整形失敗免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬接受甲方提供的整形美容服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就整形美容服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、整形美容服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）服務(wù)項(xiàng)目乙方擬接受的整形美容服務(wù)項(xiàng)目為：[具體手術(shù)名稱1]、[具體手術(shù)名稱2]、......、[具體手術(shù)名稱n]。（二）手術(shù)部位及預(yù)期效果1.手術(shù)部位：[詳細(xì)描述手術(shù)涉及的身體部位1]，如：面部[具體區(qū)域，如額頭、眼部、鼻部等]；[詳細(xì)描述手術(shù)涉及的身體部位2]，如：胸部[具體描述，如隆胸等]；......[詳細(xì)描述手術(shù)涉及的身體部位n]。2.預(yù)期效果：乙方期望通過本次整形美容服務(wù)，達(dá)到[具體預(yù)期外觀效果描述1]，例如，使眼睛更加明亮有神，雙眼皮線條自然流暢；[具體預(yù)期外觀效果描述2]，如讓鼻部更加挺拔美觀，符合面部整體比例；......[具體預(yù)期外觀效果描述n]。（三）使用的產(chǎn)品及材料甲方將使用[品牌名稱1]的[產(chǎn)品名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格1]，用于[具體手術(shù)步驟或部位1]；使用[品牌名稱2]的[產(chǎn)品名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格2]，用于[具體手術(shù)步驟或部位2]；......；使用[品牌名稱n]的[產(chǎn)品名稱n]，規(guī)格為[具體規(guī)格n]，用于[具體手術(shù)步驟或部位n]。（四）服務(wù)過程及風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的整形美容服務(wù)。2.在手術(shù)前，甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并解答乙方的疑問。甲方應(yīng)向乙方提供書面的《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》，乙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并簽字確認(rèn)已充分了解相關(guān)內(nèi)容。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于以下方面：感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)部位可能發(fā)生感染，導(dǎo)致紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，出血量過多可能需要輸血或進(jìn)行其他處理。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉藥物可能引起過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)生概率較低，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后效果不理想風(fēng)險(xiǎn)：盡管甲方會(huì)盡力達(dá)到預(yù)期效果，但由于個(gè)體差異、手術(shù)技術(shù)等原因，術(shù)后效果可能無法完全符合乙方期望，甚至可能出現(xiàn)外觀不對(duì)稱、瘢痕增生等情況。其他風(fēng)險(xiǎn)：如神經(jīng)損傷、血管損傷、血栓形成等，可能導(dǎo)致相應(yīng)部位的功能障礙或其他不良后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：按照本協(xié)議約定收取整形美容服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的身體狀況、手術(shù)需求及預(yù)期效果，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，但該方案需經(jīng)乙方書面確認(rèn)。在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意。2.義務(wù)：確保具備開展本協(xié)議約定整形美容服務(wù)項(xiàng)目的資質(zhì)和條件，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)證書等，并向乙方提供相應(yīng)證明文件復(fù)印件。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保手術(shù)操作的安全性和有效性。術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以評(píng)估乙方是否適合進(jìn)行手術(shù)，并將檢查結(jié)果如實(shí)告知乙方。為乙方提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，密切觀察術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。保守乙方的個(gè)人隱私，不得泄露乙方的病歷資料、手術(shù)信息等相關(guān)內(nèi)容。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解整形美容服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息。有權(quán)要求甲方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療資料和證明文件。在手術(shù)前，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及手術(shù)方案。對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方告知其恢復(fù)狀況及注意事項(xiàng)。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，如術(shù)前禁食、禁水等。嚴(yán)格遵守甲方制定的手術(shù)方案和術(shù)后護(hù)理要求，按時(shí)服藥、定期復(fù)診。按照本協(xié)議約定支付整形美容服務(wù)費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用本次整形美容服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等與本次整形美容服務(wù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、輸血費(fèi)等特殊情況所需費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付定金人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）；在手術(shù)前[x]個(gè)工作日，支付剩余費(fèi)用人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后向乙方出具合法有效的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供整形美容服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等直接損失和間接損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照約定時(shí)間為乙方安排手術(shù)，導(dǎo)致乙方延誤治療或造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體賠償金額由雙方協(xié)商確定，但最高不超過本協(xié)議約定服務(wù)費(fèi)用的[x]%。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但甲方因乙方隱瞞信息而額外增加的診療費(fèi)用及其他損失，由乙方承擔(dān)。3.若乙方違反甲方制定的手術(shù)方案和術(shù)后護(hù)理要求，不按時(shí)服藥、定期復(fù)診等，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但甲方因乙方違約而額外增加的診療費(fèi)用及其他損失，由乙方承擔(dān)。五、免責(zé)條款（一）因不可抗力因素導(dǎo)致整形美容服務(wù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。（二）在整形美容服務(wù)過程中，因乙方自身特殊體質(zhì)或潛在疾病等原因?qū)е鲁霈F(xiàn)不良后果，但甲方已盡到合理診療義務(wù)的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（三）若乙方在術(shù)后未按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，或自行從事劇烈運(yùn)動(dòng)、食用刺激性食物等可能影響恢復(fù)的行為，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_____________________