ClinicalguidelinesforacupotomytreatmentofscapulohumeralperiarthritI 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 6 7 7 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)請注意本文件中的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的本文件起草單位：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、東南大學(xué)、江蘇省第二中醫(yī)院、吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)、南京市第一醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院、肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱肩周炎（下文均簡稱“肩周炎”）[1]，是一類肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動受限或降低為主要臨床表現(xiàn)，除骨量減少外無其他影像學(xué)明顯異常的疾患[3]。該病起病緩慢，病程長，常見于體力勞動者， 針刀是治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的方式之一，該療法屬于介入性治療。針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論體系認(rèn)為[在人體自我復(fù)修過程中,會產(chǎn)生粘連、攣縮、瘢痕、堵塞,形成新的病理因素。利手法，可以對肩關(guān)節(jié)周圍炎病變組織縱疏橫剝、提插切割，能刺激瘢痕、粘連與攣粘連,還對外周致痛物質(zhì)有良性調(diào)節(jié)作用,起到外法應(yīng)用、針具選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，從三級醫(yī)院到基層醫(yī)院，不同醫(yī)院、不同科室同一科室不同醫(yī)生對于肩關(guān)節(jié)周圍炎的針刀治療都存在差異。此種情況的存在，導(dǎo)致針刀治療肩周圍炎的效果難以得到保證。因此，特制定本文件，以安全、有效地指導(dǎo)臨床實1肩關(guān)節(jié)周圍炎針刀臨床診療指南本文件給出了針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作步驟與要求、異常情況及處本文件適用于指導(dǎo)針刀對于肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的技術(shù)操作，供中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、具備針刀從業(yè)資格的西醫(yī)醫(yī)師及治療師、政策制定者使用，也可應(yīng)用于具備針刀治療資質(zhì)的下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，肩周軟組織病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為特征的4.1診斷要點4.1.1概述依據(jù)ZYYXH/T378[1]，本病診斷要點包括：病史特征、癥狀體征、影24.1.2病史特征4.1.3癥狀體征b）壓痛：肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，部分患者可c）活動受限:肩關(guān)節(jié)各方向均可出現(xiàn)不同程度活動受限，尤以外展、外4.1.4影像學(xué)檢查4.2肩周炎的分期a）急性期：又稱凍結(jié)進行期。起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動受限。夜間疼痛b）慢性期：又稱凍結(jié)期。此時疼痛相對緩解，由急性期肌肉痙攣造成的關(guān)節(jié)功能受限，發(fā)展到疏松囊樣變，關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)容積c）功能恢復(fù)期：炎癥逐漸吸收，血液供給恢復(fù)正常，滑膜逐漸恢復(fù)滑液分泌，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常，大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能能夠恢復(fù)正常或接近正常。肌肉萎縮需較長時間4.3鑒別診斷4.3.1頸肩綜合征本病表現(xiàn)為頸肩及背部疼痛，可伴有上臂疼痛。除疼痛感覺外，還可存在酸脹、僵硬、沉重、麻木和刺癢感。體格檢查可表現(xiàn)為頸部活動痛性受限，頸部壓痛，頸后伸（或壓頸）致頸肩部疼痛。本4.3.2肩袖損傷肩袖損傷一般在關(guān)節(jié)活動時加重，休息時常減輕。患者損傷組織參與的主動活動度明顯小于其被34.3.3肩峰下撞擊綜合征患者在肩關(guān)節(jié)上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征。其表現(xiàn)為4.3.4臂神經(jīng)痛臂神經(jīng)痛是指構(gòu)成臂神經(jīng)的頸胸神經(jīng)根、臂叢或周圍神經(jīng)干，因不同原因受損，產(chǎn)生上肢疼痛。4.3.5肩關(guān)節(jié)結(jié)核本病可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、三角肌萎縮等表現(xiàn)。仔細詢問患者是4.3.6風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.3.7癌癥轉(zhuǎn)移部分癌癥如肺癌、乳腺癌后期可轉(zhuǎn)移至一側(cè)肩部，引起疼痛。此種疼痛劇烈，大多數(shù)物理治療無效。患者同時伴有逐漸消瘦等惡病質(zhì)趨向。鑒別需注意原發(fā)灶癥狀的等全身性檢查幫助鑒別。必要時可請相關(guān)科室會診，以免延誤本身疾病的其他4.4.1寒濕痹阻證肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或4.4.2血瘀氣滯證肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。4.4.3氣血虧虛證肩部酸痛日久，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限，勞累后痛重，伴頭暈?zāi)垦！舛虘醒浴⑿募率摺⑺?.1治療原則4針刀治療肩周炎需在明確診斷的基礎(chǔ)上，兼顧肩周病變位點與痛點，使用適當(dāng)?shù)尼樀吨委熓址?.2治療有效性大量研究已證實針刀對于肩周炎具有良好的治療作用，治療前后無論是疼痛情況、關(guān)節(jié)活動程度以及生活質(zhì)量等方面均有明顯改善[7-9]。與肩周炎其他常規(guī)治療方法相在患者疼痛評分改善方面更具優(yōu)勢[10、11]。然而也存在中等質(zhì)量證據(jù)表明其相較于其他治療方法并不具肩周炎的臨床治療中，針刀往往會和其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，其療效十分確切。中等證據(jù)質(zhì)量表善、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及治療有效率均優(yōu)于單純使用針刀治療[13-16]。本文件（meta分析）結(jié)果顯示：針刀與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，在肩周炎治愈5.3原理及時機選擇針刀治療肩周炎的基本原理是通過穿刺、小范圍切割、鈍性分離等達到減低張力、延長攣縮、降低腔隙內(nèi)壓、解除相對運動受限等作用[4]。也有研究證實，針刀干預(yù)可以減輕肩關(guān)節(jié)因此從治療原理角度分析，對于肩周炎的治療，無論是炎癥反應(yīng)為主的急性期，還是組織攣縮為主的慢性期，針刀均可以起到很好的治療作用。在臨床研究中，有學(xué)者認(rèn)為，針刀治療臨床癥狀典型、病適合應(yīng)用針刀療法。而對潛伏期和疼痛期的肩周炎一般以理療、封閉等常規(guī)治療手段為佳。此處疼痛期與功能障礙期即前文分期中的急性期與慢性期。目前對于針刀治療肩周炎時機的選擇尚缺乏高質(zhì)量隨機對照試驗的數(shù)據(jù)支持。基于臨床證據(jù)結(jié)果及全國多省專家調(diào)研基礎(chǔ)，本文件認(rèn)為：針刀可適用于5.4治療安全性5.5治療禁忌癥[19]5b）有出血傾向者。如選擇針刀治療，可能出現(xiàn)治療部位止血困難，甚至形成血腫；長期使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物者，接受針刀治療時向醫(yī)師說明，以使醫(yī)師做出恰當(dāng)?shù)奶巆）體質(zhì)極度虛弱不能耐受者。相對而言，針刀治療刺激量要比針灸更大，雖然醫(yī)師局部麻醉措施，但還是會有一些不適感，因此體質(zhì)極度虛弱者不推薦實施針f）精神緊張不能合作者。如勉強接受針a）治療部位有感染、壞死、血管瘤或腫瘤。若治療部位有感染、壞死，則容易加重；若有瘤，則容易出現(xiàn)大量出血；若有腫瘤，可能造成腫瘤增生、b）治療部位有紅腫、灼熱，或在深部有膿腫者。治療部位有紅腫、灼熱，說明患者局部可能有5.6治療前評估及準(zhǔn)備受；7分～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影6）：上腺素（1mg）、多巴胺（20mg）、酚妥拉明（10mg）、硝酸甘油（5mg）、西地蘭（0.4mg）、葡萄糖（250mL）、20%甘露醇（250mL）、10%葡萄糖酸鈣（1搶救器械：心電監(jiān)護儀、呼吸球囊面罩、呼5.7治療步驟5.7.1選取治療點狀、體征的原則進行。根據(jù)患者疼痛部位、關(guān)節(jié)功能受限方向及查體所得痛點等情況，可于肩周常見以自三角肌前緣向后可摸到。其上有肱二頭肌短頭、喙肱肌，胸小肌及喙肱韌帶、喙肩韌帶置指尖于該處，旋轉(zhuǎn)肱骨即可觸及小結(jié)節(jié)在指下滾動此時拇指即可感到肱骨大結(jié)節(jié)在三角肌下隆起和滾動。其上部有岡上肌附著，中部有岡d）結(jié)節(jié)間溝點：位于肱骨大小結(jié)節(jié)之間。其內(nèi)有肱二頭肌長頭腱及其腱鞘走行，淺層有e）肩峰下滑囊：位于肩胛骨的肩峰與岡上肌提肌附著。其內(nèi)有肩胛上動脈、肩胛上靜脈及肩胛上神經(jīng)相互伴行于岡上窩偏外側(cè)部個近似三角形的區(qū)域。其內(nèi)有岡下肌，其外側(cè)緣有大圓肌、小圓肌附著，h）三角肌粗隆：位于肱骨體中部外側(cè)面，可沿三角肌肌纖維向外下方尋找則選取為治療點；后者依據(jù)患者自述，在相應(yīng)部位進行按壓，如局部出現(xiàn)明顯壓痛或存在條5.7.2體位及術(shù)前準(zhǔn)備7據(jù)患者具體情況結(jié)合治療點部位選用合適的體位。取坐位時，患側(cè)上肢自然下垂置于體側(cè)；如需暴露特定肌肉部分，可囑患者上臂采取特殊位置擺放，如暴露肩胛下肌可囑患者做外旋動作。如患者為體型偏瘦女性、或既往存在暈針、低血壓、低血糖病史，則可選用臥位治療。臥位時患肢平行于軀干長共識建議4：建議肩周炎針刀治療前應(yīng)根據(jù)患者情況決鋪無菌洞巾。治療前應(yīng)根據(jù)患者情況決定是否采用麻醉，如患者對疼痛敏感或耐受性較差，則建議采用局部麻醉。可予以每個治療點0.25%～1%利多卡因1mL局部麻醉。針刀選擇根據(jù)患者軟組織厚度及治療點的情況選擇相應(yīng)長度、粗細的針刀。據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，臨5.7.3操作方法近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的進展，越來越多的研究將超聲技術(shù)應(yīng)用于肩周炎的治療中，并證實了超聲引導(dǎo)下針刀治療的優(yōu)越性[23、24]。超聲引導(dǎo)下的針刀治療不僅有效性更高，更能很好的減少臨床治5.8術(shù)后注意事項5.9治療周期療者經(jīng)驗以及聯(lián)合其他治療手段有一定關(guān)系。結(jié)合臨床數(shù)據(jù)分析及調(diào)研結(jié)果。本文件建議肩周炎針刀85.10常見不良反應(yīng)及處理暈針刀是指病人在針刀治療過程中或治療后半小時左右，出項頭昏、心慌、惡心、肢冷汗出、意識淡漠等癥狀的現(xiàn)象。屬于血管抑制性暈厥(或稱血管減壓性暈厥)[29]。暈針刀的發(fā)生主要與以下因素a）體質(zhì)因素：患者多有暈厥史或肌內(nèi)注射后類似b）精神因素:患者精神過于緊張甚至出現(xiàn)恐懼肩周血管神經(jīng)分布較密集，針刀治療要求操作者對局部血管神經(jīng)解剖有充分的掌握。肩前方操作應(yīng)注意臂叢神經(jīng)分支、肌皮神經(jīng)、頭靜脈、腋動靜脈、旋肱前動靜脈等；肩后方操作應(yīng)注意避免肩胛下可出現(xiàn)青紫瘀斑，一般可自行消退，做好患者告知宣教，可不做特殊處理。如損傷深部血管，可形外用活血化瘀藥物等以加速血腫的消退和吸收。如針刀觸及神經(jīng)，患者可能出現(xiàn)觸電感或麻木感等神經(jīng)刺激癥狀，立即停止針刀操作，調(diào)整方向或進針刀部位，如損傷較輕調(diào)整后患者癥狀隨即消失。若神經(jīng)刺激癥狀持續(xù)存在或出現(xiàn)痛溫覺或運動功能障礙，予以營養(yǎng)神經(jīng)、局部理療等治療措施，必要時行神經(jīng)電生理功能檢查。針刀尖觸及胸膜時，可誘發(fā)患者咳嗽及疼痛癥狀，但部分患者（尤其老年患者）可無明顯刺激癥狀。少量氣胸，肺萎陷在20%以下者，影響呼吸和循環(huán)功能較小，多無動時胸部有牽拉樣痛。而大量氣胸，病人可有胸悶氣短、胸肋部刺痛、煩躁不安等明顯癥狀。檢查時顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，或出現(xiàn)病側(cè)肋膈角變鈍、消失，提示存在積液。若為張力性氣胸，病人表現(xiàn)極度呼吸困難，呈端坐呼吸狀。伴嚴(yán)重缺氧者可出現(xiàn)口唇紫紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。體格檢查時可見傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減低，部分病人可有皮下氣腫。胸部X9線檢查顯示：胸膜腔大量積氣、肺完全萎陷、氣管和心臟偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺可有大量氣體向外處理：出現(xiàn)氣胸需囑患者減少活動，通過聽診、影像學(xué)檢查明確氣胸情況。如為少量氣胸且無明為大量氣胸表現(xiàn)應(yīng)及時就診。大量氣胸應(yīng)根據(jù)病情及時行胸膜腔穿刺排氣或胸腔閉式引流，必要時轉(zhuǎn)針刀治療引起感染多因適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、原有感染未排除以及無菌操作不規(guī)范引起。如僅為針孔如治療部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床表現(xiàn)，原有癥狀驟然加劇，考慮出現(xiàn)急性蜂窩織炎。如局部觸處理：針孔局部感染應(yīng)囑患者注意休息，多飲水、不要觸碰擠壓患處。定期換藥，必要時可口服抗生素。急性蜂窩織炎病灶局限者，外敷用硫酸鎂、消炎藥、羅紅霉素軟膏，定期換藥。病灶較大伴發(fā)全身癥狀者，在外敷基礎(chǔ)上可給與抗生素治療。膿腫形成應(yīng)予以穿刺行細菌培養(yǎng)和藥敏感試驗，可先行經(jīng)驗性抗生素治療，待細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后，針對性無025406842240684200224160824頸6802468[5]陳興洲,魏吉堂,吳富林,等.小針[7]花佳佳,朱媛媛,施加加,陳啟邱,謝小軍,沈愛明.小針刀聯(lián)合作業(yè)療法治療頑固性肩周炎的[8]周昊,卞菊花,馬輝,奚誠璽,殷錦霞,高照,孫巖軍.藥物注射聯(lián)合針刀治療肩周炎臨床療效及安全性分析[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué),2019,38(05)[9]王勤儉,李泊泊,董良杰,王燕.臂叢麻醉下大手法松解術(shù)聯(lián)合小針刀治療肩周炎的臨床觀察[11]權(quán)伍成,張秀芬,朱漢章.針刀與局部封閉療法對照治療肩周炎55例臨床療效觀察[J].世界科學(xué)技術(shù),2006(04):120-123+127.[12]高月.平衡針法對急性肩周炎疼痛程度及活動功能改善的療效評價[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜[13]梅洪,曹杰,曹小清.桃紅四物湯結(jié)合小針刀治療肩周炎臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜[14]范凱文.肩三針穴位注射聯(lián)合小針刀整體松解術(shù)治療肩周炎對患者疼痛及肩關(guān)節(jié)功能的影[16]段淵,廖迎春,余駿.針刀結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎25例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)shoulder[J]．ClinOrthopRelatRos，198[21]王寧華,張傳漢,南登崑.實驗痛評測方法之一:壓痛閾[J].國外醫(yī)學(xué)