工傷醫療救助協議書模板?甲方（救助方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（受助方）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方遭受工傷，需要進行醫療救助，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，經充分協商，就工傷醫療救助事宜達成如下協議：一、救助事由及救助范圍（一）救助事由乙方在[工作單位名稱]工作期間，于[工傷發生日期]，在[工傷發生地點]因[具體工傷原因]導致工傷。經[工傷認定機構名稱]認定為工傷，工傷認定決定書編號為[工傷認定決定書編號]。（二）救助范圍1.醫療費用：包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、手術費、康復費等因治療工傷所需的合理醫療費用。2.輔助器具費用：根據乙方工傷情況，確需配置的假肢、矯形器、輪椅、助聽器等輔助器具費用。3.住院伙食補助費：乙方因工傷住院期間的伙食補助費用。4.交通、食宿費用：乙方前往統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用，具體標準按照國家及當地有關規定執行。二、救助方式及支付方式（一）救助方式甲方根據乙方工傷情況及實際需求，為乙方提供以下救助方式：1.墊付醫療費用：甲方根據乙方提供的有效醫療票據及費用清單，在本協議約定的額度內為乙方墊付相應的醫療費用。2.提供醫療資源協助：甲方利用自身資源，為乙方聯系優質的醫療機構、專家等，協助乙方獲得更好的醫療救治。3.協助辦理工傷理賠手續：甲方為乙方提供專業的指導和協助，幫助乙方辦理工傷理賠相關手續，爭取最大程度的理賠權益。（二）支付方式1.墊付費用支付：甲方在收到乙方提供的符合要求的醫療費用票據及費用清單后，經審核無誤，在[x]個工作日內將墊付的醫療費用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.其他費用支付：對于住院伙食補助費、交通食宿費用等其他應由甲方承擔的費用，甲方在乙方提供相關證明材料并經審核通過后，按照實際發生金額或協議約定的標準，在[x]個工作日內支付至乙方指定的銀行賬戶。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、完整、有效的工傷醫療相關資料，包括但不限于工傷認定決定書、醫療票據、費用清單、病歷、診斷證明等。有權對乙方的醫療費用支出進行審核，對于不合理的費用支出，有權拒絕墊付或要求乙方自行承擔。在協助乙方辦理工傷理賠手續過程中，有權要求乙方配合提供相關資料及信息。2.義務按照本協議約定的救助方式和支付方式，及時、足額地為乙方提供救助。對乙方提供的個人信息及醫療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。積極協助乙方聯系醫療機構、專家等，為乙方提供必要的醫療資源協助。按照國家及當地有關規定，為乙方辦理工傷理賠手續，爭取最大程度的理賠權益。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供救助。有權了解工傷醫療救助的進展情況及費用支出情況。在工傷醫療過程中，有權選擇符合規定的醫療機構進行治療。2.義務如實向甲方提供工傷發生的經過、醫療情況等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照醫療機構的要求，積極配合治療，遵守醫院的各項規章制度。及時向甲方提供真實、完整、有效的工傷醫療相關資料，包括但不限于工傷認定決定書、醫療票據、費用清單、病歷、診斷證明等。在獲得工傷理賠款后，按照本協議約定及時償還甲方墊付的費用。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的救助方式和支付方式及時、足額地為乙方提供救助，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方的個人信息及醫療資料，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方隱瞞或虛報工傷情況、提供虛假醫療資料等，甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已墊付的全部費用。同時，乙方應按照已墊付費用的[x%]向甲方支付違約金。若乙方的行為給甲方造成其他損失的，還應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照醫療機構的要求配合治療，導致工傷治療效果不佳或產生其他不良后果的，乙方應自行承擔相應的責任。3.若乙方未按照本協議約定及時償還甲方墊付的費用，每逾期一日，應按照未償還金額的[x%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫療終結且所有費用結清之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________