醫(yī)院規(guī)章制度范文整理

執(zhí)業(yè)行為規(guī)定

不準(zhǔn)以任何借口推諉、刁難患者，延誤診治及搶救時(shí)機(jī)。

不準(zhǔn)在任何場合、任何時(shí)間、任何理由與患者或家屬發(fā)生爭吵或打架。

不準(zhǔn)利用行醫(yī)之便收受患者及家屬的紅包、物品及接受宴請(qǐng)。

除醫(yī)院財(cái)務(wù)收費(fèi)部門外，任何科室和個(gè)人不準(zhǔn)以任何借口、任何理由向患者或家屬自行收費(fèi)

或收取現(xiàn)金。

不準(zhǔn)利用職務(wù)或職業(yè)之便，收取醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、試劑、衛(wèi)生材料等各種助銷和促銷

的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

不準(zhǔn)私自代開處方或介紹患者到院外藥店購藥，損公利己。

未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不準(zhǔn)以任何理由把患者介紹到院外治療收取介紹費(fèi)。

不準(zhǔn)開大處方、人情方、假診斷證明和私自進(jìn)行免費(fèi)醫(yī)技檢查及治療。

未經(jīng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)私自到外院會(huì)診及執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理等行為。

不準(zhǔn)上班期間利用電腦或手機(jī)等玩游戲或上網(wǎng)炒股票及買賣基金。

不準(zhǔn)上班期間串崗利無故離崗。

不準(zhǔn)工作期間飲酒或醉酒上崗。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院廉潔文明行醫(yī)若干規(guī)定

一、堅(jiān)持社會(huì)主義辦院方向，救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，醫(yī)務(wù)人員每時(shí)每刻為患者

著想，千方百計(jì)為患者解除病痛。

二、工作人員樹立良好的醫(yī)德規(guī)范，以全心全意為人民健康服務(wù)為宗旨，尊重患者的人格和

權(quán)利，對(duì)待患者不分民族、性別、職業(yè)、貧富，一視同仁。

三、文明行醫(yī)，禮貌服務(wù)，語言、態(tài)度誠懇，舉止穩(wěn)重，儀表端莊，關(guān)心體貼患者。

四、設(shè)立征求意見箱和投訴電話，發(fā)放征詢意見書，征求患者和社會(huì)的意見，定期召開患者

或患者親屬的征詢意見會(huì)。凡社會(huì)群眾、患者投訴醫(yī)院工作人員醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度或以醫(yī)

謀私的，經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)院規(guī)章制度從嚴(yán)從速處理。

五、遵紀(jì)守法，廉潔奉公，不以權(quán)謀私，嚴(yán)格執(zhí)行十二不準(zhǔn)，即不準(zhǔn)以任何借口推諉、刁難

患者，延誤診治及搶救時(shí)鞏；不準(zhǔn)在任何場合、任何時(shí)間、任何理由與患者或家屬發(fā)生爭吵

或打架；不準(zhǔn)利用行醫(yī)之便收受患者及家屬的紅包、物品及接受宴請(qǐng)：除醫(yī)院財(cái)務(wù)收費(fèi)部門

外，任何科室和個(gè)人不準(zhǔn)以任何借口、任何理由向患者或家屬自行收費(fèi)或收取現(xiàn)金；不準(zhǔn)利

用職務(wù)或職業(yè)之便，收取醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、試劑、衛(wèi)生材料等各種助俏和促銷的回扣、

提成和其他不正當(dāng)利益；不準(zhǔn)私自代開處方或介紹患者到院外藥店購藥，損公利己；未經(jīng)醫(yī)

院批準(zhǔn)，不準(zhǔn)以任何理由用患者介紹到院外治療收取介紹費(fèi)；不準(zhǔn)開大處方、人情方、假診

斷證明和私自進(jìn)行免費(fèi)醫(yī)技檢查及治療；未經(jīng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)私自到外院會(huì)診及執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理等行

為；不準(zhǔn)上班期間利用電腦或手機(jī)等玩游戲或上網(wǎng)炒股票及買賣基金；不準(zhǔn)上班期間串崗和

無故離崗；不準(zhǔn)工作期間飲酒或醉酒上崗。凡違反十二不準(zhǔn)，i經(jīng)查實(shí)視情節(jié)輕重對(duì)有關(guān)人

員進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。

六、凡能在本院完成的就令、檢查、治療、手術(shù)等醫(yī)療項(xiàng)目，未經(jīng)院部批準(zhǔn)，不準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)到

其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、不準(zhǔn)將國家規(guī)定的自費(fèi)藥品列入公費(fèi)與勞保醫(yī)療費(fèi)或出具報(bào)銷單據(jù)，要認(rèn)真執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)

療規(guī)定，嚴(yán)禁開搭車藥、搭車檢查、搭車輸血等違反公費(fèi)醫(yī)療管理的行為。不準(zhǔn)利用明務(wù)之

便，開人情方或人情檢查，違者一經(jīng)查實(shí)，經(jīng)濟(jì)上處1-30倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重者按黨紀(jì)、

政紀(jì)處分。

八、醫(yī)院工作人員利用職務(wù)之便，冒領(lǐng)患者的藥物，涂改處方多領(lǐng)藥品少給患者的，或冒名

開處方領(lǐng)取藥品為己有的，除經(jīng)濟(jì)上處1-30倍的罰款外，扣發(fā)當(dāng)月、當(dāng)季、半年以至一年

的勞務(wù)獎(jiǎng)金，并根據(jù)情節(jié)輕重給予政紀(jì)、黨紀(jì)，或辭退、解雇的處理，觸及刑律的，繩之以

法。

九、認(rèn)真執(zhí)行《清遠(yuǎn)市婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，對(duì)嚴(yán)格

遵守醫(yī)德規(guī)范，醫(yī)德高尚的個(gè)人予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于不認(rèn)真遵守醫(yī)德規(guī)范者，給予批評(píng)教

育，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，視情況給予處分。

十、加強(qiáng)后勤物資管理，嚴(yán)格按購銷審批程序和本著質(zhì)優(yōu)價(jià)廉原則，進(jìn)行購銷。凡未經(jīng)批準(zhǔn),

任何物資不準(zhǔn)私自采購、借出及擅自處理，否則追究當(dāng)事人的責(zé)任。

十一、要自覺遵守醫(yī)德規(guī)范，發(fā)揚(yáng)白求恩精神，堅(jiān)決抵制各種不正之風(fēng)。要講政治，堅(jiān)持思

想領(lǐng)先。

十二、時(shí)投訴、檢舉、揭發(fā)違反規(guī)定的單位和個(gè)人，醫(yī)院給予保密和保護(hù)，并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

十三、全院職工必須嚴(yán)格執(zhí)行上述若干規(guī)定。黨、政、工、青、婦要齊抓共管，廣大群眾人

人有責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。對(duì)于違反者，要視情節(jié)輕重，在經(jīng)濟(jì)上處以1―30倍罰款外，分別給予

黨紀(jì)、政紀(jì)的處分。對(duì)于觸犯刑律的，由司法部門進(jìn)行查處。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院在醫(yī)療眼務(wù)中向社會(huì)群眾的承諾

一、實(shí)行救死扶傷、治病救人的人道主義精神，文明禮貌行醫(yī)，全心全意為人民提供優(yōu)質(zhì)、

高效、低耗的醫(yī)療保健服務(wù)。

二、在醫(yī)療服務(wù)中，不管在任何情況下，都不準(zhǔn)以任何借口推諉患者，或與患者發(fā)生爭吵，

不準(zhǔn)延誤搶救患者的時(shí)間，凡違反者，當(dāng)事人除向患者或其家屬道歉外，在科室職工大會(huì)上

作出自我檢討，給予當(dāng)事人扣罰1個(gè)月的服務(wù)考評(píng)分值。

三、不準(zhǔn)利用職務(wù)之便，在醫(yī)療服務(wù)中，向患者或家屬索要錢物或吃請(qǐng)。違者按醫(yī)院管理規(guī)

章制度予以處理。

四、醫(yī)務(wù)人員在診療服務(wù)中，要做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，嚴(yán)禁利用公費(fèi)醫(yī)療搞

搭車檢查或開搭車藥。

五、嚴(yán)禁利用職務(wù)之便，開人情方，不收費(fèi)，搞假檢查、假檢查報(bào)告，或給患者介紹個(gè)體醫(yī)、

私人藥店從中收取好處費(fèi)，損害患者的權(quán)益和醫(yī)院的聲譽(yù)。違者按醫(yī)院管理規(guī)范嚴(yán)肅處理。

六、嚴(yán)格按省、市物價(jià)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，實(shí)行入院一日清單制，藥品醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)

目明碼標(biāo)價(jià)，有顯示屏，接受群眾監(jiān)督。凡擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，視為

亂收費(fèi)行為，依照物價(jià)部門和本院規(guī)定嚴(yán)歷處罰當(dāng)事人和科主任。

七、單位或個(gè)人通過120急救傳呼或來電，要求派救護(hù)車到指定地點(diǎn)接運(yùn)傷病員的，在5分

鐘內(nèi)開出救護(hù)車。

八、對(duì)患者一視同仁，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)用語，認(rèn)真向患者及其家屬宣教，積極配合醫(yī)務(wù)人員維

護(hù)醫(yī)院、病房秩序，樹立良好社會(huì)主義醫(yī)德。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院職工道德規(guī)范

一、堅(jiān)決擁護(hù)中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，執(zhí)行黨的路線、方針、政策，救死扶傷，實(shí)行革命人道主

義。

二、以救死扶傷、防病治病為己任，以病人為中心，為病人診斷治療及時(shí)準(zhǔn)確，觀察病情細(xì)

心周密；工作認(rèn)真、細(xì)致，千方百計(jì)為病人解除病痛；搶救病人爭分奪秒，勇于負(fù)責(zé)，科室

之間要通力合作，及時(shí)搶救。

三、在診療護(hù)理、檢查服務(wù)中，文明禮貌，尊重患者，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，解

釋耐心，同情、關(guān)心和體貼病人，不發(fā)生冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

七、嚴(yán)肅查處為醫(yī)藥營銷人員統(tǒng)方的行為。院監(jiān)督管理部門不定期深入到臨床科室、門診診

室、藥房（庫）、網(wǎng)絡(luò)部進(jìn)行查訪。對(duì)為醫(yī)藥營銷人員統(tǒng)方的人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)和查實(shí)，情節(jié)

輕微的給予待崗處理。情節(jié)嚴(yán)重的按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。對(duì)科室負(fù)責(zé)人因教育不力、管理

不嚴(yán)，造成醫(yī)生用藥信息泄露，并為醫(yī)藥營銷人員回扣提供方便的，予以免職處理。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院關(guān)于上交、拒收紅包登記制度

一、醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)嚴(yán)守職業(yè)道德，不得以任何方式收受患者的紅包，對(duì)無法

拒收的紅包，一律上交醫(yī)院黨委辦公室，由黨委辦公室作出處理。

二、對(duì)隱瞞不退給患者或不上交院部者，一經(jīng)查出按醫(yī)院管理規(guī)范給予嚴(yán)肅處理.

三、各科室對(duì)拒收紅包應(yīng)予登記，按照院部下發(fā)的拒收（退）紅包登記表所列項(xiàng)目由科獷長登

記、收集，于每季度末將該表連同現(xiàn)金上交院黨委辦公室。

四、由科室直接退還患者的，如已充入作患者住院按金，將復(fù)印件上交黨委辦公室。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院醫(yī)德考評(píng)細(xì)則

確保醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)規(guī)范化、公開化、科學(xué)化管理，提高醫(yī)院工作人員的職業(yè)道德素質(zhì)。

一、標(biāo)準(zhǔn)

（一）自我評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)。

（1）加強(qiáng)政治理論和職業(yè)道德學(xué)習(xí)，樹立救死扶傷、以患者為中心、全心全意為人民服務(wù)

的宗旨意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，弘揚(yáng)白求恩精神。

（2）增強(qiáng)工作責(zé)任心，熱愛本職工作，堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。

2、尊重患者的人格和權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密。

（1）對(duì)患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、貧富都平等對(duì)待，不得歧視。

（2）維護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密。

（3）在開展臨床藥物或醫(yī)療器械試驗(yàn)、應(yīng)用新技術(shù)和有創(chuàng)診療活動(dòng)中，遵守醫(yī)學(xué)倫理道德,

尊重患者的知情同意權(quán)。

3、文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（1）關(guān)心、體貼患者，做到熱心、耐心、愛心、細(xì)心。

（2）著裝整齊，舉止端莊，服務(wù)用語文明規(guī)范，服務(wù)態(tài)度好，無生、冷、硬、頂、推、拖

現(xiàn)象。

（3）認(rèn)真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強(qiáng)與患者的交流和溝通，自覺接受監(jiān)督，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)

系。

4、遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)。

（1）嚴(yán)格遵守衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生行政規(guī)章制度和醫(yī)學(xué)倫理道德，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理

工作制度，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（2）在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，不收受、不索要患者及其親友的財(cái)物。

（3）不利用工作之便謀取私利，不收受藥品、醫(yī)用設(shè)冬、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)

銷人員給予的財(cái)物、回扣以及其他不正當(dāng)利益，不以介紹患者到其他單位檢查、治療和購買

藥品、醫(yī)療器械等為由，從中牟取不正當(dāng)利益。

（4）不開具虛假醫(yī)學(xué)證明，不參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不隱匿、偽造

或違反規(guī)定涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

（5）不違反規(guī)定外出行醫(yī)，不違反規(guī)定鑒定胎兒性別。

5、因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥。

（2）認(rèn)真落實(shí)有關(guān)控制醫(yī)藥費(fèi)用的制度和措施。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，不多收、亂收和私自收取費(fèi)用。

6、顧全大局，團(tuán)結(jié)協(xié)作，和諧共事。

（1）積極參加上級(jí)安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會(huì)公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外

等醫(yī)療活動(dòng)。

（2）正確處理同行、同事間的關(guān)系，互相尊重，互相配合，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

7、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

（1）積極參加在職培訓(xùn)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，努力學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水

平。

（2）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生。

二、加分、扣分標(biāo)準(zhǔn)

1、加分標(biāo)準(zhǔn)

（1）獲各項(xiàng)市級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)及省級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)年終由院部統(tǒng)一獎(jiǎng)勵(lì)。

（2）收到感謝信、贈(zèng)送錦旗、報(bào)刊點(diǎn)名表揚(yáng)者的個(gè)人每項(xiàng)各加2分，科室集體的每項(xiàng)各加

1分。

（3）拒收患者及其家屬給予的紅包，每次加1分。

（4）科室滿意度目標(biāo)值90%,科室滿意度91-94%,獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)控分0.2分，滿意度95%及以

上，獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)控分0.3分。

（5）參加志愿服務(wù)活動(dòng)每人每次獎(jiǎng)勵(lì)0.2分。

（6）同違紀(jì)、失職行為作堅(jiān)決斗爭受醫(yī)院表彰者加3分。

2、扣分標(biāo)準(zhǔn)

（1）科室滿意度85-89%,扣質(zhì)控分0.2分，滿意度80-84%,扣質(zhì)控分03分，滿意度

低于80%扣0.5分。

（2）無故不參加院科組織的政治學(xué)習(xí)和會(huì)議等每次扣1分

（3）擅離職守，離崗、串向每次扣2分，無故遲到或早退每次扣2分，曠工每次扣3分。

（4）推諉、拒收或拒診患者或處理患者不及時(shí)導(dǎo)致不良效果扣10分。

（5）被投訴或被發(fā)現(xiàn)有歧視、不關(guān)注患者的行為、語言的，扣3分。

（6）沒有做好告知，侵犯患者的合法權(quán)益，泄露患者隱私或秘密的，扣10分。

（7）有創(chuàng)診療活動(dòng)沒有做好患者知情同意的扣2分，違反醫(yī)學(xué)倫理道德10分。

（8）衣冠不整，不佩戴胸卡的的，扣1分，工作責(zé)任心不強(qiáng)引起不良效果的扣3分。

（9）被投訴服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)核查屬實(shí)的扣2分，造成不良影響扣5分。

（10）無故與服務(wù)對(duì)象發(fā)生吵架，或有服務(wù)態(tài)度差現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

（11）對(duì)患者及其家屬的疑問和投訴處理不及時(shí)或激發(fā)矛盾造成惡劣影響的該項(xiàng)不得分。

（12）有下列違反有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行政規(guī)章制度扣的該項(xiàng)不得分。

違反醫(yī)師（士）、護(hù)理人員、醫(yī)技人員醫(yī)德規(guī)范，造成醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故的，情節(jié)嚴(yán)重的考

評(píng)結(jié)果為較差。

開具假證明，情節(jié)嚴(yán)重的按有關(guān)法律法規(guī)處理。

為藥品生產(chǎn)、經(jīng)銷單位登記、統(tǒng)計(jì)醫(yī)生處方或?yàn)榇颂峁┓奖阏摺?/p>

非法行醫(yī)、無證上崗、或違反有關(guān)法律法規(guī)管理規(guī)定。

（13）有下列行為的每項(xiàng)扣5-15分,且考評(píng)結(jié)果為較差。

違反診療規(guī)范和用藥指南，濫開大處方、貴重藥，亂檢查、不合理治療的。

違反物價(jià)規(guī)定，另立項(xiàng)目擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多收、亂收費(fèi)的，并追究科室主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。

不服從上級(jí)安排的指令性矢療任務(wù)和社會(huì)公益性的扶貧、義診、助殘、志愿服務(wù)、幫扶等醫(yī)

療活動(dòng)的各扣2分。

有意捏造或歪曲事實(shí)，誣告陷害他人，損害醫(yī)院及他人名譽(yù)的扣5分

因個(gè)人原因造成同志間不團(tuán)結(jié)，影響工作扣5分，造成不良影響的扣10分。

犯錯(cuò)誤后不能虛心接受上級(jí)及同事的批評(píng)意見，仍不改政錯(cuò)誤的或采取各種手段進(jìn)行打擊報(bào)

復(fù)的，扣10分。

無故不參加上級(jí)或院科組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每次扣2分。

工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作中出現(xiàn)差錯(cuò)的按醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)處理。

三、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果及應(yīng)用

醫(yī)德考評(píng)結(jié)果分為四個(gè)等級(jí)優(yōu)秀、良好、一般、較差。

醫(yī)德考評(píng)嚴(yán)格堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，95分以上為優(yōu)秀，85-94分為良好，60-84分為一般，60以下為

較差。

醫(yī)務(wù)人員在考評(píng)周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)德考評(píng)結(jié)果認(rèn)定為較差。

1、在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中索要患者及其親友財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。

2、在臨床診療活動(dòng)中，收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各

種名

義給予的財(cái)物或提成的。

3、違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，多記費(fèi)、多收費(fèi)或者私自收取費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的。

4、隱匿、偽造或擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。

5、不認(rèn)真履行職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的。

6、出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件或參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的。

7、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度惡劣，迨成惡劣影響或者嚴(yán)重后果的。

8、參與套取、侵占各類醫(yī)療保險(xiǎn)資金的。

9、其他嚴(yán)重違反職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)倫理道德的情形。

考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評(píng)選優(yōu)秀：醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為低劣的，年度

考核為不稱職或不合格。

考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評(píng)選優(yōu)秀；醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為低劣的，年度

考核為不稱職或不合格。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院入院、出院工作制度

一、入院制度

（-）入院時(shí)評(píng)估內(nèi)容

1、患者生理狀態(tài)的綜合評(píng)估。

2、評(píng)估患者對(duì)預(yù)后與費(fèi)用等方面期望與要求。

3、評(píng)估是否符合入院指征及相關(guān)政策規(guī)定。

4、評(píng)估是否適宜住院治療。

5、評(píng)估是否存在不適宜本院住院的傳染病、精神病等。

6、評(píng)估是否?？圃\療。

（二）平診患者入院程序

1、患者入院須憑醫(yī)師開具的入院通知書、身份證/戶口本、醫(yī)?；颊咝璩鍪踞t(yī)保卡到住院收

費(fèi)處辦理手續(xù)。

2、住院收費(fèi)處核對(duì)入院通知書、身份證/戶口本和住院患者身相關(guān)入院信息無誤后，把患者

的信息錄入電腦，并發(fā)放住院號(hào)，收取患者預(yù)交住院費(fèi)，告知患者所住樓層。

3、為急診、行動(dòng)不便或病情較重患者（特別是需要幫助的特殊患者，如殘疾人、無近親屬

陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）由各?？?、門診部、前臺(tái)服務(wù)中心、病區(qū)等協(xié)助患者辦理入院手續(xù)提

供連續(xù)、方便的個(gè)性化服務(wù)。

4、住院病區(qū)護(hù)士接收患者并再次核對(duì)患者入院通知書、身份證和住院患者身份信息后，在

護(hù)士工作站系統(tǒng)中為患者安排床位，打印腕帶核對(duì)無誤后系患者手腕，測最體溫、脈搏、呼

吸、血壓、體重，做好健康教育工作；同時(shí)通知主管醫(yī)師，并開始初次評(píng)估。

（三）急診患者入院程序

1、急診醫(yī)生與?？茣?huì)診醫(yī)生協(xié)商后，根據(jù)病情需要決定患者入院并開具入院通知書。

2、對(duì)于有入院指征的急診患者，如因醫(yī)保付費(fèi)問題或其他原因，患者或其家屬拒絕入院，

必須在門診病歷記錄上簽字或由醫(yī)生說明患者或其家屬拒絕入院原因開由患者或其家屬簽

字。

3、創(chuàng)傷患者經(jīng)急診處理病情穩(wěn)定、無入院指征者，可讓其離院，必要時(shí)收入急診觀察室觀

察。

4、家屬憑醫(yī)師開具的入院通知書、身份證/戶I」本、醫(yī)?；颊咝璩鍪踞t(yī)保卡到住院收費(fèi)處辦

理手續(xù)，并預(yù)交住院費(fèi)（危重?fù)尵然颊呦热朐汉笱a(bǔ)辦手續(xù)），無家屬時(shí)由急診科護(hù)士為患者

辦理入院手續(xù)。

5、住院收費(fèi)處核對(duì)入院通知書、身份證/戶口本和住院患者身相關(guān)入院信息無誤后，把患者

的信息錄入電腦，發(fā)放住院號(hào)。

6、急診護(hù)士通知相應(yīng)病區(qū)護(hù)士，作好患者接收準(zhǔn)備。應(yīng)通知以下內(nèi)容：患者姓名、性別及

年齡；預(yù)計(jì)到樓層時(shí)間；收治的?？?醫(yī)生；患者診斷及病情；需要準(zhǔn)備的物品及設(shè)備

7、急診護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，填寫《清遠(yuǎn)市婦幼保健院患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)/轉(zhuǎn)科交接單》，確認(rèn)

轉(zhuǎn)運(yùn)方式，護(hù)送患者至病區(qū)，護(hù)送時(shí)注意保曖，輸液或用氧者防止中斷，外傷者注意體位，

保證安全，做到安全護(hù)送，與病區(qū)護(hù)士/醫(yī)師交班；病情需要時(shí)，應(yīng)由專科醫(yī)生陪同。

8、由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)收治入院的急診患者，有?？魄闆r，請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診。出現(xiàn)多科情況由

臨床情況最緊急，需優(yōu)先處理的專科負(fù)責(zé)會(huì)診診治；必要時(shí)由醫(yī)教部（正常工作時(shí)間）/總

值班（夜間及節(jié)假日）協(xié)調(diào)；遇有傳染病按隔離原則處理。

二、出院制度（包括轉(zhuǎn)院）

1.主管醫(yī)生在評(píng)估患者健康狀況、治療情況，決定患者出院、轉(zhuǎn)院、以及轉(zhuǎn)送下級(jí)醫(yī)院或

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療，并開出院醫(yī)囑、以及《出院通知書》。

2、病情尚不允許出院但患者或家屬要求出院，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員勸阻無效的，主管醫(yī)生務(wù)必告知

患者及其家屬可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，并在病歷記錄中記錄，由患者或家屬簽名確認(rèn)。

3、主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，根據(jù)患者情況及家屬意愿聯(lián)系提供特需服務(wù)，通知

4、病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給患者辦理出院手續(xù)。

5、患者出院前結(jié)算費(fèi)用后，主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者出院后治療需要及患者/家屬的知

識(shí)水平，以簡單易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導(dǎo)，如目前的治療計(jì)劃，隨訪的時(shí)

間和次數(shù)、患者的自我保健；協(xié)助患者及家屬整理用物，清點(diǎn)被服和其它物品，將出院后需

服藥品（說明用藥方法、注意事項(xiàng)）、門診病歷、出院記錄（小結(jié)）、疾病診斷書交給患者或

家屬；征求患者或家屬對(duì)M療、護(hù)理工作意見。

6、主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士向患者和（或）家屬交代隨訪的必要性并按照出院隨訪制度執(zhí)行。

7、對(duì)出院患者床位進(jìn)行終末消毒，整理病歷。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院醫(yī)囑制度

一、開具醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊(cè)的擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，

其它人員不得開具醫(yī)囑。

二、醫(yī)師開具醫(yī)囑必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，根據(jù)患者的病情、診療規(guī)范及患者的知情選擇開具醫(yī)囑，

嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。

三、成組醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時(shí)，如需停月、增加藥物或更改用量，應(yīng)將此項(xiàng)

成組醫(yī)囑全停后重新開具。

四、醫(yī)囑不能隨意涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑系統(tǒng)中勾選取消該條醫(yī)囑。

五、臨時(shí)醫(yī)囑開具時(shí)，應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間，如需立即執(zhí)行，應(yīng)及時(shí)交代護(hù)士。

六、術(shù)后重整醫(yī)囑，并根據(jù)手術(shù)情況及患者病情重新開具術(shù)后醫(yī)囑。

七、非搶救患者狀態(tài)下不得下達(dá)、執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，

由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后搶救醫(yī)師須核對(duì)口頭醫(yī)囑記錄本

并簽名，及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。

八、醫(yī)師開具藥物醫(yī)囑時(shí)要明確錄入劑量、頻率、濃度（必要時(shí)）、給藥方式，對(duì)于醫(yī)囑系

統(tǒng)提供的給藥方式無法說明具體用法時(shí)，可使用備注說明，若為常用醫(yī)囑，可向醫(yī)教凱申請(qǐng)

增加給藥方式條目。

九、醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)咨詢開具醫(yī)囑的醫(yī)師，明確后方可執(zhí)行。

I?、主管醫(yī)師應(yīng)每天對(duì)所分管患者的醫(yī)囑進(jìn)行審查、調(diào)整，根據(jù)病情變化開具或更改醫(yī)囑（包

括長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑）。

十一、電子醫(yī)囑打印后，需由開具醫(yī)囑的醫(yī)師及執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名確認(rèn)。

十二、醫(yī)教部根據(jù)質(zhì)控科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、

方式、簽字情況、病歷記錄情況等的督查結(jié)果，提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

十三、醫(yī)師同時(shí)開具口服藥物的數(shù)目，不得超過藥學(xué)部針對(duì)每個(gè)臨床科室的實(shí)際情況而制定

出的口服用藥品種數(shù)目。若因特殊情況需增加的，增加數(shù)少于、等于2種的，由該管床醫(yī)

生的上級(jí)醫(yī)師審核后使用，并要求該上級(jí)醫(yī)師親自書寫病程記錄說明使用藥物的合理、必要

性。若增加兩種以上，則必須由科室主任審核、記錄，并報(bào)藥學(xué)部審批、備案，增加超過四

種的需同時(shí)報(bào)醫(yī)教部審批，

清遠(yuǎn)市婦幼保健院三級(jí)杳房制度

一、主任（副主任）醫(yī)師查房制度

（一）每周至少查房2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、

護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

（二）對(duì)新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院72小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)危重:患者的首次查房應(yīng)在入

院8小時(shí)內(nèi)完成。

（三）對(duì)危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師請(qǐng)求，主任或副主任醫(yī)師應(yīng)臨時(shí)查房。

（四）查房內(nèi)容：解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊

檢杳、提出新的治療方法°抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐,

不斷提高醫(yī)療水平。選擇典型、特殊病歷進(jìn)行教學(xué)查房。聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作

及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

（一）每日至少查房1次，本病區(qū)總住院醫(yī)師、住院佚師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)

士參加。

（-）對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論；對(duì)主管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案

和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并評(píng)定療效，簽發(fā)會(huì)診單、特殊藥品處方，決定病人的出

院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等事宜。

（三）檢查查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，提供影像學(xué)檢查資料。對(duì)危重病人、

疑難病人、手術(shù)病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢杳和重點(diǎn)查房?，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)

隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。疑難、危急病例或特殊病

例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，及時(shí)向科主任匯報(bào)并聯(lián)系主任（副主任）醫(yī)師查房。教學(xué)查房

必須結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（四）及時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師去囑、病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況,

嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

（五）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際系統(tǒng)講解，不

斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（六）聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食及管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長加

強(qiáng)病房管理。

1、對(duì)主管病人每口至少查房2次，并要求上、下午下班前各巡視一次。危重病人、疑難病

人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。

2、對(duì)危急、疑難、新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和檢驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)

會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授體查方法、診斷要點(diǎn)、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及管理方

面的意見。

6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷，提供各項(xiàng)輔助檢查資料及檢

查器材，提出需要解決的問題，在病歷中記錄上級(jí)醫(yī)師做出的分析與指示，并逐一執(zhí)行。

四、手術(shù)者查房要求

術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院醫(yī)生值班、交接班制度

一、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)

師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室考核合格，科主任

同意后方可獨(dú)立值班。

二、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)生排班表》輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主

任同意并在《醫(yī)生排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。

三、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)當(dāng)班時(shí)全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危甌癥患者的觀察、治療和搶救，急

會(huì)診，急診入院患者的診治及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。

醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師：應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、B超、

各種血液檢查等），以保記配合臨床診療搶救需要。

四、值班期間執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線值班醫(yī)師必須在病區(qū)留宿，不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)

在指定的地點(diǎn)休息；二線值班醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線值班醫(yī)師可在院

外聽班。一線值班醫(yī)師遇有疑難問題或搶救病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)二線值班醫(yī)師協(xié)助處理。一

線值班醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。

五、一、二、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。

六、交接班內(nèi)容應(yīng)包括下列情況：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患

者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀

察注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作，交班后由交班人員

和接班人員共同簽字確認(rèn)。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和

處理工作及時(shí)作好值班期間的病程記錄，記錄時(shí)應(yīng)注明時(shí)間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄

本并審核簽字。交接班記錄本由科室妥善保存。

七、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊

檢杳和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)口和急危重患者必須

床旁交班?？浦魅螒?yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過30分鐘。

八、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組杳房、手術(shù)等日常工作.

清遠(yuǎn)市婦幼保健院患者安全目標(biāo)管理實(shí)施方案

一、指導(dǎo)思想

通過落實(shí)《患者安全十大目標(biāo)》活動(dòng)，提高我院醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)，健全規(guī)章制度和措施,

進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通和杳對(duì)制度，改進(jìn)醫(yī)院管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

嚴(yán)格貫徹落實(shí)國家衛(wèi)計(jì)委患者安全十大目標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)療護(hù)理

隱患，更好地保障患者和蕓務(wù)人員健康安全。

成立實(shí)施安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長為組長、副院長為副組長，各主要職能科室主任、

臨床科室主任及護(hù)士長為成員。

三、具體目標(biāo)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份；

（二）強(qiáng)化手術(shù)安全核查，嚴(yán)止格防手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生；

（三）確保用藥安全；

（四）清潔的醫(yī)療，符合去院感染控制的基本要求；

（五）建立臨床實(shí)驗(yàn)室危機(jī)值報(bào)告制度；

（六）建立與完善在特殊下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行囑；

（七）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；

（A）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全防范；

（九）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；

（十）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理；

四、主要措施

（一）正確識(shí)別患者身份

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標(biāo)識(shí)認(rèn)

定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)。不得采用條碼掃描等信

息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法。

2、在輸血時(shí)采用雙人核對(duì)來識(shí)別患者的身份。

3、對(duì)手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神患者、意識(shí)障礙、語言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別

標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

（-）強(qiáng)化手術(shù)安全核查

1、擇期手術(shù)須在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑.

2、由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手

術(shù)部位識(shí)別制度與工作流程。

3、建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)

表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

4、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。

（二）確保用藥安全

1、規(guī)范藥品管理程序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別

與使用的要求。

2、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類

易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

3、規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對(duì)、執(zhí)行制度及流程。

4、制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。

（四）減少醫(yī)院相關(guān)性感染

1、落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

2、醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3、有預(yù)防多重:耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)

險(xiǎn)。

4、使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5、落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

（五）落實(shí)臨床危急值管理制度

1、明確臨床危急值報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。

2、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確危急值報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血鈣、

血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酹原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及

其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。

3、定期監(jiān)測評(píng)估危急值報(bào)告執(zhí)行情況。

（六）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

1、合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。

2、建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

3、確保溝通過程中信息的正確、完整與及時(shí)性。

4、規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

5、強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)

科診療模式。

（七）防范與減少意外傷害

1、加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

2、評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，采取有效措施防止意外傷

害的發(fā)生。

3、落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

4、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

（A）鼓勵(lì)患者參與患者安全

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

2、為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過程的方式與途徑。

3、為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過程。

4、注重保護(hù)患者隱私。

（九）主動(dòng)報(bào)告患者安全事件

1、領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽取患者安全工作匯報(bào)，采取有效措施，著力改善患者安全。

2、建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自

愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。

3、對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。雙嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措

施，落實(shí)并反饋結(jié)果。

4、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對(duì)醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采

取積極的防范措施。

5、加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。

6、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

（十）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

1、建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對(duì)裝備警報(bào)的管理。

完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。

2、建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正

確性和安全性。

3、規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測、報(bào)告的安全操作流程，建立相

關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。

4、落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。

五、工作步驟和任務(wù)。

（一）組織學(xué)習(xí)，深入領(lǐng)會(huì).

1、召開全院科主任、護(hù)士長會(huì)議，要求各科室做好安全醫(yī)療的宣傳、學(xué)習(xí)工作。各科室組

織全科醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)安全FI標(biāo)，查找科室落實(shí)安全目標(biāo)方面存在問題，結(jié)合本科’實(shí)際

情況，制定科室具體安全質(zhì)量目標(biāo)及措施。

2、老年患者安全目標(biāo)事實(shí)范的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安

全實(shí)施范圍所有實(shí)施靜脈輸液的科室。相關(guān)專科為各專?科目標(biāo)實(shí)施的范圍，即手術(shù)安全為手

術(shù)室?？品秶?。

（-）深入實(shí)施階段

1、各科室針對(duì)安全目標(biāo)，認(rèn)清存在安全隱患，落實(shí)、改進(jìn)。

2、層層督促，狠抓落實(shí)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員將患者安全目標(biāo)落實(shí)在平時(shí)醫(yī)療護(hù)理工作中，

提高醫(yī)療護(hù)理安全意識(shí)，保障患者安全。

（三）整改提高階段

1、各專業(yè)小組每月督查，要以患者安全為基礎(chǔ)，以I?大安全目標(biāo)為主線關(guān)注患者安全的各

項(xiàng)措施落實(shí)情況，對(duì)不能落實(shí)和落實(shí)不到位之處給予指導(dǎo)，幫助。安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度

督查一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在問題，建立長效管理機(jī)制。

2、出現(xiàn)患者安全方面缺陷，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員一同分析發(fā)生缺陷的原因，可能存在的

風(fēng)險(xiǎn)，今后的改正措施。

（四）檢查總結(jié)階段

對(duì)落實(shí)患者安全進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并將書面材料報(bào)醫(yī)教部，針對(duì)今年的改正情況擬定明年的相

關(guān)改正計(jì)劃。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)

（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）

等信息。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤

后打印各種執(zhí)行卡。

（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。

（四）處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間。

（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

（六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過的空

安瓶。搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄

去。

二、服藥、注射、處置杳對(duì)

（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查九對(duì)制度（三查：操作前查、操作中查、操作

后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過敏史）。

（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安甑、針劑有無裂痕，注意有效

期和批號(hào)，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)看觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑

問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。

（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭胞類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，

皮試陰性方可應(yīng)用；如皮式陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標(biāo)識(shí)。對(duì)于存在個(gè)體差

異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。

使用毒麻、精神類及高危藥品時(shí)，要經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留安甑。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。

（七）發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤方可執(zhí)行。

三、輸血查對(duì)

（-）血樣采集查對(duì)

1、采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。

2、醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核市患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住

院號(hào)、病室/門急診、1L型和診斷，采集者簽名。

3、抽血時(shí)如有疑問，不能在錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無誤

后重新填寫（打印）輸血申請(qǐng)單及標(biāo)簽。

4、醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。

（二）發(fā)血取血查對(duì)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、

交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24

小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

3、遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。?/p>

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；

（2）血袋破損、漏血；

（3）血液中有明顯的凝塊：

（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紇細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；

（8）過期或其他須查證的情況。

4、醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時(shí)，取血人員與輸血科人員共同核對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名性

別、住院號(hào)、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果；

5、時(shí)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血型、血液品種、血量、采血

日期、有效期及時(shí)間，儲(chǔ)存條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無誤后注明取血時(shí)間并簽名。

（三）輸血查對(duì)

1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)

后方可使用。

2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認(rèn)受血者，并核

對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與病人

的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。

3、輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并

將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時(shí)。

四、飲食查對(duì)

（-）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

（二）飲食前查對(duì)飲食與關(guān)囑是否相符。

（三）開飯時(shí)在患者床前再次查對(duì)。

（四）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）

（-）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、

住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與

資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單.

（二）手術(shù)前遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士住三方

查對(duì)。

（三）查對(duì)無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對(duì)使用各

種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息K及植

入物標(biāo)簽粘貼于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、

紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍,

確保清點(diǎn)物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。術(shù)畢再

清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，不得關(guān)閉體腔或交接班。

（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上,

手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。

（六）手術(shù)取卜的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送

檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。

（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。

五、供應(yīng)室查對(duì)

（一）回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱、數(shù)晟、初步處理情況及完好程度。

（-）清洗消毒時(shí)：杳對(duì)消毒液的有效濃度及配制時(shí)間、浸泡消毒時(shí)間。

（三）包裝時(shí)：查對(duì)器械數(shù)料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。

（四）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇

是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（五）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)

行生物學(xué)監(jiān)測。

（六）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

（七）隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)，以及保存條件是否符合要求。

（A）一次性使用無菌物品：要查對(duì)檢測合格報(bào)告、有效期、包裝的完好性。

六、藥學(xué)部查對(duì)

（-）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時(shí).，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行四查、一交代：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否

相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符：查對(duì)藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓶針

劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。

七、檢驗(yàn)科查對(duì)

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（-）收集標(biāo)本時(shí)，杳對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無審核人員審核。

八、病理科查對(duì)

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)晟和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。

九、影像科及核醫(yī)學(xué)科查對(duì)

（-）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無造影劑過敏史。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，瓷對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

十、特殊檢查室（內(nèi)鏡室、B超室等）查對(duì)

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果.

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

十一、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

卜二、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢杳、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷己明確的病人應(yīng)積

極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)

有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

二、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)

院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

三、涉及兩種以上疾病病種的收治，首診醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)報(bào)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人，或邀請(qǐng)有

關(guān)科室醫(yī)師共同會(huì)診。遇有復(fù)雜或特殊情況，經(jīng)多科上級(jí)醫(yī)師共同研究后仍不能決定時(shí)，由

首診醫(yī)師報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班安排后續(xù)處理。

四、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）

主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

五、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)

診及治療。急診病人特別是危重病人轉(zhuǎn)科或者外出檢查時(shí)首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)

送，并做好交接手續(xù)。

六、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

七、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。凡因本

制度執(zhí)行不力而造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)小人及

所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

住院患者費(fèi)用一日清單制度

一、做到收費(fèi)按標(biāo)準(zhǔn)，記賬按憑證，準(zhǔn)確無誤，經(jīng)得起患者的核對(duì)和上級(jí)的檢查。

二、下夜值班護(hù)士負(fù)責(zé)打印該科（區(qū)）住院費(fèi)用一日清單，木科（區(qū)）護(hù)士長安排將清單分送至

患者或家屬，對(duì)患者咨詢應(yīng)進(jìn)行解釋。同時(shí)報(bào)告相應(yīng)的主管醫(yī)生。

三、患者或家屬如向醫(yī)務(wù)人員要求打印出各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)清單，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)報(bào)告所在科（區(qū)）

負(fù)責(zé)人，由負(fù)責(zé)人授權(quán)護(hù)士打印出該患者明細(xì)清單，并做好有關(guān)解釋工作。

四、醫(yī)生在使用貴重:藥品、衛(wèi)生材料或進(jìn)行特殊檢查前，必須向患者說明，征得患者或家屬

同意后方可使用或檢查。

五、科室（區(qū)）實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制，實(shí)行科（區(qū)）主任負(fù)責(zé)制。

六、各科室如發(fā)現(xiàn)對(duì)患者計(jì)費(fèi)有誤，應(yīng)及時(shí)辦理退費(fèi)手續(xù)。

七、妥善解決患者關(guān)于費(fèi)用的投訴，維護(hù)患者合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院形象。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院病情解釋制度

一、適用人員

全體醫(yī)護(hù)人員。

二、原則

以科學(xué)的態(tài)度，實(shí)事求是二也遵循情、理、法原則，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，尊重不同的風(fēng)俗

習(xí)慣進(jìn)行解釋工作。

三、職責(zé)及程序

（一）醫(yī)護(hù)人員必須熱情接待患者，在患者接受診療過程中，尤其是在初步診斷后、病情變

化時(shí)，管床（主診）醫(yī)生必須主動(dòng)及時(shí)而全面地在合適場所向患者或直系家屬解釋病情、診

療方案及病情進(jìn)展情況等。如病情復(fù)雜或情況特殊可實(shí)施預(yù)約時(shí)間解釋。

（二）管床（主診）醫(yī)生要尊重患者權(quán)益，包括生命權(quán)、肢體完整權(quán)、身心健康權(quán)、平等醫(yī)

療權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、醫(yī)療保密權(quán)，耐心接受患者或直系家屬的咨詢，細(xì)致解釋

與答復(fù)。若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則必須上報(bào)上級(jí)醫(yī)生或科主任。

（三）科主任負(fù)責(zé)解釋屬下醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的病例。必要時(shí)可先進(jìn)行科內(nèi)討論，形成科內(nèi)意見

后由科主任與患者及家屬解釋，若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則必須上報(bào)醫(yī)教部。

（四）醫(yī)教部負(fù)責(zé)解科科室上報(bào)的病例，包括患者或家屬提出的求償權(quán)、免除一定社會(huì)責(zé)任

權(quán)、申訴權(quán)。必要時(shí)可先組織院內(nèi)專家討論，形成醫(yī)院意見后由醫(yī)教部與患者及家屬解釋，

若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則上報(bào)分管副院長。

（五）分管副院長負(fù)責(zé)解釋醫(yī)教部上報(bào)的病例。必要時(shí)可先組織醫(yī)療差錯(cuò)事故鑒定委會(huì)員進(jìn)

行分析討論定性，由分管副院長與患者及家屬解釋，若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則

上報(bào)院長，若院內(nèi)鑒定為去療事故，上報(bào)市衛(wèi)計(jì)局。

四、質(zhì)量控制

拒絕解釋或解釋不當(dāng)而造成醫(yī)患糾紛，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、降低崗位工資、

行政處分，嚴(yán)重者停止其執(zhí)業(yè)資格并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院管床醫(yī)師每天查房制度

一、范圍：適用全院各臨床科室。

二、內(nèi)容

（一）職貢

1、管床醫(yī)師為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)所管患者每天查房制度的具體執(zhí)行。

2、科主任負(fù)責(zé)所屬科室管床醫(yī)師每天查房制度的實(shí)施和檢查。

3、醫(yī)教部負(fù)責(zé)各科室管床醫(yī)師每天查房制度實(shí)施的監(jiān)督，不定期檢查各科執(zhí)行情況，并納

入質(zhì)控內(nèi)容。

（二）程序

1、正常上班時(shí)間，管床醫(yī)師對(duì)所管患者堅(jiān)持每天上午、下午查房，病情變化時(shí)則隨時(shí)巡查,

及時(shí)處理。

2、休息時(shí)間及法定節(jié)假日，管床醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行每天早上（按正常上班時(shí)間）查房一

次，更改醫(yī)囑，完成當(dāng)天的醫(yī)療工作。

3、管床醫(yī)師所管患者需進(jìn)行手術(shù)操作者，則必須到場參加手術(shù)。

4、管床醫(yī)師因特殊原因請(qǐng)假三天經(jīng)以內(nèi)者，所管患者由科主任代查；如請(qǐng)假三天以上者，

所管患者由科主任指定醫(yī)生接管。

（三）質(zhì)量控制

管床醫(yī)師未經(jīng)科主任同意請(qǐng)假而不執(zhí)行每天查房制度者，或科主任因?qū)傧鹿艽册t(yī)師請(qǐng)假而不

執(zhí)行代查房者，經(jīng)查實(shí)后對(duì)責(zé)任人視情節(jié)輕重進(jìn)行批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分、降低崗

位工資等級(jí)，嚴(yán)重者停止其執(zhí)業(yè)資格并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

清遠(yuǎn)市婦幼保健院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理制度

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重:大傳染

病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。各

科室首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下列事件之一者，需立即電話報(bào)告醫(yī)教部（休息時(shí)間報(bào)醫(yī)院行政總值）。

醫(yī)教部接報(bào)后于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生行政主管部門及市疾病預(yù)防控制中心。

（-）傳染病疫情：

1、鼠疫、肺炭疽和霍亂暴發(fā)；

2、動(dòng)物間鼠疫、布氏菌病或炭疽等流行；

3、乙類、丙類傳染病暴發(fā)或多例死亡；

4、發(fā)生罕見或已消滅的傳染??；

5、發(fā)生新發(fā)傳染病的疑似病例；

6、可能造成嚴(yán)重影響公共健康和社會(huì)穩(wěn)定的傳染病疫情，以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門的臨時(shí)