(I-5.06,-3.50),

P<0.00001](C)。

8.5.7安全性

3項RCT[26-28]報道不良事件,其中西醫常規治療聯合麝香通心滴丸組194例,不良事件發

生率為3.09%,包括惡心3例,肝功能異常1例,干咳1例,頭暈1例;西醫常規治療組195例,

不良事件發生率為4.10%,包括惡心3例,肝功能異常2例,干咳2例,頭暈1例。

7

附錄A

(資料性附錄)

A.1中醫理論基礎

穩定性心絞痛是冠心病的常見類型,歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇,流行病學調查顯

示,冠心病的中醫證候特征為本虛標實,氣虛為本,血瘀為標,氣虛血瘀證是冠心病最常見

的證候類型[30]。

麝香通心滴丸源自宋《太平惠民和劑局方》古方“至寶丹”,由人工麝香、人參莖葉總皂

苷、蟾酥、丹參、人工牛黃、熊膽粉、冰片組成。在藥物配伍上具有突出的特點:麝香和蟾

酥共為君藥,芳香通脈,緩急止痛治其標;丹參和人參為臣藥,丹參活血化瘀,人參益氣健

脾治其本。人工牛黃、熊膽粉為佐藥,清熱豁痰,開竅止痛。冰片為使開竅醒神,直達病所。

全方共奏“芳香益氣通脈,活血化瘀止痛”之功,兼顧瘀久容易化熱生痰,標本兼治,切中病

機。

A.2藥學研究

《中華人民共和國藥典》(2020年版)規定,麝香通心滴丸的檢測標準為每丸含華蟾酥

毒基(C26H34O6)和脂蟾毒配基(C24H32O4)的總量計為35~70μg;冰片(C10H18O)為0.30~0.60mg;

人參莖葉總皂苷以人參皂苷Rg1(C42H72O14)、人參皂苷Re(C48H82O18)和人參皂苷

Rd(C48H82O18)的總量計,不得少于0.060mg。

林珊等[31]運用高效液相色譜-質譜聯用結合氣相色譜-質譜聯用技術,分析了麝香通心滴

丸的化學成分,共分離鑒定出58種化合物,揮發性物質包括麝香酮、龍腦和異龍腦等17

種,非揮發性物質包括人參皂苷類、蟾蜍二烯羥酸內脂類、丹酚酸及丹參酮類、膽酸類化合

物等41種,其中人參皂苷類14個、蟾蜍二烯羥酸內酯類9個、膽酸類13個和丹酚酸、丹

參酮類3個。王偉[32]等建立了同時測定麝香通心滴丸中龍腦、異龍腦及麝香酮3個化學成

分的氣相色譜法,可作為3個化學成分的測定及質量控制方法。

王偉等[33]通過HPLC-Q-TOF/MS聯用技術,共檢測到8種麝香通心滴丸的入血成分,

包括沙蟾毒精、遠華蟾毒精、去乙酰華蟾毒精、蟾毒靈、脂蟾毒配基、熊去氧膽酸、甘氨膽

酸、牛磺膽酸。

金輝輝[34]等人首次建立了麝香通心滴丸特征圖譜,共測定了15批麝香通心滴丸的指紋

圖譜,確立了10個共有峰,其中響應強度較高的共有峰,其藥物歸屬主要是蟾酥和丹參,

為提升麝香通心滴丸的質量標準提供了理論基礎。

A.3藥理研究

8

(1)保護心肌細胞

研究發現[35],麝香通心滴丸可顯著降低由異丙腎上腺素誘導的心肌損傷大鼠模型的血

[36]

清肌鈣蛋白I、肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平。Lin等使用Na2S2O4溶液誘導H9c2心肌細胞

建立心肌缺血缺氧模型,研究表明麝香通心滴丸可顯著提高心肌細胞的存活率、降低心肌細

胞凋亡率、促進抗凋亡基因Bcl-2的表達、抑制促凋亡基因Bax的表達。

(2)抑制炎癥反應

Xiong等[37]研究發現,麝香通心滴丸具有顯著的抗炎和抗氧化應激的作用,其作用機

制可能與其調控主動脈miR-126、miR-21、miR-155及miR-20的表達相關,熊膽粉在全方

的調節作用中發揮了重要作用?;A研究[38]發現麝香通心滴丸可顯著降低動脈粥樣硬化小

鼠模型的超敏C反應蛋白水平,具有一定的抗炎作用。

(3)抗氧化應激

有研究發現[39],麝香通心滴丸可以顯著提高動脈粥樣硬化家兔模型的血清超氧化物歧

化酶活性,降低血清丙二醛水平、髓過氧化物酶活性以及血清氧化型低密度脂蛋白水平,具

有一定的抗氧化應激的作用。LIU等[40]采用月桂酸鈉誘導的方法建立冠狀動脈微循環障礙大

鼠模型,研究發現麝香通心滴丸可顯著提高模型大鼠血清超氧化物歧化酶水平,降低丙二醛

水平。

(4)保護血管內皮

基礎研究[41]發現麝香通心滴丸具有降低血管內皮損傷大鼠模型的內皮素-1水平,提高

一氧化氮水平,發揮保護血管內皮的作用,隨著用藥時間的延長,尚可發揮修復血管內皮的

作用。

(5)改善冠狀動脈微循環

Ding等[42]采用月桂酸鈉誘導的方法建立大鼠冠狀動脈微栓塞模型,發現麝香通心滴丸

可明顯減少冠狀動脈微血栓形成;Yao等[43]通過冠狀動脈前降支中段介入球囊封堵術建立冠

狀動脈微循環障礙小豬模型,發現麝香通心滴丸可顯著減小校正的心肌梗死溶栓試驗幀數,

改善冠脈微循環。有研究表明[44],麝香通心滴丸可能靶向作用于PI3K/AKT/mTORC1通路,

通過促進血管新生,進而改善冠狀動脈微循環。Bai等[45]研究發現麝香通心滴丸可通過抑制

炎癥反應、改善血管內皮功能、促進血管新生等作用機制改善冠狀動脈微循環。

(6)抗動脈粥樣硬化

Xiong等[37]觀察麝香通心滴丸對小鼠主動脈根部粥樣硬化病變面積、脂質沉積和斑塊纖

維化程度的影響,結果表明麝香通心滴丸可顯著減小小鼠主動脈根部粥樣硬化病變面積,減

少脂質沉積,降低斑塊纖維化程度。

A.4非臨床安全性研究

(1)急性毒理實驗

本試驗觀察了麝香通心滴丸灌胃給藥對小鼠的急性毒性作用。試驗結果表明:麝香通

9

心滴丸小鼠急性毒性的主要中毒癥狀為呼吸急促而后減慢,俯臥少動,四肢無力,眼瞼下垂,

尾巴豎起,全身抽搐以致死亡??诜o藥LD50為242.52mg/kg,95%置信限為227.26~

258.53mg/kg。其LD50為擬臨床成人給藥劑量的808.4倍。

(2)長期毒理實驗

1)大鼠長期毒理實驗

本試驗研究了麝香通心滴丸26wk灌胃給藥大鼠的長期毒性。取健康Wistar大鼠160

只,雌雄各半,按體重隨機分為對照組、低劑量組(5mg/kg/d)、中劑量組(15mg/kg/d)和高

劑量組(45mg/kg/d),連續灌胃給藥大鼠26wk,每周給藥6d,每天觀察動物的外觀和一般行

為變化,并于給藥13wk、26wk及停藥4wk檢查尿常規,測定血液學、凝血時間和血清生

化十項指標,最后將動物剖檢并取臟器進行病理組織學檢查。本試驗證明,本品大鼠基本安

全用藥劑量為5mg/kg/d,確實中毒劑量為15mg/kg/d(分別相當于人臨床用量的16.67倍和

50倍),未見明顯毒性反應。

2)家犬長期毒理實驗

本試驗研究了麝香通心滴丸連續口服給藥26wk家犬的長期毒性。取健康雜種家犬24

只,雌雄各半,按體重隨機分為對照組、低劑量組(4mg/kg/d)、中劑量組(8mg/kg/d)和高劑量

組(24mg/kg/d),停藥恢復4wk。試驗表明:麝香通心滴丸家犬長毒試驗基本安全劑量為

8mg/kg/d,確實中毒劑量為24mg/kg/d(分別相當于人臨床用量的18倍和53倍),未見明顯

毒性反應。

A.5藥物經濟學

潘婕等人采用Markov模型[46],模擬了30周期后,麝香通心滴丸聯合西藥常規治療組

總成本和健康產出:237795.73元和16.36QALYs,西醫常規治療組總成本和健康產出:

247396.55元和13.59QALYs,提示:麝香通心滴丸聯合西藥常規治療為更具有成本-效果優

勢和藥物經濟學優勢的治療方案。

10

參考文獻

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