肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治(一)基本概念門脈高壓癥:就是指門靜脈壓力增加,門靜脈系統(tǒng)血流受阻與/或血流量增加,導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高,伴側(cè)支循環(huán)形成得一組臨床綜合征,包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血(Esophegealvaricealbleeding,EVB)等。EVB得病死率最高,預(yù)防與治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要。肝硬化EVB得治療目得控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血,分為:一級預(yù)防主要針對首次出血二級預(yù)防主要針對再出血改善肝臟貯備功能

食管胃靜脈曲張出血得診斷與評估12-24小時內(nèi)胃鏡檢查就是診斷EVB唯一可靠得診斷方法。非侵入性評估方法:Child-Pugh、MELD、血小板計數(shù)、纖維蛋白原等

腹部彩超及超聲內(nèi)鏡檢查

螺旋CT及門靜脈血管成像

磁共振血管成像

肝臟彈性檢測

肝靜脈壓力梯度(HVPG)(二)食管胃靜脈曲張發(fā)病機(jī)制門靜脈壓力升高就是曲張靜脈形成得基礎(chǔ)因此,治療目標(biāo)就是:使HVPG下降至12mmHg以下與/或從基線水平下調(diào)至少20％肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1預(yù)防首次出血Step2Step3控制急性活動性出血防治再出血指南推薦意見:1、EGD檢查就是診斷GOV與EVB得金標(biāo)準(zhǔn),能對曲張靜脈所在得部位、直徑、分級、有無風(fēng)險因素等作出判斷(A1)。2、B超、CT、核磁共振、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥得輔助診斷(B1)。指南推薦意見:3、初次確診肝硬化得患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其就是否存在GOV及其嚴(yán)重程度(B1)。無靜脈曲張得代償期肝硬化患者每2年1次胃鏡(C1)。輕度靜脈曲張每年1次胃鏡。失代償期肝硬化患者0、5-1年1次胃鏡(C1)。4、有條件得醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測,HVPG>5mmHg存在門脈高壓,HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張,HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB,HVPG>20mmHg提示預(yù)后不良(A1)。(三)食管胃靜脈曲張出血得一級預(yù)防

防止曲張靜脈得形成,阻止小曲張靜脈向大得曲張靜脈進(jìn)展。

預(yù)防中等-大得曲張靜脈破裂出血。

防止并發(fā)癥發(fā)生。指南推薦意見:5、非選擇性β受體阻滯劑:中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險較大者(A1)。非選擇性β受體阻滯劑禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL(B2)。6、不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預(yù)防(B1)。指南推薦意見:7、普萘洛爾起始劑量為10mg、每日2次,可漸增至最大耐受劑量;卡維地洛起始劑量為6、25mg、每日1次,如耐受可于1周后增至12、5mg、每日1次;納多洛爾起始劑量20mg、每日1次,漸增至最大耐受劑量,應(yīng)長期使用。8、應(yīng)答達(dá)標(biāo)得標(biāo)準(zhǔn):HVPG下降至12mmHg以下或較基準(zhǔn)線水平下降>20%。若不能檢測HVPG,則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率得75%或靜息心率達(dá)50-60次/min(A1)。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜普萘洛爾得細(xì)節(jié):禁忌癥:竇性心動過緩,支氣管哮喘,慢性阻塞性肺部疾病,心力衰竭,低血壓,房室傳導(dǎo)阻滯,胰島素依耐性糖尿病,肝功能Child-PughC級,急性出血期。副作用:頭暈、乏力、嗜睡、呼吸困難、腹瀉、皮疹、暈厥、低血壓心動過緩、性功能障礙等。16～20％患者出現(xiàn)藥物副作用,其中6～12％得患者因嚴(yán)重得副作用而被迫終止治療。指南推薦意見:9、D1、0:擇期EVL,或每半年一次內(nèi)鏡檢查(B1)。10、D1、5-2、0:食管靜脈曲張擇期EIS+賁門部組織膠注射,或每3個月到半年一次內(nèi)鏡檢查;食管以外曲張靜脈組織膠注射,或每3個月到半年一次內(nèi)鏡檢查(C2)。11、D>2、0/Rfl,3個月內(nèi)進(jìn)行治療(C2)。12、不推薦EVL用于一級預(yù)防(B1)。不推薦各種門體分流手術(shù)與TIPS用于一級預(yù)防(A2)。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預(yù)防(C2)。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則(四)急性EVB—最初評估與及時確診曲張靜脈出血

病史與體征—病因線索

出血嚴(yán)重程度評估---血流動力學(xué)就是否穩(wěn)定

出血病因得確診---急診胃鏡

有無基礎(chǔ)肝病存在及嚴(yán)重程度

有無感染等并發(fā)癥存在(四)急性EVB—治療方案一般治療:臥床、禁食、監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、開通靜脈通路藥物治療:

液體復(fù)蘇(使血紅蛋白維持在8g/dl以上)、輸血血管活性藥物:生長抑素/奧曲肽

抗利尿激素/特利加壓素抗生素(三代頭孢/+喹諾酮)PPI內(nèi)鏡治療(EBL、EST)、三腔二囊管壓迫止血外科手術(shù)(TIPS)

出血量得估計輕度<500ml;中度500－1000ml;重度>1000ml1、每日出血量＞5~10ml,隱血試驗陽性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃內(nèi)積血250~300ml以上可引起嘔血4、一次出血量＜400ml,一般無全身癥狀5、出血量＞400~500ml,可出現(xiàn)全身癥狀6、出血量＞1000ml,周圍循環(huán)衰竭血容量細(xì)節(jié)血容量得恢復(fù)要適當(dāng)保守,Hb下降1克,失血量約為400ml,過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體,否則會加重或加速腹水或其她血管外部位液體得蓄積必要時應(yīng)及時補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足得指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn):神志清楚/好轉(zhuǎn);無明顯得脫水貌間斷嘔血或/與便血,收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分,繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定食管胃靜脈曲張出血未控制16h內(nèi)輸血4單位以上,生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血,在沒有輸血得情況下,Hb下降3g/dl以上72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者,為繼續(xù)出血食管胃靜脈曲張再出血出血控制后再次有活動性出血嘔血或/與便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血得情況下,Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血(30-40%),最初5d內(nèi)再出血得風(fēng)險最高,發(fā)生率達(dá)到40％,尤其在最初得48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險最高遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動性出血(32-84%)三腔二囊管指南推薦意見:13、急性EVB,生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似,作為一線治療方法,療程3-5天(A1)。14、抗生素降低EVB再出血率及病死率,作為肝硬化EVB得輔助治療(A1)。(舊版推薦用喹諾酮,耐藥者用頭孢類,新版相反,首先頭孢三代)

指南推薦意見:15、生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療。可提高內(nèi)鏡治療得安全性與效果,降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率,一般應(yīng)用不超過72小時(A1)。16、PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率,作為合并胃黏膜病變或內(nèi)鏡治療后得輔助治療(B1)。挽救治療得推薦意見:17、藥物治療失敗者,根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有得條件與醫(yī)生經(jīng)驗,早期實施內(nèi)鏡或TIPS(B1)。18、三腔兩囊管作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件內(nèi)鏡/TIPS得挽救治療(B1)。19、麻醉插管及ICU可提高急診內(nèi)鏡治療得效果與安全性(B2)。20、ChildA/B級患者,藥物或內(nèi)鏡治療失敗者,早期外科手術(shù)仍就是EVB有效方法(A1)。

急性出血得治療措施與臨床選擇原則(五)食管胃靜脈曲張出血二級預(yù)防急性EVB出血停止后再出血與死亡得風(fēng)險很大,對未進(jìn)行二級預(yù)防得患者,1~2年再出血率達(dá)60%,死亡率達(dá)33%早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血(30-40%),最初5d內(nèi)再出血得風(fēng)險最高,發(fā)生率達(dá)到40％,尤其在最初得48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險最高遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動性出血(32-84%)二級預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑:心得安、卡維地洛內(nèi)鏡治療聯(lián)合治療TIPS外科分流手術(shù)肝臟移植TIPS與外科分流術(shù)比較,就是微創(chuàng)手術(shù),并發(fā)癥少,與EVL比較,1年生存率高,再出血率低。與藥物治療相比,TIPS治療對生存率無影響,但再出血率明顯增高(13％VS、49％),而且TIPS治療得費用高、肝性腦病并發(fā)癥多指南推薦意見:21、未接受一級預(yù)防得患者,二級預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨治療(A2)或二者聯(lián)合治療(A1)。22、對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級預(yù)防應(yīng)答差得患者或不能耐受者,可改為內(nèi)鏡治療(B1