工傷墊付協(xié)議合同書(shū)范本?甲方（墊付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受墊方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在工作過(guò)程中遭受工傷事故，因治療急需資金，甲方愿意為乙方墊付相關(guān)費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付事由及費(fèi)用范圍1.墊付事由：乙方于[工傷事故發(fā)生日期]在[工作地點(diǎn)]因工作原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受傷。2.墊付費(fèi)用范圍：醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等與工傷治療直接相關(guān)的費(fèi)用?？祻?fù)費(fèi)用：因乙方工傷需要進(jìn)行康復(fù)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，如康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)、康復(fù)設(shè)備費(fèi)等。輔助器具費(fèi)用：根據(jù)乙方工傷情況，為其配備必要的輔助器具所產(chǎn)生的費(fèi)用，如假肢、輪椅等。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照乙方實(shí)際住院天數(shù)，參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的費(fèi)用。交通、食宿費(fèi)用：乙方因工傷就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用以及在就醫(yī)期間合理的食宿費(fèi)用。二、墊付金額及支付方式1.墊付金額：甲方本次為乙方墊付的費(fèi)用總計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將墊付費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷治療相關(guān)的真實(shí)、有效的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。有權(quán)了解乙方工傷治療的進(jìn)展情況及費(fèi)用支出情況。在乙方獲得工傷保險(xiǎn)賠償或其他賠償后，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定返還墊付費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向乙方支付墊付費(fèi)用。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及相關(guān)資料負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方墊付的費(fèi)用，用于工傷治療。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)，提供必要的證明材料。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及治療情況，提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料。積極配合治療，遵循醫(yī)生的治療建議，合理使用墊付費(fèi)用，不得將墊付費(fèi)用挪作他用。在獲得工傷保險(xiǎn)賠償或其他賠償后，按照本協(xié)議約定及時(shí)向甲方返還墊付費(fèi)用。四、工傷賠償及返還事宜1.乙方應(yīng)積極向用人單位或工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷賠償。如乙方獲得工傷保險(xiǎn)賠償或其他賠償，應(yīng)在收到賠償款項(xiàng)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將相當(dāng)于甲方墊付金額的款項(xiàng)返還給甲方。2.若乙方通過(guò)法律訴訟等方式獲得工傷賠償，乙方應(yīng)在獲得賠償款項(xiàng)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定扣除甲方墊付費(fèi)用后，將剩余款項(xiàng)支付給甲方。若乙方獲得的賠償款項(xiàng)不足以支付甲方墊付費(fèi)用，乙方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方補(bǔ)足差額部分。3.乙方同意甲方有權(quán)在其獲得工傷賠償時(shí)，直接從賠償款項(xiàng)中扣除甲方墊付的費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向乙方支付墊付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已墊付費(fèi)用及相應(yīng)違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方返還墊付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未返還金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追討墊付費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，將墊付費(fèi)用挪作他用或提供虛假資料，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即返還墊付費(fèi)用及支付相應(yīng)違約金。乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[簽訂日期]乙方（簽字/蓋章）：__________