感染內科工作手冊

第一章質量及平安管理

（一）、科室質量及平安管理小組組成

（二）、科室醫療質量及平安管理小組工作職責

（三）、科室醫療質量及平安管理工作制度

（四）、科室質量及平安管理小組工作支配

（五）、科主任崗位資質要求及崗位職責

（六）、臨床醫生分級管理措施及各級醫生職責

第二章科室工作制度

（一）、急危重病人組織搶救及報告制度

（二）、醫囑制度

（三）、出院指導及隨訪管理制度

（四）、轉科、轉院管理制度

（五）、住院時間超過30天患者管理及評價制度

（六）、感染內科醫師查房制度

（七）、感染內科住院總醫師查房制度

（八）、感染內科科室大查房（教學查房）制度

（九）、感染內科病例探討制度

（十）、感染內科值班醫師崗位要求

（十一）、感染內科會診制度

（十二）、醫師外出會診管理制度

（十三）、感染內科搶救及搶救室管理工作制度

（十四）、感染內科病房管理制度

（十五）、感染內科工作管理制度

（十六）、傳染病管理制度

（十七）、醫務人員職業平安防護制度

第三章應急預案

（一）、停電和突然停電的應急預案及程序

（二）、停中心吸引應急預案及程序

（三）、停中心供氧應急預案及程序

（四）、停水應急預案

（五）、失竊的應急預案及程序

（六）、消防緊急疏散患者應急預案及程序

（七）、醫護人員發生針刺傷時的應急預案及程序

（八）、吸氧時中心吸氧裝置出現故障的應急預案及程序

（九）、吸痰時中心吸引裝置出現故障的應急預案及程序

（十）、傳染病暴發流行應急預案

（H"■一）、人感染H7N9禽流感醫療救治應急預案

（十二）、甲型H1N1流感醫療救治應急預案

（十三）、霍亂防治應急預案

（十四）、手足口病醫療救治應急預案

第四章常見操作規程

（一）、腰椎穿刺

（二）、胸腔穿刺

（三）、腹腔穿刺

第五章疾病診療規范

（一）、肺結核

（二）、手足口病

（三）、乙型肝炎

（四）、肝炎后肝硬化

（五）、敗血癥

第一章質量及平安管理

一、科室質量及平安管理小組組成

為健全醫院醫療質量及平安體系管理，醫院醫療質量及平安管理委員

會下設二級管理組織，即感染內科科室質量及平安管理小組，其組織結構

如下：

組長：科室主任龍云鑄

副組長：科副主任趙斌、護士長田明輝

組員：由醫/護質控員、醫/護院感員、醫療平安管理員、綜合平安

管理員等核心骨干成員組成

科室醫療質量及平安管理小組下屬：

（一）、醫療技術管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：科室副主任趙斌、護士長田明輝

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師

（二）、藥事管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：科室副主任趙斌

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（三）、抗菌藥物管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：科室副主任趙斌

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（四）、醫院感染管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：趙斌副主任醫師

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（五）、臨床路徑及單病種管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：趙斌副主任醫師

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（六）、病案質量限制管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：趙斌副主任醫師

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（七）、臨床輸血管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：趙斌副主任醫師、護士長田明輝

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（八）、醫師定期考核及培訓（三基）管理小組

組長：科室主任龍云鑄

副組長：趙斌副主任醫師

組員：李丹副主任醫師、譚英征副主任醫師、傅金球副主任醫師、

傅京力主治醫師

（九）、護理質量及平安管理小組

組長：護士長田明輝

副組長：陳新梅護師

組員：科室全體護士

科室質量及平安管理小組

,V

病

藥

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醫

醫

醫

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小

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二、科室醫療質量及平安管理小組職責分工

（一）、科室醫療質量及平安管理小組負責對科室的醫療質量全面管

理。健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導

下，制定具體質量限制工作支配。

（二）、科室醫療質量及平安管理小組的工作任務是監控本科室對各

項核心制度的執行、落實狀況。

（三）、工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。

（四）、科室每年依據實際狀況制定質量限制方案，依據科室學科特

點對本科室的各項工作進行質量檢查、評價，并將結果剛好上報給質控科。

（五）、科室醫療質量及平安管理小組至少每季度召開會議一次，遇

特殊狀況隨時召開，探討總結本科室的醫療運行狀況，對醫療差錯、投訴

糾紛、質控辦公室所發《醫療質量改進看法書》重點患者進行分析和探討,

發覺缺陷。針對所發覺的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在

下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。

（六）、嚴格做好臨床、護理質控工作。細致聽取患者對醫療、護理

方面的看法及建議。對臨床醫療、護理服務過程中不足的地方剛好改進。

（七）、對職能部門在對本科室質控檢查中發覺的問題和提出的看法

剛好進行整改落實；有落實記錄。

（八）、科室病歷質量限制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率

>90%。運行病歷隨時檢查，每月必需對出科病歷逐份把關，嚴格依據《浙

江省住院病歷書寫規范》和《浙江省住院病歷書寫質量評分標準》進行評

分，將其中的20份病歷的分數上報醫院質控科。

三、科室質量及平安管理小組管理工作制度

（一）、科室主任為本科室質量及平安管理第一責任人，護士長為本科室

護理單元質量及平安管理第一責任人，科室主任、護士長分別擔當本科室

質量及平安管理小組組長、副組長，科室副主任或科室主任指定醫療專業

組組長擔當副組長或本科室二級專項質量及平安管理小組組長，及質量限

制人員（非單純病案質控員，含院感、綜合平安等）及其他具備質量管理

實力且責任心強的科室成員組成本科室二級質量及平安專項管理小組，成

員人數視科室具體狀況自行確定。

（二）、在醫院質量及平安管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負

責本科室的醫療、護理質量及平安管理工作，對本科室醫療和護理質量進

行實時監控和全過程追蹤評價。

（三）、依據醫院質量及平安管理要求，結合本科室的質量管理特點，制

定本科室質量及平安管理小組年度活動支配，制定并完善科室質量及平安

管理相關制度并督促落實，對支配的實施進行全面分析、評價，實現科室

質量及平安工作的持續改進。

（四）、每月至少組織一次科室質量及平安管理小組活動（含工作會議），

全面排查和梳理科室質量及平安隱患，查找質量及平安管理薄弱環節、漏

洞，檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責

的落實狀況，對存在的問題提出整改看法。依據檢查狀況確定科室工作人

員的獎懲，實現科室質量的持續改進，下屬各管理小組不定期活動，科室

質量及平安管理檢查評價活動次數不小于1次/周。

（五）、依據醫院下達的質量及平安管理目標，收集、整理和分析科室質

量及平安管理相關指標及數據，并能夠嫻熟駕馭和敏捷運用相關質量管理

方法及工具進行科室的質量管理。

（六）、對科室醫護人員進行醫療質量及平安教化，開展各種形式的培訓I,

提高醫護人員的醫療風險、平安責隨意識以及質量管理理論和實際操作實

力。

（七）、每月由科室主任主持召開科室質量及平安管理活動反饋會,

分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

科室質量及平安管理小組活動狀況每月上報相關職能部門。

四、2014年科室質量及平安管理小組工作支配

（一）、加強學習，提高相識，細致履行職責，提高治療及平安意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領悟《醫療事故處理條例》精神，熟識及

醫療行業有關的法律、法規，增加法律意識、平安意識和自我愛護意識。

自覺細致履行崗位職責，要常常性地進行質量管理教化，提高全員質量管

理意識，堅固樹立“質量及平安第一”的觀念。

（二）、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化

科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務

人員的醫療平安意識，有效調動醫務人員的主動性和責任心，促進科室實

行有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要常常組織典

型案例進行探討，做到警鐘長鳴，在保障病人平安的同時加強自我愛護。

（三）、完善科室醫療治療及平安體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加

強對醫療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，剛好將檢

查狀況反饋，同時檢查結果及崗位工資、獎金發放掛鉤，保障平安措施及

醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理睬議，將平安生產

納入會議主要議程。

（四）、堅持以病人為中心，細致落實執行各項醫療規章制度。臨床

工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人

供應溫馨、細致、耐性的服務。同時要細致落實執行各項醫療核心制度，

如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例探討制度、會診制

度、危重患者搶救制度、死亡病例探討制度、并按書寫基本規范及管理制

度、技術落實制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、

醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療平安放在醫院管

理核心。

（五）、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務

人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本學問、基本理論、基

本技能；肅穆的看法、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床實力的培訓，

不斷提高醫護技術質量。

（六）、重視醫療文件的內在質量及平安。醫療文件時醫護人員臨床

思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，

是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式

的變更，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文件的內在質

量管理，避開醫療糾紛的發生。

（七）、真確對待家屬同意治療看法的簽字。《知情同意書》的簽訂事

實上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要

針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家

屬簽訂同意書是理解可能發生的危急，但決不是容忍醫護人員因失誤所發

生的意外，醫護人員必需保持頭腦醒悟，正確對待家屬對治療操作同意的

簽字，在治療中要精益求精，盡可能避開發生意外。臨床醫生在選擇治療

方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求看法,

敬重患者或家屬對治療方法的選擇權。

（八）、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要加強對臨

床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性探討、審核及風險評估嚴

把醫療技術準入關。同時.，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考

核，發覺事故苗頭剛好進行堵截，以確保患者在醫院能得到平安有效的醫

療服務。

五、科主任崗位資質要求及崗位職責

（一）、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政

管理工作。科主任是本科診療質量及病人平安管理和持續改進第一責任

人，應對院長負責。

（二）、定期探討本科在貫徹醫院（醫療方面）的質量方針和落實質

量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進看法及措施，并有反

饋記錄文件。

（三）、依據醫院的功能任務，制定本科工作支配，組織實施，常常

督促檢查，按期總結匯報。

（四）、領導本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院

內外會診工作。應用“臨床診療規范（常規）”指導診療活動，有條件的

可用“臨床路徑”來規范診療行為。

（五）、定時查房，共同探討解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

參與門診、會診、出診，確定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例探討。

（六）、組織全科人員學習、運用國內外醫學先進閱歷，開展新技術、

新療法，進行科研工作，剛好總結閱歷。

（七）、保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。

可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執

行。嚴防并剛好處理醫療差錯。

（八）、按手術（有創操作）分級管理原則，確定各級醫師手術權限,

并督促實施。

（九）、確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛

鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。

（十）、領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術實力

評價，提出升、調、獎、懲看法。妥當支配進修、實習人員的培訓工作。

組織并擔當臨床教學。

（十一）、參與或組織院內外各類突發事務的應急救治工作，并接受

和完成院長指令性任務。參及醫院抗生素臨床應用會診及指導。

（十二）、應具備的基本條件和任職資格：（1）、工作資格：必需是本

專業的主任（副主任）醫師（二級甲等及以上醫院），具有自己的專業探

討方向和技術專長。（2）、工作實力：對本專業臨床及行政管理工作，具

有全面的組織管理實力。（3）、副主任幫助主任負責相應的工作。

六、臨床醫生分級管理措施及各級醫生職責

（一）、臨床醫生分級管理措施：

1、科主任依據本科室具體狀況，可設定自己為三級醫生或下設一名

三級醫生。下設三級醫生應在科主任領導下，幫助科主任做好科內各項業

務和日常醫療行政管理工作，帶領和指導下級醫生工作。

2、科主任依據本科室具體狀況，設立合理數量的二級醫生，不具體

管床，可擔當一線或二線值班工作。二級醫生要對本組的全面醫療質量管

理工作負責。二級醫生相互之間要加強日常溝通，保障整個科的醫療質量

平安和持續提高。

3、科主任依據本科室具體狀況，除留取肯定的機動床位后，實行床

位相對固定的方法，保證每位一級醫生都管理肯定數量的病床數，為提高

一級醫生的業務水平及科室的團隊建設搭建平臺。

4、值班醫生接班后必需熟識全科病人的狀況，對外組病員診療困難

時，應剛好及病人的主管醫生或上級醫生聯系，做出正確處理。

5、科主任加強對各級醫生的管理和考核，加大對二級醫生的管理和

支持力度，定期（原則上半年）對同級別的醫生對應互換，以保證下屬醫

生博采眾長，技術力氣均衡發展。

6、醫生分級實行動態管理，引入競爭機制，一年為一個考核周期，

期滿后依據院、科兩級的考核結果，醫務科將醫生分級狀況作出適當調整,

形成“能上能下，擇優而取”的競爭機制，調動全體醫生的主動性，保障

醫療技術和服務質量持續改進及提高。

（二）、各級醫生職責：

1、臨床科主任職責

（1）在院長及分管院長的領導下，在醫務科的具體管理下負責本科

室的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科室醫療質量

及病人平安管理和持續改進第一責任人。

（2）依據醫院的功能任務，制定本科室工作支配并組織實施，常常

督促檢查，按期總結匯報。

（3）領導本科室人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院

內外會診工作。應用“臨床診療規范（常規）”指導診療活動，負責督導

本科室“臨床路徑”的制定和實施。

（4）定時查房，共同探討解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參

與門診、會診、出診，確定科內病員的轉科和組織臨床病例探討。

（5）組織全科人員學習、運用國內外醫學先進閱歷，開展新技術、

新療法，進行科研工作，剛好總結閱歷。

（6）保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科的貫徹、執行。

可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執

行。嚴防并剛好處理醫療差錯。

（7）按手術（有創操作）分級管理原則，確定各級醫生手術權限，

并督促實施。

（8）確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織有關本科對對口支援

醫療機構的技術指導工作，幫助基層醫療人員提高醫療技術水平。

（9）組織本科人員“三基訓練”和定期開展人員技術實力評價，提

出升、調、獎、懲看法。妥當支配進修、實習人員的培訓工作。組織并擔

當臨床教學。

（10）參與或組織院內外各種突發事務的應急救治工作，并接受和完

成上級或院級指令性任務，參及醫院抗生素臨床應用會診及指導。

2、三級醫生職責

（1）科主任擔當三級醫生，應在院長及分管院長的領導下，負責本

科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任下設的三級醫生，

應在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培育及理論提高工

作。

（2）定期查房并親自參與指導急、重、疑、難病例的搶救處理及特

殊疑難的死亡病例的探討會診，參與院外會診和病例探討會。

（3）指導本科室主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有支配開

展“三基三嚴”訓練。

（4）擔當教學和進修、實習人員的培訓工作，參及醫院抗生素臨床

應用會診及指導。

（5）依據制度要求定期參與一般門診和專家門診工作。

（6）運用國內、外先進閱歷指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高

醫療質量。

(7)督促下級醫生細致貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。嚴

防醫療差錯事故和糾紛的發生。

(8)指導全科結合臨床開展科學探討工作。

3、二級醫生職責

(1)在科主任和上級醫師的指導下，幫助科主任做好科內各項業務

和日常醫療行政管理工作，如醫療統計、排班、病歷質控及其他工作。

(2)帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹

執行，嚴防差錯事故發生。

(3)隨時駕馭病人的病情變更，主動幫助一級醫師參與和組織危重

病人的會診和搶救，帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡察工作。一級

醫師不在病區時代理一級醫師行使職權。

(4)以本科醫療工作為主，幫助上級醫師制定醫療支配，檢查修改

住院醫師、進修、實習醫師的診斷、治療方案及各項記錄，指導各種特殊

醫療操作，了解一級醫師(包括進修醫師)的技術狀況，定期向科主任及

有關上級醫師匯報。

(5)負責院內會診和科主任查房及科內大會診的打算工作，參與出

院病歷及疑難、死亡病例探討會并做好記錄。

(6)二級醫生需實行12小時負責制，幫助科主任管理本專科之急診

工作。

(7)幫助三級醫師帶教住院醫師及進修實習醫師的臨床教學工作。

(8)負責及醫務科聯系日常醫療工作，保管和填寫醫務科發放的有

關文件和記錄本。

（9）完成科主任和醫務科托付的其他工作。

（10）幫助護士長做好病房管理工作。

4、一級醫生職責

（1）在科主任和上級醫生的指導下，擔當肯定數量病員的醫療工作,

擔當住院、門診、急診的值班工作。

（2）對病員檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行狀況。

（3）按病歷書寫規范要求書寫病歷。檢查和修改實習醫生的病歷記

錄。負責病員住院期間的病程記錄，剛好完成出院病歷的整理及上交工作。

（4）向上級醫生剛好報告診斷治療上的困難以及病員病情轉歸狀況,

提出須要會診、轉科及出院的看法。

（5）對所管病人應全面負責，在下班以前，作好交班工作，對須要

特殊視察的重危病員，需床頭向值班醫生交待。

（6）參與科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次，發

覺異樣剛好處置并記錄。科主任及上級醫生查房時、應具體匯報病員的病

情和診療看法。請他科會診時，應陪伴診視。

（7）細致執行各項規章制度和技術操作，親自操作或指導護士進行

各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故發生。

（8）細致學習、運用國內外的先進醫學科學技術，主動開展新技術、

新療法，參與科研工作，剛好總結閱歷。

（9）隨時了解病員的思想、生活狀況，征求病員對醫療護理工作的

看法，做好病員的思想工作。

(10)在門診或急診室工作期間，應按門診、急診室工作制度進行工

作。

5、住院總醫師崗位職責

(1)、在科主任領導和醫療組長指導下，幫助科主任做好科內各項醫

療業務和日常的醫療、行政管理工作。

(2)、住院總醫師實行24小時在崗制。住院總醫師每周可休息1天,

支配在每周日，休息時，由科主任支配能勝任住院總醫師的人員臨時替換

值班。除補休日外，住院總醫師值班時必需24小時在崗，不得離崗脫崗，

要隨時保持通訊暢通。

(3)、全面剛好駕馭留觀、住院病人的狀況尤其是危重癥病人和術后

患者的病情變更狀況，負責組織并參與本病房疑難、危重病人的會診、搶

救和治療工作。做好夜查房巡察，醫療組長或主治醫師不在時，代理醫療

組長或主治醫師負責處理病員臨時發生的問題。

(4)、帶頭執行并督促檢查各項醫療規章制度和技術操作常規的貫徹

執行狀況，嚴防差錯事故的發生。

(5)、幫助科主任和醫療組長加強對輪轉醫師、進修醫師、實習醫師

的培訓、教學和日常管理工作。隨時檢查醫師對病員的處理是否剛好正確，

記錄是否精確完整，服務看法和醫德醫風是否端正，發覺問題要剛好訂正。

(6)、幫助組織病房進行疑難及死亡病歷探討并做好登記，做好病房

各項醫療指標的統計和醫療差錯、事故的登記。

(7)、住院總醫師要依據相關文件規定負責科內醫師的排班；總醫師

負責督查各醫療組手術醫師進手術室時間，確保手術按時開臺。

(8)、住院總醫師負責本科室的院內科間會診任務，保證急會診醫師

在收到會診邀請后10分鐘內到達會診現場，一般會診24小時內完成，嚴

禁電話會診(特殊狀況除外)，做好會診記錄，如在會診過程中遇有疑難

問題時，應剛好向上級醫師或科主任請示。

(9)、擔當科室信息反饋工作，按時參與每月病歷及職能部門組織的

醫療質量檢查和醫療缺陷管理工作。督促科內各項醫療規章制度和技術操

作規程的貫徹執行，發覺問題責成相關醫師整改，相關醫師必需聽從，各

科主任必需支持。

(10)、督促科室細致、剛好地完成每日傳染病報卡和院內感染病例

等的上報工作，杜絕漏報、延報的發生。

(11)、幫助病案室做好病歷的歸檔工作，督促各醫療組在患者出院

后2天內剛好將病歷歸檔。

(12)、幫助科主任剛好做好本科室各類投訴、糾紛的接待、處理工

作。

(二)、相應職稱醫生職責：

1、臨床主任醫師崗位職責

(1)、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培育及理

論提高工作。

(2)、定期查房并親自參與指導急、重、疑、難病例的搶救處理及特

殊疑難和死亡病例的探討會診，參與院外會診和病例探討會。

(3)、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有支配地開

展基本功訓練。

(4)、擔當教學和進修、實習人員的培訓工作。

(5)、定期參與門診工作。

(6)、運用國內、外先進閱歷指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高

醫療質量。

(7)、督促下級醫師細致貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

(8)、指導全科結合臨床開展科學探討工作。

(9)、副主任醫師參照主任醫師職責執行。

2、臨床主治醫師崗位職責

(1)、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科肯定范圍的醫療、

教學、科研、預防工作。

(2)、按時查房，具體參與和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診

療操作。

(3)、駕馭病員的病情變更，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他

重要問題時，應剛好處理，并向科主任匯報。

(4)、參與值班、門診、會診、出診工作。

(5)、主持病房的臨床病例探討及會診，檢查、修改下級醫師書寫的

醫療文件，確定病員出院，審簽出(轉)院病歷。

(6)、細致執行各項規章制度和技術操作常規，常常檢查本病房的醫

療護理質量，嚴防差錯事故。幫助護士長搞好病房管理。

(7)、組織本組醫師學習及運用國內外先進醫學科學技術，開展新技

術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，剛好總結閱歷。

(8)、擔當臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

3、臨床住院醫師(士)崗位職責

(1)、在科主任領導和主治醫師指導下，依據工作實力、年限，負責

肯定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負

責制。擔當住院、門診、急診的值班工作。

(2)、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行狀況，

同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

(3)、書寫病歷。新入院病員的病歷，應在病員入院后24小時內完

成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，

剛好完成出院病員病案小結。

(4)、向主治醫師剛好報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變更,

提出須要轉科或出院的看法。

(5)、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。

對須要特殊視察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

(6)、參與科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科

主任，主治醫師查房(巡診)時，應具體匯報病員的病情和診療看法。請

他科會診時，應陪伴診視。

(7)、細致執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士

進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

(8)、細致學習、運用國內外的先進醫學科學技術，主動開展新技術、

新療法，參與科研工作，剛好總結閱歷。

(9)、隨時了解病員的思想、生活狀況，征求病員對醫療護理工作的

看法，做好病員的思想工作。

(10)、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工

作。

(11)、依據衛生部住院醫師規范化培訓的要求，完成到相關臨床及

醫技科室輪轉工作。

其次章科室工作制度

一、急危重病人組織搶救及報告制度

1、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必需依據本制度

執行。對于一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理。

2、醫院成立由主管院長、醫監辦主任、急診科主任、麻醉科主任和

有關科室負責人共同組成的急救委員會，負責重大搶救或成批外傷病員的

統一指揮調度。各科室和參與醫療搶救的人員必需聽從指揮，聽從支配，

不允許以客觀狀況為理由而延誤搶救時機。否則，對因推諉、延誤搶救造

成不良后果，將追究當事人的責任，并視情節輕重賜予紀律處分。

3、當遇有重大搶救或成批急性外傷病員時；急診科或有關接診科室

的值班人員一方面馬上實行搶救措施，另一方面應剛好報告：正常工作時

間向醫監辦，非正常工作時間或節假日向醫院總值班室報告，以便有組織

和更高效的搶救；醫監辦或總值班人員應剛好向主管院長或院長或值班院

領導報告，并剛好趕到現場組織有關科室投入搶救。院辦公室應保證通訊

系統暢通無阻。院內其他相關科室應全力幫助。

4、醫監辦須按期支配急救“二線班二選派責任心強、業務技術嫻熟

的高年資主治醫師、副主任醫師輪番擔當。在擔當二線值班期間如確需離

開醫院，須向科室主任或負責醫師請假，指定替代人員，并向醫監辦或醫

院總值班室報告，剛好賜予調整。

5、急診科值班人員必需堅守崗位，履行職責。急診二線值班人員和

救援車司機當接到醫療搶救呼叫或訊號后，限10分鐘內趕到值班室或急

診科接受搶救任務。凡擅離職守，無特殊緣由末按上述規定時限趕到搶救

現場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節輕重賜予肅穆處理。

6、危重患者搶救工作的主持者為：

(1)科室(副)主任。

(2)醫療專業組組長。

(3)科室(副)主任或醫療專業組組長不在現場時，由職稱最高的

醫師主持搶救工作，但必需剛好通知科室主任；負責搶救的最高職稱醫師

為中級或以下時，科室主任須剛好協調高級職稱醫師參與搶救。

7、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到細致、細致、精確,

剛好、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者，應剛好報告醫監辦

和醫療平安辦。

8、參與危重患者搶救的醫護人員必需明確分工，緊密合作，各司其

職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫囑為主，但對搶救患者有益的建

議，可提請主持者認定后用于搶救。

9、參與搶救工作的護理人員應執行搶救工作主持人的醫囑，并嚴密

視察病情變更，隨時將醫囑執行狀況和病情變更報告主持搶救者。執行口

頭醫囑時應復誦一遍，并及醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

10、主管醫師或值班醫師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者

法定代理人做好知情告知。

11、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶

救經過及各種用藥要具體交待，所用藥品的空安甑經二人核對方可棄去。

各種搶救物品、器械用后應剛好清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。

房間進行終末消毒。

12、不參與搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但相關人員須做好搶

救的后勤工作。

13、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他協助科室，應滿足臨床搶救

工作的須要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障、醫學裝備科室

應保證水、電、氣、醫療器材、設備等供應。

二、醫囑制度

（一）、下達及執行醫囑的人員，須是本院具備注冊執業醫師及注冊護士

資格的人員，其它人員不得開具及執行醫囑。

（二）、醫囑一般在上午10:00時前開具，要求層次分明，內容清晰，轉

抄和整理精確，并按時執行。執行和取消醫囑必需簽名并注明時間。

（三）、開具醫囑后要復查一遍。護士對可疑醫囑，必需澄清后方可執行,

必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中，原則上不得

下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行;

醫師在搶救或手術結束后，應剛好補記醫囑。嚴禁未診查患者開具醫囑。

（四）、護士每班查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查

對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人細致查對后，方可執行。

（五）、手術后應馬上停止術前醫囑，重新開具手術后醫囑。

（六）、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交接清晰，并在護士值班記錄上

注明。

（七）、無醫師醫囑時，護士一般不得對患者進行對癥處理。但遇搶救危

重病人等緊急狀況，醫師不在現場，護士可針對病情臨時賜予必要處置，

但應做好記錄并剛好向醫師報告。

（八）、通過系統下達醫囑，應嚴格遵循授權體制及具體執行時間記錄。

三、出院指導及隨訪管理制度

為維護患者合法權益，規范患者出院指導及隨訪工作，保障患者得到

連續性診療服務，特制定本制度。

（一）、全院臨床住院科室均嚴格執行《患者出院指導及隨訪管理制度》，

為患者供應連貫、有效的連續性診療服務。

（二）、科室需建立及完善住院患者出院后的指導及隨訪流程并落實，同

時有義務為患者所在區域社區或基層醫療機構醫師供應診療建議。

（三）、患者出院前，其主管醫師及責任護士有責任依據病情，為患者供

應出院用藥、養分、康復訓練、心理健康、工作生活留意事項等指導性服

務。

（四）、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪狀況予以動態追蹤，將定期隨訪

及不定期隨訪結合起來，留意落實和過程、結果評價，實現隨訪工作的持

續改進，并有記錄體現。

（五）、對依據臨床或科研須要的特定患者，實行定期隨訪制度，隨訪形

式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預約）隨訪、登門家訪等。

（六）、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上

醫師負責，首次隨訪時限由患者診療小組醫師依據患者病情進行設置，但

原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時限。

（七）、科室需建立“患者出院指導及隨訪追蹤管理”（電子）文本檔

案，科室質量及平安管理小組負責對科室出院指導及隨訪工作狀況進行定

期評價，剛好總結閱歷，進行持續改進。

（八）、主管職能部門（醫監辦/護理部）對臨床住院科室患者出院指導及

隨訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、落實和改進狀況。

臨床醫技科室負責本科室出院（治療）病人的電話回訪。科主任和護士長

為第一責任人。各科室要針對回訪反映的狀況，剛好改進和完善工作，每

月的回訪狀況要在本科室賜予通報。

四、轉科、轉院管理制度

（一）、轉院制度

1、適用情形：

（1）、因地區衛生行政規劃和（或）診療科目限制，無權對患者實施診療

服務；

（2）、因技術和（或）設備等支撐條件限制，不能對患者供應有效診療服

務；

（3）、因技術和（或）設備等支撐條件限制，為患者供應診療服務，不能

對患者生命平安供應有效保障，極有可能對患者造成嚴峻不良后果甚至死

亡；

（4）、因技術和（或）設備等支撐條件限制，為患者供應診療服務，極有

可能造成治療延誤或其進一步導致嚴峻不良后果。

2、轉院流程：

1）、報告流程：

⑴由科內探討交科室主任或由科室主任干脆提出，報告醫監辦（節假日

及晚夜班報醫院總值班）；

⑵醫監辦或醫院總值班接到報告后，報主管院長或值班院領導；

⑶主管院長或值班院領導指示看法；

（4）醫監辦或醫院總值班接到主管院長或值班院領導指示后：

①若未準許轉院，應馬上向提出科室反饋信息，并對科室做出進一步處

置建議或指令；

②若準許轉院，則盡快及需轉入醫院取得聯系，說明緣由爭取對方支持、

同意后，即刻通知科室做好轉院打算，危重患者需同時通知急診科做好護

送醫務人員、車輛和轉院急救器材設備支配；

2）、臨床科室處置流程：

科室接到醫監辦或醫院總值班信息反饋

（1）若未準許轉院，科室應馬上依據正常診療管理規定進行處置；

⑵若準許轉院，則馬上予以下處置:

①非危重患者，科室應向患者或其法定代理人（監護人）、授權托付人做

充分知情告知、交代轉院相關事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理相

關手續。

②危重患者，在病情允許轉移運輸的狀況下，對患者或其法定代理人（監

護人）、授權托付人進行充分知情告知、交代轉院相關事宜，征得其理解

并簽字確認，為其辦理相關手續；同時做好病房及急診科的交接工作，必

要時病房應派醫務人員隨行。

③危重患者，如病情不穩定，需就地搶救，待病情基本穩定，再履行相

關程序。

3）、急診科處置流程：

①臨床科室護送醫務人員向急診科派遣護送轉院醫務人員進行床旁交

接；

②急診科醫務人員向患者或其法定代理人（監護人）、授權托付人做充分

知情告知，告知其轉運途中可能出現的風險和意外，征得其同意并簽字；

③將患者送入急救車輛，安放好支持器材設備，并對患者進行有效器具

約束，相關人員到位，起先準運；

④達到轉入醫院后，我院醫務人員需及對方醫務人員做好患者和病情交

接，隨后返回。

（二）、轉科制度

1、適用情形

（1）、患者經科間會診，其主要病情、診斷以被邀會診科室為主；

（2）、患者經院內外多學科聯合會診，其進一步診療須要轉入其他臨床科

室;

(3)、首診收住科室診治范圍，非對患者主要病情為最佳選擇的臨床科室。

2、轉科程序

(1)、請科間會診、院內多學科聯合會診，確定轉科治療，及轉入科室確

定轉科具體時間；

(2)、主管醫師向患者或其法定代理人(監護人)、授權托付人履行充分、

有效知情告知，并征得其同意，告知狀況記入病歷；

(3)、轉出科室主管醫師開具轉科醫囑、書寫轉科記錄，進行轉科登記，

通知轉入科室做好相關接收打算；

(4)、轉出科室醫務人員攜帶病案資料，陪伴患者至轉入科室，危重患者

轉科需主管醫師、護士全程護送至轉入科室，及轉入科室醫務人員做好交

接班；

(5)、轉入科室接收患者后，醫務人員剛好診查，做好轉入后病情再評估,

制定相宜診療方案，并對患者或其法定代理人(監護人)、授權托付人履

行相關事項知情告知，醫師開具醫囑、書寫接收記錄，余按患者入院流程

辦理。

五、住院時間超過30天患者管理及評價制度

為進一步加強我院住院患者管理，促進醫療質量及平安的持續改進，

維護患者合法權益，減輕患者的經濟負擔，依據《衛生部三級綜合醫院評

審標準實施細則（2011版）》的要求，特制定本制度。

（一）、目的：監控是否存在過度診療、服務流程不合理現象，減輕患者

經濟負擔。

（二）、各科室必需嚴格執行患者住院診療管理方面的相關制度及規定。

（三）、患者因某種緣由需長時間（30天以上）住院，科室應進行嚴格的

監控和管理，建立特地的《住院時間超過30天患者管理及評價登記本》（具

體內容填寫《住院時間超過30天患者管理及評價登記表》），要求對患者

長時間住院的緣由進行探討和分析，由主管醫師負責記錄，醫療專業組長

審簽，科室主任確認簽字。

（四）、《住院時間超過30天患者管理及評價登記表》（附件）內容主要包

括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院緣

由分析、過度診療現象存在及否、服務流程合理及否。

（五）、剛好做好患者及家屬的溝通工作，避開出現因溝通不剛好或不清

晰而出現的醫療糾紛或醫療不良事務。

（六）、科室對住院時間超過30天患者的分析監測應剛好登記外，必

需附送一份交醫監辦存檔，醫監辦每年年終對該年度出現的住院時間超過

30天患者的狀況進行分析、匯總、提出改進建議，臨床科室依據醫監辦建

議，制定有效措施并予落實。

八、感染內科醫師查房制度

（一）、全部參與查房人員必需衣帽整齊、佩戴胸卡，看法肅穆細致。

（二）、查房時，查房人員按行政、專業技術職務序列進入病房，在

病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側依次為科室主任、上級

醫師，病人左側為住院醫師，其他人按序排列（也可依據本專業狀況酌情

支配）。

（三）、查房人員在查房過程中應嚴格遵守愛護性醫療制度，嚴禁在

病床旁探討病人的診斷、治療、預后，發表分歧看法和有關探討應在醫生

辦公室進行。

（四）、查房內容包括了解病人的主訴及相隨癥狀、精神狀態、飲食、

睡眠狀況，詢問病人自覺癥狀，視察病情變更、治療效果；檢查疾病陽性

體征變更，如手術切口愈合狀況、引流管是否通暢、引流量等；檢查之前

的診療措施完成狀況，分析各項檢驗、特檢結果；明確診斷，提示進一步

診治方案；剛好向病人告知新的診療措施、可能的藥物反應、留意事項及

健康教化等。

九、感染內科總住院醫師查房制度

1、每日巡查病房12次，對危重、新入院、圍手術期病人應作為重

點進行巡查，查房時應有病房住院醫師、進修醫師、實習醫師參與。如發

覺病人病情變更，應剛好處理并向主管上級醫師請示匯報病情。

2、查房時對常見病、多發病和其他典型病例，有義務向住院醫師、

進修醫師、實習醫師進行進行帶教講解。

3、幫助主治醫師檢查病歷及各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行狀

況，治療效果，發覺問題應剛好訂正。

4、幫助主治醫師檢查住院醫師、進修醫師執行診療措施的狀況、病

歷書寫是否存在缺陷并剛好訂正，避開和杜絕醫療差錯事故的發生。

5、幫助護士長、主治醫師做好病房管理工作。

十、感染內科科室大查房（教學查房）制度

1、主持人：科室主任或科室主任指定負責人。

2、時間及頻次：各科室大查房時間應相對固定，保證每周一次。

3、參與人員：應為全科室醫師、護士長、責任護士。

4、大查房內容：

⑴對全科室病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；

⑵抽查醫囑、病歷、護理質量；

⑶利用典型、特殊病歷、進行教學查房；

⑷聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的看法提出解決問題的

方法或建議；

⑸結合臨床病例對下級醫師“三基”學問及技能操作等進行考核。

5、相關問題說明：

⑴實習、進修醫師必需參與科室大查房。

⑵主管醫師負責匯報病歷，打算協助檢查結果、影像學資料等。

十一、感染內科病例探討制度

（一）、疑難病例探討制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴峻等

均應組織科內會診探討。

2、探討會由科室主任或醫療組長主持，召集有關人員參與，細致進行探

討，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫師須事先做好打算，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做

好發言打算。

4、主管醫師應作好書面記錄，將探討結果整理后以專頁存入病歷中并同

時在疑難病例探討記錄本中剛好記錄。記錄內容包括：探討日期、主持人

及參與人員的專業技術職務、病情報告及探討目的、參與人員發言、探討

看法等，確定性或結論性看法記錄于病程記錄中。

5、科室每月至少要實行二次以上疑難病例探討。

（二）、死亡病例探討制度

1、死亡病例，一般狀況下應在1周內組織探討；特殊病例（存在醫療糾

紛的病例）應在24小時內進行探討；尸檢病例，待病理報告發出后1周

內進行探討。

2、死亡病例探討，由科室主任主持，本科醫護人員和相關人員參與，必

要時請醫務部組織派人參與。

3、死亡病例探討由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡緣由初步

分析及死亡初步診斷等。死亡探討內容包括診斷、治療經過、死亡緣由、

死亡診斷以及閱歷教訓。

4、探討記錄應具體記錄在死亡探討專用記錄本中，包括探討日期、主持

人及參與人員姓名、專業技術職務、探討看法等，并將形成一樣的結論性

看法摘要記入病歷中。

5、醫院有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、

借鑒性的總結分析和探討，原則一年實行＞2次，由醫監辦主持，參與人

員為醫院醫療質量限制及管理委員會成員和相關科室人員。

(三)、出院病例探討制度

1、科室每月實行一次出院病例探討會，選擇2?3份典型病例進行重點探

討及點評，作為終末病歷質控的重要手段。

2、出院病例探討會，單科由科室主任主持進行，較大科室可按醫療專業

組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參與。

3、出院病例探討會對探討前1月內出院病歷缺陷進行探討及點評，內容

包括：

(1)、記錄內容有無錯誤，遺漏等；

⑵、是否按規定依次排列；

(3)、是否符合病歷書寫規范要求；

(4)、入出院診斷是否符合；

(5)、診療過程是否存在缺陷；

(6)^治療結果是否準確；

(7)、出院醫囑及指導是否恰當、相宜；

(8)、應當吸取哪些閱歷教訓;

(9)、進一步如何改進工作。

4、死亡病例可作為出院病例探討的重點，但應按規范要求另行書寫

死亡探討記錄。

十二、感染內科值班醫師崗位要求

1、科室一、二線值班醫師夜間必需在值班室留宿，不得擅自離開工

作崗位，遇到須要處理的狀況時應馬上前往診治，如遇有急診搶救、會診

等須要離開病區時.，必需向值班護士說明去向及聯系方法和方式。

2、科室三線值班醫師可不在值班室留宿，但須留有聯系方式，并保

證24小時通訊暢通，在接到懇求電話時應馬上前往現場處置。

3、值班醫師嚴禁“一崗雙（多）責”，如：臨床科室值班醫師既值班

又出門（急）診。

十三、感染內科會診制度

醫療會診分類：急診會診、科內會診、科間會診、院內（外）多學科

聯合會診等。

（一）、急診會診：

1、分類：科間急會診、急診科會診。

2、會診要求：

（1）會診人員資質：主治及以上專業技術職務本院執業醫師。

（2）通知方式：電話或書面形式通知。

（3）到位時限：15分鐘

（4）會診看法書寫要求：會診醫師在簽署會診看法時應注明時間（具體

到分鐘）。

（二）、科內會診：

1、適用范圍：主要對本科疑難、危重、手術、出現嚴峻并發癥或具

有科研教學價值等病例。進行全科會診。

2、會診要求：

（1）參與人員：本科室全體醫師。

（2）組織召集：科室主任或總住院醫師。

（3）會診主持人：科室主任或其指定副主任醫師以上醫師、醫療專業組

組長。

（4）會診報告人及報告內容：由主管醫師報告病歷、診治狀況以及要求

會診的目的。

3、會診目的：通過廣泛探討，明確診斷治療看法，提高科室人員的

業務水平。

（三）、科間會診：

1、適用范圍：患者病情超出本科專業范圍，須要其他專科幫助診療

者。

2、會診要求：

（1）科間會診由主管醫師（主管醫師為經治醫師時，須經本醫療專業組

上級醫師同意）提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，通過醫囑系統

向被邀請科室提交會診申請。會診時主管醫師應在場陪伴，介紹病情，聽

取會診看法；主管醫師遇有其他工作緣由而不在病房時，需提前托付本醫

療專業組或其他具備資質的醫師接待會診。

（2）應邀科室應在接到會診邀請48小時內派主治及以上專業技術職務醫

師前往會診，會診后要細致填寫會診記錄，會診醫師除對涉及本專業疾病

進行會診外，有責任站在本專業的角度上對患者病情進行盡可能全面的分

析和評估，對有可能涉及其他專科專業疾病的影響因素向主管醫師提出相

關建議。

（3）會診醫師如遇患者因檢查等緣由不在病房時，應告知其主管醫師，

約定時間完成會診。

（4）科間會診須有明確指征，嚴禁無明確指征會診。

（四）、院內（外）多學科聯合會診

1、院內多學科聯合會診：

（1）、適用范圍：經科內會診后仍舊無法明確診療方案，具備以下情形之

一的病例，可申請院內多學科聯合會診：

①病情疑難困難且須要多學科共同協作的病例；

②突發公共衛生事務且須要多學科共同協作的病例；

③涉及重大醫療糾紛且須要多學科共同協作的病例；

④涉及重點保健對象、歸國華僑、外賓以及重大醫療保健任務保健對象等

特殊患者須要多學科共同協作的病例，等。

（2）、會診要求：

①院內多學科聯合會診由申請會診科室主任提出，報醫監辦同意或由醫監

辦指定并確定會診日期及具體時間。

②常規院內多學科聯合會診，申請會診科室應提前就會診病例的病情摘

要、會診目的和擬邀請人員，以及科內會診探討看法等狀況，填寫《湖南

省人民醫院臨床科室申請院內外多學科聯合會診審批登記表》（附件1）,

科室主任簽字確認，以書面和電子版形式報醫監辦，由其審定并通知有關

科室人員在會診起先前10分鐘到達申請會診科室參與會診；緊急院內多

學科聯合會診，如：突發公共衛生事務應急、緊急召集的涉及重大醫療糾

紛、緊急召集的重點保健對象、歸國華僑、外賓以及重大醫療保健任務保

健對象等特殊患者的院內多學科聯合會診，由申請科室電告醫監辦或由醫

監辦干脆指定相關科室人員參與，會診人員接到通知在15分內到達會診

指定地點，此類所涉及情形毋需供應以上書面資料。

③申請會診科室應在應邀會診人員到達前20分鐘保證本科室參及會診探

討的各級人員到位，并打算好相應場地、資料，應邀會診人員在規定時間

到達后，應有患者主管醫師陪伴；應邀會診人員在規定時間到達后，申請

科室未按上述要求完成相關打算工作，且無主管醫師陪伴，在醫監辦接到

應邀會診人員投訴經核實后，由醫監辦通知申請會診科室終止會診，有醫

監辦主持的會診則由醫監辦會診主持人員干脆終止會診，同時責令其書面

檢討，并記入科室及科室主任管理考核檔案。

④應邀會診人員因故不能參與會診，需所在科室主任協調相應資質人員按

時參與；會診人員應按規定時間參與會診，因特殊狀況須要延遲參與者，

需報醫監辦主任同意，并按約定時間參與會診或另外單獨會診；會診人員

未報醫監辦主任同意，在會診起先后遲到超過15分鐘者，予以取消本年

度院內多學科聯合會診資格，并記入醫師定期考核檔案。

⑤會診時一般由申請會診科室主任主持召開。特殊狀況下，須要醫院層面

協調解決或確定的，由醫監辦主持召開，同時業務副院長和醫監辦主任原

則上應當參與并作總結歸納，力求統一明確診治看法。

⑥主管醫師細致做好會診記錄，并將會診看法摘要記入病程記錄并執行會

診看法，如未能執行，需經科主任同意，并在病程記錄中說明理由。

⑦申請會診科室有義務向詢問會診看法執行狀況及其效果的參及會診人

員，供應相關信息；在會診看法執行完畢后，就會診看法執行狀況及其效

果，填寫《湖南省人民醫院院內外多學科聯合會診狀況登記表》（附件2）,

科室主任簽字確認，以書面和電子版形式向醫監辦備案。

2、院內外多學科聯合會診（含單獨邀請外院多學科會診）

（1）、適用范圍：

①經院內多學科聯合會診仍舊無法確定診療方案的病例；

②經院內多學科聯合會診并執行后，療效不滿足或惡化的病例；

③經院內多學科聯合會診并執行后，療效不滿足或惡化且涉及重大醫療糾

紛隱患的病例；

④經院內多學科聯合會診后，患方有劇烈要求外院參及會診等進一步訴求

的病例。

（2）、會診要求：

①申請會診科室應當向患者或法定代理人說明會診、費用等狀況，征得患

者或其法定代理人（監護人）、授權托付人同意后，報醫監辦、主管副院

長批準；當患者不具備完全民事行為實力時;應征得其法定代理人（監護

人）、授權托付人同意。

②申請會診科室擬邀請其他醫療機構（以下稱會診醫療機構）的醫師會診,

需就會診病例的病情摘要、會診目的和擬醫療機構、邀請人員，以及科內

會診、院內多學科聯合會診探討看法和執行效果等狀況，填寫《湖南省人

民醫院臨床科室申請院內外多學科聯合會診審批登記表》，科室主任簽字

確認，在得到醫監辦批準后，由患者主管醫師填寫《湖南省人民醫院會診

邀請函》，其內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師的專業及技

術職務、會診的理由、目的、時間、地點、聯系人等狀況，經科室主任簽

名確認，醫監辦審核后，加蓋醫院公章，向會診醫療機構發出書面會診邀

請。以電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當剛好補辦書面手續。

③有下列情形之一的，科室不得提出對其他醫療機構的會診邀請：

a會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備進一步診療資質；

b本單位的技術力氣、設備、設施等支撐條件不能為會診供應必要的醫

療平安保障的；

c會診邀請超出被邀請醫師執業范圍；

d被邀請醫師為副主任以下專業技術職務，或擬要求會診醫療機構為三

級甲等以下醫院（被邀請醫師為副主任以下專業技術職務，但其個人學

（專）科專病診療技術水平在業內享有盛譽，或醫療機構未達到三級甲等

醫院等級，但其在某項學（專）科專病診療領域處業內特殊或突出地位的，

可適當放寬要求，具體裁定由醫監辦負責）；

e省級衛生行政部門規定的其他情形。

④有本院其他學科共同參與的院內外多學科聯合會診，對院內部分和會診

執行步驟同“院內多學科聯合會診”的要求。

⑤在會診看法執行完畢后，科室應就會診看法執行狀況及其效果，填寫《湖

南省人民醫院院內外多學科聯合會診狀況登記表》，科室主任簽字確認，

以書面和電子版形式向醫監辦備案。

⑥其他同院內多學科聯合會診的規定。

十四、醫師外出會診管理制度

為規范醫療機構之間醫師會診行為，加強本院醫師外出會診的監管和

評估，促進醫學溝通及發展，不斷提高醫療服務水平，保障醫療質量和平

安，便利群眾就醫，維護患者'醫師、醫療機構的合法權益。依據《中華

人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行

規定》等法律法規，結合既往醫院《關于醫師外出會診管理暫行規定實施

細則》內容及執行狀況，制定本制度。具體如下：

（一）、本制度所稱醫師外出會診，是指醫師經醫院批準，為其他醫療機

構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經醫院批準，不得擅自

外出會診。外出會診醫師僅限相關學科專業主任醫師、副主任醫師及高年

資（