危重護(hù)理記錄單書寫指南演講人：日期：CATALOGUE目錄01危重護(hù)理記錄單概述02記錄內(nèi)容與要求03書寫規(guī)范與技巧04記錄頻次與小結(jié)05輸血患者護(hù)理記錄06注意事項(xiàng)與常見問題01危重護(hù)理記錄單概述危重護(hù)理記錄單是指針對危重病人進(jìn)行的護(hù)理記錄，是反映病人病情、護(hù)理措施、護(hù)理效果及護(hù)士對病人病情觀察與判斷的重要記錄。定義為醫(yī)生提供準(zhǔn)確、全面、及時(shí)的病人信息，以便醫(yī)生快速了解病情，制定和調(diào)整治療護(hù)理方案，提高危重病人的救治成功率。目的定義與目的適用對象危重病人包括病情嚴(yán)重、復(fù)雜、多變，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)或需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的病人。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人手術(shù)室病人病情危重，需要全天候監(jiān)護(hù)和治療的病人。手術(shù)過程中及手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察和護(hù)理的病人。123反映病人病情變化提供護(hù)理依據(jù)危重護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄了病人的生命體征、病情變化、治療效果等信息，有助于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。記錄單詳細(xì)記錄了護(hù)理措施和效果，為醫(yī)生制定和調(diào)整治療護(hù)理方案提供依據(jù)。記錄的重要性體現(xiàn)護(hù)理水平危重護(hù)理記錄單是評價(jià)護(hù)士護(hù)理水平、工作能力和責(zé)任心的重要依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)控的重要內(nèi)容。保護(hù)護(hù)患權(quán)益詳細(xì)的記錄單可作為醫(yī)療糾紛的憑證，保護(hù)護(hù)士和病人的合法權(quán)益。02記錄內(nèi)容與要求姓名、性別、年齡、住院號確保患者身份準(zhǔn)確無誤，便于后續(xù)信息核對。科室、床號、診斷明確患者所在科室、床號及主要診斷，便于醫(yī)護(hù)人員快速了解患者情況。過敏史詳細(xì)記錄患者藥物過敏史，防止藥物過敏反應(yīng)發(fā)生。既往病史簡要記錄患者重要既往病史，如糖尿病、高血壓等，為治療提供參考。患者基本信息病情觀察指標(biāo)生命體征定時(shí)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。意識狀態(tài)觀察患者意識狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等，以便及時(shí)判斷病情變化。疼痛評估采用疼痛評估量表評估患者疼痛程度，為藥物使用提供依據(jù)。專科指標(biāo)根據(jù)患者病情，記錄相關(guān)專科指標(biāo)，如血糖、尿量等，以便更全面地了解病情。準(zhǔn)確記錄醫(yī)生對患者下達(dá)的醫(yī)囑，包括藥物、治療、檢查等，確保執(zhí)行無誤。記錄專科醫(yī)師進(jìn)行的特殊操作，如氣管插管、深靜脈置管等，便于后續(xù)管理。詳細(xì)記錄護(hù)理措施，如翻身、拍背、吸痰等，以體現(xiàn)患者護(hù)理過程。對治療效果進(jìn)行定期評估，記錄患者癥狀改善情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。治療與專科操作醫(yī)囑執(zhí)行專科操作護(hù)理措施治療效果評估藥物與液體管理藥物使用詳細(xì)記錄患者使用藥物名稱、劑量、時(shí)間、途徑等信息，確保用藥安全。02040301藥物不良反應(yīng)監(jiān)測患者藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。液體出入量準(zhǔn)確記錄患者液體出入量，如輸液量、飲水量、尿量等，以維持患者水、電解質(zhì)平衡。藥物與飲食關(guān)系記錄患者藥物與飲食之間的關(guān)系，如某些藥物需空腹服用或需與特定食物同服，以確保藥物療效。03書寫規(guī)范與技巧日期按公歷（陽歷）日期，如2023年3月5日。時(shí)間按24小時(shí)制，具體到分鐘，如18:30。日期與時(shí)間記錄書寫時(shí)采用國際非專利名（INN）。英文名稱使用法定計(jì)量單位，如毫克、毫升等。藥物劑量01020304采用通用名或商品名，避免使用縮寫。中文名稱如口服、靜注、肌注等。用藥途徑藥物名稱書寫客觀、準(zhǔn)確地描述患者的癥狀、體征、病情發(fā)展等。病情描述病情描述與治療記錄列出支持診斷的關(guān)鍵信息，如檢查結(jié)果、病史等。診斷依據(jù)詳細(xì)記錄治療措施，包括藥物、手術(shù)、護(hù)理等。治療措施評估治療效果，如癥狀緩解、生命體征變化等。治療效果入水量包括飲水量、食物含水量、輸液量等。出水量包括尿量、排汗量、呼出水汽量等。平衡計(jì)算計(jì)算出入水量平衡，評估患者水代謝狀況。異常情況記錄如出入量明顯失衡，需及時(shí)記錄并處理。出入水量記錄04記錄頻次與小結(jié)實(shí)時(shí)記錄對于病危、病重患者，需要實(shí)時(shí)記錄其病情變化、治療措施、護(hù)理操作等，以確保病情記錄的準(zhǔn)確性和完整性。定時(shí)總結(jié)根據(jù)實(shí)時(shí)記錄內(nèi)容，定時(shí)總結(jié)患者病情變化、治療效果和護(hù)理效果，為后續(xù)治療提供依據(jù)。記錄頻次要求簡要概括患者當(dāng)前病情，包括主要癥狀、體征、檢查結(jié)果等。列出當(dāng)前主要的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、護(hù)理操作等。總結(jié)患者病情的變化趨勢，如好轉(zhuǎn)、惡化或穩(wěn)定等。指出在治療和護(hù)理過程中需要特別關(guān)注的事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對措施。病危病重患者小結(jié)病情概述治療措施病情變化趨勢注意事項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃書寫護(hù)理目標(biāo)根據(jù)患者病情和治療需求，制定明確的護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施列出實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)所需的具體護(hù)理措施，如觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、康復(fù)訓(xùn)練等。執(zhí)行時(shí)間記錄護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間，以確保護(hù)理措施的及時(shí)性和有效性。效果評價(jià)對護(hù)理措施的效果進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。05輸血患者護(hù)理記錄輸血前核對與準(zhǔn)備核對患者信息確保患者姓名、住院號、血型、輸血成分、輸血量等信息準(zhǔn)確無誤。02040301輸血前準(zhǔn)備準(zhǔn)備輸血器、血液制品、生理鹽水、急救藥物等物品，確保輸血過程安全有效。輸血前評估評估患者身體狀況、輸血原因、輸血史及過敏史，確定輸血方案。簽署輸血同意書向患者或其家屬說明輸血目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并簽署輸血同意書。記錄輸血開始的確切時(shí)間，以便觀察輸血速度及患者反應(yīng)。輸血開始時(shí)間根據(jù)患者病情及輸血反應(yīng)調(diào)整輸血速度，確保患者耐受輸血。輸血速度調(diào)整定期觀察患者生命體征、輸血速度、輸血反應(yīng)及尿量等情況，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。輸血過程觀察記錄輸血結(jié)束的確切時(shí)間，以便計(jì)算輸血總量及時(shí)間。輸血結(jié)束時(shí)間輸血過程記錄輸血后評估評估患者輸血后生命體征、血常規(guī)及生化指標(biāo)，了解輸血效果。輸血后處理與觀察01輸血反應(yīng)處理如出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停止輸血，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。02輸血后護(hù)理密切觀察患者病情變化，注意輸血后并發(fā)癥的預(yù)防和治療。03輸血記錄詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、輸血量、輸血反應(yīng)及處理情況，作為醫(yī)療護(hù)理的重要參考。0406注意事項(xiàng)與常見問題記錄準(zhǔn)確性確保記錄內(nèi)容的真實(shí)性危重護(hù)理記錄單應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際情況，包括病情、護(hù)理措施和效果等。避免主觀判斷實(shí)時(shí)更新記錄記錄時(shí)盡量使用客觀、專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，減少主觀判斷和推測。患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)更新護(hù)理記錄，確保記錄的時(shí)效性。123特殊情況處理意外事件處理記錄患者在護(hù)理過程中發(fā)生的意外事件，如跌倒、誤吸等，并詳細(xì)描述處理過程及結(jié)果。病情突變記錄患者病情突然變化時(shí)，應(yīng)立即記錄相關(guān)情況，并分析原因和處理措施。醫(yī)囑執(zhí)行情況詳細(xì)記錄醫(yī)生對患者病情的診斷、治療方案及執(zhí)行