DB33Specificationforfamilydoctor浙江省市場監督管理局發布I II 1 1 1 1 2 2 2 2 3 4 6 20 21 22 46 48 50 52 54 57 601家庭醫生簽約服務居家護理工作規范凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）GB/T20647.8社區服務指南第8部分：家政GB/T28001職業健康安全管理體系要求家庭醫生簽約服務contract4基本要求4.1應為群眾提供連續協調、方便有效的居家護理服務，滿足轄區居民的醫療需求，且應符合GB4.2家庭醫生簽約服務居家護理項目及內容應符合執業醫師和執業護士等的相關規定和《浙江省基本25.1應由縣級衛生行政主管部門牽頭，成立區域家庭醫生簽約服務管理中心，統籌、協調、指導及考b)應有規范的操作標準和專業的護理隊伍，并形成6.1提供健康體檢、健康評估和護理8.1申請居家護理服務應填寫居家護理服務申請相關表單，表8.2管理中心接到申請并初篩后，符合條件的應派護理人員上門評估及填寫居民評估量表，表可參考38.3應將符合條件的需照顧人員派遣給轄區社區衛生服務中心（衛生院）居家護理小組，并填寫服務8.5居家護理小組應填寫居家護理實施表單，表單應按附錄Eb)居家護理服務知情同意書；f)居家護理定期訪視評估單；g)居家醫療服務變更回復表；8.6居家護理人員處理緊急事件時，送醫過程中應冷靜鎮定，給予居民及家屬心理上支持及安撫。8.8居家護理上門評估過程主要應包括訪視前，家庭訪視及訪視后三期，作業流程和要求可參考附錄a)外科傷口換藥護理操作可參考附錄H；d)導尿技術操作可參考附錄K；8.11居家護理人員上門服務時著裝應潔凈、協調，態度熱情、9服務質量評價9.2社區衛生服務中心的考核應包括隨機檢查、居家護理現場考核、9.3滿意度調查應包括居民服務中、服務后滿意度調4A.1服務對象基本資料女8目前的居住情況：□獨居□固定與他人同住□輪流與他人同住□其他_______ 5造瘺部位：A.2居家護理初篩結果單__________________6居民評估量表 ：（7(依居民情形逐一圈選右列1最近三個月是否因咀嚼或吞咽困難置進食2近三個月體重變化減kg）可下床活動或離開輪椅，但無法自由4過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病是否）？BMI﹥278/就醫醫院 □冠狀動脈粥樣硬化性 □阿爾茨海 □支氣管哮喘 □慢性阻塞性 □精神分裂癥 □情感性精神病 □慢性前列 □骨質疏松癥 9—自行在合理的時間內用餐具取食端到面前的食—需人喂食—灌食—可以自行坐起，但從床上起來時或移轉身體時需要協—能獨立完成（可以是盆浴、淋浴或擦澡不需平地走動—并可起立/坐下穿脫衣個人衛飾上下樓梯—須稍扶持或口頭指導或監督—無法或需大量協助大便控制—使用塞劑時需人幫忙—需人協助處理小便控制—需人協助處理□勾1或0者列為失能項□勾1或0者列為失能項□□勾1或0者列為失能項□□勾1或0者列為失能項勾1或0者列為失能項得分：分，失能項目項（注：上街購物、交通方式、做飯、做家事、洗衣等五項中有三項以上需要對錯2今天是星期幾?對所在地有任何的描述都算正確；說“我的家”或正確說出城4-1您的電話號碼是多少?經確認號碼后證實無誤即算正確；或在交談時，能在二次間4-2您住在什么地方?不需要特別證實，只需居民說出一個與他不同的女性姓名即錯誤題數：題(依錯誤題數及個案教育程度，于下表勾選居民功能注3：居民若無法回答認知功能評估量表，應主要觀察居民實際執行日常事務、行為、情緒和抑郁評估，填寫日常事務認知功能狀態評估、行為認知功能狀態評估、情緒認知功能狀態評估、抑郁認知功能狀態評估，評估其□正常□獨自離家未回□游走□畏縮□有危險用火記錄或傾向□日落綜合征群□妄想1天）表B.10給出了居民居家環境狀況表的格式。表B.10居民居家環境狀況表項評估項目121上一年內居民跌倒記錄□無□有(請續答第2題)□臥室□客廳□浴室□樓梯□陽臺□走道□廚房□室外□其他3口其他45口住宅環境良好口住宅環境衛生不良口住宅無障礙空間不足，說明：□臥室□其他6家系圖請繪出居民的家系圖(需畫出三代、同住者),并注明居民與每位注2:家系圖中已故成員應標明“已故”。123412341234□依托拜訪、電話、嗜好和興趣等活動，和居民仍能與親友和社會維持適量□依托拜訪、電話、嗜好、興趣等活動，仍能維持適量的社交活動，但居民1234□家人之間會因居民失能所引發的一些事，偶有小沖突，但尚能解決問題，□家人之間會因居民失能所引發的一些事，而起沖突，有些沖突不易解決但□家人會因居民中風所引發的一些事，常發生嚴重沖突，無法解決而嚴重破主要照顧者照顧負荷總分：居民有無被疏忽與受虐的望愿 系 ：，：， ____________________________________________________________________服務轉接單居民基本數據 居民狀況需求簡述服務需求轉診管理中心回復______________4非留置導尿、會陰護理、膀胱沖洗。2留置導尿管護理(留置導尿膀胱引流管) ：；：；：；4心電圖檢查：天一次，項目：2居家護理人員于收案訪視前，與主要決策者約定初訪時間，并于訪視時逐條說明知情同意內容與雙方權利義務，并護人或家屬代表乙方同意接受甲方派遣的專業護理人員前往乙方家中提供居家護理服務，4非留置導尿、會陰護理、膀胱沖洗。2留置導尿管護理(留置導尿膀胱引流管) ：；：；：；4心電圖檢查：天一次，項目：其它處置：2治療費、藥費、材料費根據醫保相關規定3于服務當天收取費用并于下次服務三、本院居家護理服務時間為：各社區中心正常工 立即將病患送醫院處理，并在隔日甲方上班時間，來電話項目等符合結案條件。若一方未能照本書履行時，他方可隨電話郵箱郵寄地址：。2受過專業訓練的護理人員，應以敬業、關懷和尊重的態度提供您服務。3對于您將被服務的內容、接受服務所需費用及服務時間等應事先4對于您的人身及財產權及有關資料應受到尊重，并確保隱私。7任何實驗性質和研究計劃均應事先告知并征求您：，2將完整并正確的健康數據提給居家護理機4若拒絕接受護理服務或是不按照原定的護理計劃時，您5在醫生及居家護理人員訪視時，請家中或機構務必有人在場，且應提供良好場所，7若管路阻塞、脫落或病情有變化時，應主動聯系居家護理人員；若非上班時間發生應立與服務居民的關系： 力右上左上右下左下）：性狀位□留置鼻胃管護理(□胃管插入□更換胃管)：天換一次；最后一次換管日期：年：；：；持表1234健康護理問題家屬 者有無*家具及擺設****衛浴設施***輔具**藥品用電清潔其它 /////////心肺功能TPTPTPRRR右上左上右上左上右上左上右下左下右下左下右下左下態態狀紅量色量色量色意識狀態識意識狀態右左右左右左應右上左上右上左上右上左上右下左下右下左下右下左下營養狀態徑態A由口進食：正餐次/天，點心取/天取痛膜置0定時至廁所（使用便器）或使用尿壺1觀兆置狀排泄功能狀率位害況 ：，結案原因：□病情好轉不需照護給予處置：圖E.1、圖E.2和表E.8給出了居家護理緊急事件作業流話目錄、居家護理留置導尿知情同意書和居家護理胃管鼻飼知情同式院__________________________一、當出現如下危及生命狀況時，請立即聯系救護車：_120_，立即就醫，并同時電話聯系居家護理人員，包括下列內醫護人員將嚴格按照操作規程進行導尿，患者及（或）一、胃管鼻飼的目的：因各種病因引起吞咽障礙而不能正常進食，需留置胃管2灌食前空針筒回抽，觀察胃液的顏色，如出現血性、咖4灌食后須灌入適量溫開水，避免胃管阻塞或7食物溫度宜適中，38℃~40℃為宜，放于11注食過程及注食后如患者有以下異常：不停咳嗽、嘔吐、面色發紫、腹痛、腹脹等，應即刻停止灌食，叫醫護12插胃管過程可能出現并發癥：粘膜損傷、出血、插管失敗，誘發呼吸、心跳驟停；留置胃管可能出現以下并發13醫護人員將嚴格按規程進行留置胃管操作，患者及（或）家屬已全面了解胃管留置的目的、方法、注意事項，表F.1給出了居家護理訪視包配置標準，表F.2層包2包2包2付片4包2個2支5副2付2個2個2個2個2只2根2包1層個1個1個1個1包1包1卷1卷1個1片4個1個1層張筆個2張只5瓶1保養要求2訪視包內容物應保持數量足夠，勿放置過多3滅菌物品應保持包裝完整并在有效期限內；清潔物品等4血壓計、血糖儀、聽診器、體溫計等醫療儀器，沾污時立即清潔或以75%酒精5血糖儀應定期進行校正；血壓計、血糖儀如發現操7居家護理訪視包應定人定期進行維護，并由質控監督小/血糖儀/體溫G.2.1.1了解居民資料，包括詳細了解評估人員對居民的評估及派遣單等G.2.1.2準備評估，準備各種記錄表單及宣教單張等，第一次訪視則需準備個案居家護理服務知情同G.2.1.6訪視安全評估，了解居民家正確位置，周邊訪視安全性，填寫訪視路線。確認自身安全，包括訪視時會有誰在家、家屬的特質G.3.2.4與居民或家屬先進行輕松會談，了解居民照顧狀況，建立良好照顧關系，獲得家屬及居民信G.3.3.1居民個人評估：如身體，心理，經濟狀況，用藥情形，過去病史，生活型態及目前照護需求G.3.3.2家庭評估：家庭照顧支持系統及家庭成員健G.3.3.5確認藥物醫囑，劑量及護理者對藥物知識是否表H.1給出了外科傷口換藥護理操作細則，表H.2給出了外準備工作等操作過程2.1評估居民全身情況及環境，打開外層敷料，查看并評估傷口，蓋外2.2準備用物，洗手、戴口罩、根據傷口準備用物，彎盤2.5再次洗手，將換藥所需物品放置操作方2.6戴一次性非無菌手套，用手打開外層敷料，放置在污物盤內，右手2.7根據傷口分類，選擇正確消毒方法和傷口內放置所需2.8包扎固定傷口2.9摘下手套，安置居民，整理床單位●清潔及消毒范圍原則由內向外圓形清●告之居民觀察傷口有無紅腫滲液等情操作后●有干燥結痂或腐爛組織的各種傷口或前備齊用物：換藥包、膠布、手套根據傷口備外用生理鹽水、乙烯毗咯烷酮碘（PVP碘）等操作過程置兩側，分別倒入生理鹽水、PVP碘溶液，浸濕戴一次性非無菌手套，用手打開外層敷料，放置在污物盤內，右手持鑷揭去內層敷料根據傷口分類，選擇正確消毒方法和傷口內填寫傷口護理評估記錄，一次性消耗物品，居民及護士雙簽名。做好衛生宣教，并告知注意事項及下次換藥時間注意事項嚴格無菌操作，避免交叉感染，減少傷口暴露時間，發現異常，及時報告醫生處理。雙手持鑷及時報告醫生處 表I.1給出了PICC維護護理操作細則，表I.2給出了PICC維護技術評價表。操作前操作過程2.6用酒精棉片充分消毒連接器的螺紋2.8用膠布固定肝素帽，用10ml以上注射器抽吸生理鹽水2.10皮膚消毒：以穿刺點為中心，碘伏或其他消菌透氣膜，透明膜蓋住連接器的翼形一半，膜平整緊密粘貼2.13用抗過敏膠布交叉固定肝素帽和連接器，另2.14在敷貼的標簽上注明導管的維護日期，操作●禁用靜脈輸液或普通靜脈推注的方式沖管和封管操作后核對醫囑，向居民解釋目的、過程及配合方法，詢問居民當皮膚消毒：以穿刺點為中心，碘伏或其他消毒液棉球以內向外螺旋方式消毒3），用抗過敏膠布固定肝素帽，穿刺點為中心，貼上新的無菌透氣膜，透明膜蓋住連接器的翼形一半，膜用抗過敏膠布交叉固定肝素帽和連接器，另一在敷貼的標簽上注明導管的維護日期，操作者簽名，核記錄維護情況：局部皮膚情況、導管是否通暢、導管體內深度、更換肝素對居民的態度、與居民及家屬的溝通、對居民的關心 前石蠟油棉球、一次性胃管、壓舌板、流質灌食器、棉診器、鼻飼液、膠帶、手套、別針、試水杯、水溫計、操作過程2.2洗手，測量生命征象，檢查鼻腔、口腔黏膜2.4協助合適體位2.5頜下鋪治療巾，置彎盤于居民胸前，清潔鼻腔2.9壓舌板輕壓舌部檢查胃管有無在口●取半坐臥位或搖高床頭30°~35°發生咳嗽加劇或呼吸困難等現象應立即將