團體痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南中華中醫藥學會發布 I Ⅱ 附錄A(資料性附錄)痛風和高尿酸血癥中醫證候診療專家共識 8附錄B(資料性附錄)痛風國際分類標準 附錄C(資料性附錄)食物嘌呤含量表 附錄D(資料性附錄)食材性味屬性表 附錄E(資料性附錄)常用方劑組成 附錄F(資料性附錄)指南形成說明 參考文獻 I本標準按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本標準由中華中醫藥學會風濕病分會提出。本標準由中華中醫藥學會歸口。本標準負責起草單位：中華中醫藥學會風濕病分會。本標準參與單位：中國中醫科學院廣安門醫院、廣東省中醫院、上海市光華中西醫結合醫院、中國人民解放軍第三軍醫大學第一附屬醫院、深圳市中醫院、河南風濕病醫院、河南省中醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八O醫院、中日友好醫院、洪湖市中醫醫院、云南省中醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、南京中醫藥大學第一臨床醫學院、南通良春中醫醫院、南方醫科大學南方醫院、北京中醫藥大學東方醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、福建中醫藥大學附屬第二人民醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、上海市中醫醫院、安徽省中醫藥大學第一附屬醫院、甘肅省中醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、廈門市中醫院、中國中醫科學院望京醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、浙江中醫藥大學、貴州中醫藥大學第二附屬醫院、山西省中醫院、青海省中醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、河北醫科大學附屬以嶺醫院、西安市第五醫院、長春恒康中醫院、四川省骨科醫院、內蒙古醫科大學、海南省中醫院、新疆維吾爾自治區中醫醫院、北京中醫藥大學循證醫學中心、蘭州大學循證醫學中心。本標準指導委員會：路志正、婁多峰、李濟仁、沈丕安、陳湘君、張炳厚、張鳴鶴、周乃玉、胡蔭奇、本標準主要起草人(按貢獻度大小排序):姜泉、黃清春、何東儀、方勇飛、張劍勇、張華東、婁玉鈐、本標準起草負責人：姜泉。參與本標準專家(按姓氏筆畫排序):于靜、馬武開、王北、王宜、王義軍、王莘智、王海東、王海隆、方勇飛、付新利、朱躍蘭、朱婉華、劉英、劉健、劉維、劉品莉、齊巖、紀偉、蘇曉、李娟、李琴、李澤光、李振彬、李滿意、楊倉良、楊曙東、吳金玉、吳寬裕、何東儀、鄒和建、汪悅、張華東、張俊莉、張劍勇、張素秋、張海波、陳進春、周祖山、龐學豐、鄭福Ⅱ本標準是在遵循中醫理論、辨證論治原則基礎上，通過對三十年來中醫治療痛風和高尿酸血癥文獻的檢索、梳理，結合現代研究成果，并經過中華中醫藥風濕病分會專家的廣泛論證而形成。本標準在于規范痛風和高尿酸血癥的中醫臨床診斷、治療及預防，為臨床醫師提供中醫標準化處理策略與方法，全面提高中醫風濕病臨床療效和科研水平，促進與國際學術的發展交流。本標準參照國際最新的臨床實踐指南制定方法，并在相關法律法規和技術文件指導的框架下，結合中醫藥自身特色及臨床實踐情況，開展了痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南的循證醫學研究。基于循證醫學證據，充分結合專家經驗，在廣泛共識的基礎上形成了中醫藥治療痛風和高尿酸血癥的推薦意見，以保證本標準的科學性、實用性、有效性和臨床可操作性。由于受地域、民族、種族、環境、生活習慣的影響，在具體實施過程中，應結合臨床實際情況而定。1高尿酸血癥(Hyperuricemia,HUA)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病1]。痛風(gout)是一種單鈉尿酸鹽(monosodiumurate,MSU)沉積所致的晶體性關節炎，與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥直接相關[2,3]。原發性痛風由遺傳因素和環境因素共同致病，具有一定的家族易感性，目前發病原因未完全闡明；繼發性痛風主要發生在其他疾病過程中(如腎臟疾病、血液系統疾病),或因服用某些藥物以及痛風在世界各地均有流行，不同地區和人群的痛風發病率存在一定的差異。根據目前我國人群流行病學統計：痛風患病率為0.86%～2.2%,其中男性為0.83%～1.98%,女性為0.07%～0.72%,并呈逐年上升趨勢[3,5]。國家風濕病數據中心(ChineseRheumatismDataCenter,CRDC)網絡注冊及隨訪研究的階段數據(截至2019年7月)顯示：基于全國各地區308家醫院的21277例痛風患者統計，我國痛風患者平均發病年齡為40.1歲，男女罹患本病的比例約為20:1。高尿酸血癥發病率逐年上升，成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。高尿酸血癥不僅是痛風的早期階段，同時也是引起冠心病[6,]、高血制定符合中國國情、彰顯中醫特色、多學科共同參與且結合患者意愿的痛風和高尿酸血癥循證指南，對規范中醫防治措施、提高我國對痛風與高尿酸血癥的中醫診療規范和預防與疾病的科學管理有著重要的意義。鑒于此，中華中醫藥學會風濕病分會遵循國際指南制定方法和步驟，基于當前最佳證據，準，指導痛風和高尿酸血癥的中醫診療和預防。本標準中的證據質量和推薦意見分級采用評估、制定和評價(GradesofRecommendation,Assess-高(A)中(B)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實值，但也低(C)極低(D)對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實值可能強度強(1)明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當附錄A給出了痛風和高尿酸血癥中醫證候診療的專家共識，附錄B給出了痛風的國際分類標準，附錄C給出了常見食物嘌呤含量，附錄D給出了食物性味屬性，附錄E給出了常用方劑，附錄F介紹了本文件的形成。2推薦意見推薦意見1:中醫藥治療痛風和高尿酸血癥，首先要明確干預人群和疾病分期。(1B)痛風中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》14],西醫分類標準依據2016年《中國痛風診療指2南》83]推薦使用的2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)制定的痛風分類標準[15]。高尿酸血癥的診斷根據流行病學資料，正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>7mg/dL,女性>6mg/dLW,絕經后女性的血尿酸正常范圍應參考男性標準。痛風和高尿酸血癥的尿酸性腎石病、慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病)。中醫藥干預的人群為符合痛風/高尿酸血癥診斷和分期的患者。推薦意見2:中醫藥治療應以改善癥狀和體征、降低血尿酸、減少復發、防治并發癥、提高生活質量為目標。(1B)急性痛風發作，目前國內外發布的相關指南及專家共識均同意及時采用非甾體類抗炎藥物、秋水仙風指南推薦長期/終身降尿酸治療[18-23],高質量證據表明血尿酸的持續長期達標有助于預防急性痛風的生活質量。推薦意見3:中醫藥干預采取養治并舉、病證結合、分期論治的原則。(1D)高尿酸血癥和痛風患者平素應避風寒、限煙酒、少食膏粱厚味、避病防變的目的。中醫藥干預采取養治并舉、病證結合、分期論治的總原則，強調在各個時期均應預防尿酸性結石形成。無癥狀高尿酸血癥期患者常有素體稟賦不足，濕濁內生，治以祛濕化濁、健脾補推薦意見4:痛風和高尿酸血癥患者中，實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎虧虛為主。隨著飲食結構中高嘌呤、高脂肪成分增加，痛風和高尿酸血癥患病率逐年增高，且發病年齡有年輕化的趨勢。1項橫斷面調查研究[48]統計了444例痛風性關節炎患者臨床資料顯示，濕熱蘊結證150例(33.78%);瘀熱阻滯證131例(29.50%);痰濁阻滯證117例(26.35%);肝腎陰虛證46例(10.36%)。且瘀熱阻滯證和肝腎陰虛證病程長于濕熱蘊結證和痰濁阻滯證；急性期以濕熱蘊結證為主，間歇期以痰濁阻滯證為主，慢性期以瘀熱阻滯證為主。一項96例痛風患者的中醫證候分布規律的調查研究[4顯示，年齡小于30歲痛風患者中濕熱蘊結證候占52.94%,且濕熱蘊結證患者血沉及C反應蛋白均明顯高于其余證候患者；大于50歲患者中瘀熱阻滯證候占52.00%。另有研究[50]在中國生物醫學文獻數據庫中檢索治療痛風的文獻6135篇，采用基于敏感關鍵詞頻數統計的數據分層算法，挖掘痛風的證候特點，結果顯示實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎候，其次為肝腎陰虛。一項80例社區高尿酸血癥患者的臨床資料[51]分析顯示，高尿酸血癥患者的臨床癥狀多為形體肥胖、口苦或口膩、便秘等表現，以濕熱蘊結的標實證為主要證候(50.66%),其次是痰濁阻滯證(34.18%)、瘀血阻滯證(11.35%)和肝腎陰虛證(3.81%)。推薦意見5:中醫藥治療痛風急性期以緩解關節癥狀為目標，急性期以濕熱為核心病機，宜急則治痛風急性期的核心證候為濕熱蘊結證，臨床表現以關節紅腫熱痛、關節痛劇驟發為主癥，以關節活條，結合舌脈可診斷。專家共識推薦急性期治法以清熱除濕，活血通絡為主，推薦方劑可選擇四妙散31項2015年系統評價[52]顯示以四妙散為主方的中藥方劑治療痛風性關節炎的總有效率優于西藥組(RR=1.08,95%CI:1.02,1.15,P<0.01);不良反應發生率少于西藥組(RR=0.12,95%CI:0.07,0.23,P<0.01)。1項四妙散加減對比秋水仙堿治療痛風療效和安全性的Meta分析53顯示四妙散加減治療痛風在總有效率及降低UA水平方面，較單用秋水仙堿有一定優勢(總有效率RR=1.12,95%CI:1.03,1.21,P<0.05;降低UA水平MD=-98.13,95%CI:-141.69,-54.56,P<0.05);不良反應發生率較秋水仙堿低(RR=0.23,95%CI:0.13,0.39,P<0.05)。1項隨機對照試驗RCTC55]研究顯示加味竹葉石膏湯治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎，相比塞來昔布膠囊對照組臨床療效(包括主要癥狀、關節功能情況及主要理化指標改善)和證候療效的總有效率相似(RR=0.95,95%CI:0.82,1.10,P>0.05);在降低血尿酸水平方面，治療組下降明顯，優于對照組(MD=-39.81,95%CI:-92.50,12.88,P<0.05)。多項病例對照研究[5-57]顯示當歸拈痛湯治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎在改善關節疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀體征方面，治療組優于對照組(RR=1.07,95%CI:0.90,1.27,P<0.05),對血尿酸水推薦意見6:中醫藥適合痛風慢性期的長期治療，有助于降低血尿酸、改善癥狀、減少復發。慢性期臨床表現的多樣性、復雜性，加大了治療的難度和復雜性，因此痛風慢性期患者需要堅持長期治療。隨機對照研究表明，健脾補腎、祛濕泄濁法治療老年慢性痛風性關節炎有效率優于別嘌醇組58](RR=1.25,95%CI:1.02,1.54,P<0.05);健脾泄濁方藥治療痛風性關節炎慢性期，可促進血尿酸水平下降[59(MD=-59.00,95%CI:-74.35,-43.65,P<0.05),改善關節癥狀及神疲乏力[59](MD=-0.70,95%CI:-1.17,-0.23);有效降低血尿酸，減少非布司他用量[60](I期RR=1.11,95%CI:0.97,1.28,P<0.05;Ⅱ期RR=1.00,95%CI:0.90,1.10,P>0.05);培元化濁湯治療慢性痛風性關節炎，有效降低血尿95%CI:1.03,1.29,P<0.05)。專家共識推薦痛風慢性期主見痰瘀痹阻證、脾虛濕熱證、脾腎虧虛證三大證候。痰瘀痹阻證以化痰散結，活血通絡為治法，推薦方劑可選擇上中下通用痛風方(《丹溪心法》)、蠶等。脾虛濕熱證以益氣健脾，清熱利濕為治法，推薦方劑可選擇升陽益胃湯(《內外推薦意見7:對于痛風性腎病患者，除了常規西醫治療外，建議加用中醫藥治療，降低尿酸，延緩腎功能損傷進展。辨證加用口服中藥湯劑或中成藥，合理配合中藥保留灌腸等外治法，改善腎功能。按其發病證候特點，專家共識推薦辨證分為腎虛濕熱或腎虛濁毒兩型論治，腎虛減少尿蛋白，與單純西藥相比，在降低其血尿酸、血肌酐方面療效相當，甚至更好保能進展。2019年1篇Meta分析69結果顯示，與單用別嘌醇相比，補腎泄濁法治療痛風性腎病在降低血尿酸水平方面療效相當，且能明顯降低患者的血肌酐、尿素氮、β2-MG及24小時尿4應發生率低于單用西藥別嘌醇組(RR=0.27,95%CI:0.10,0.73,P<0.05)。納入慢性尿酸性腎病的1050名患者，結果顯示中西醫結合治療尿酸性腎病優于單純西藥組(別嘌醇0.05)。1項2016年RCT[72]結果顯示腎康降酸顆粒治療脾腎兩虛、濕濁血瘀型痛風性(RR=1.17,95%CI:0.93,1.2018年1項納入28篇文獻的研究[75]報告了具有腎毒性風險的單味中藥或方劑，包括馬兜鈴酸類中藥等，對于痛風性腎病患者應避免使用。截至2017年1月1日，國家食品藥品監督管理總局藥品不損傷的發生風險，應警惕抗生素、利尿藥、非甾體抗炎藥(Non-SteroidAnti-inflammtoryDrugs,傷的發生。研究提示NSAIDs出現藥物性腎損害的發生率明顯高于未使用者，且常規治療劑量的NSAIDs也可能引起腎損傷，對于慢性腎臟病4期或者5期的患者，長期反復使用NSAIDs會導致腎功腎功能[82]。年來大量體質學說的研究發現高尿酸血癥患者以痰濕、濕熱及氣虛體質為多見，屬虛實夾雜之證。2013年1項研究[83對廣州地區984例高尿酸血癥患者進行了體質辨別及劃分，結果顯示在單一偏頗體質中，痰濕質最為多見(16.7%),兼夾體質中則以氣虛兼痰濕質(14.3%)、氣虛兼濕熱質(8.0%)為主。2018年1項研究[84]對677例原發性高尿酸血癥患者進行中醫體質辨識，發現以氣虛質最為常見(53.8%),痰濕、濕熱也是常見的病理因素。2015年1項研究[85]分析了2700例通過健康體檢診斷為高尿酸血癥的患者，發現濕熱質(40%)、痰濕質(30%)、氣虛質(10%)、陽虛質(7%)為最為常見的偏頗體5主。故治療上高尿酸血癥患者無論有無臨床不適癥狀，可以健脾泄濁為其基本治法。對于無臨床不適酸排泄。專家共識推薦辨證以濕濁內蘊證、脾腎不足證為主，濕濁內蘊證以祛濕化濁為治法，推薦方劑推薦意見11:痛風間歇期以控制血尿酸、預防關節癥狀發作為目標，治療的核心在于調理脾腎。用健脾清熱利濕中藥可有效預防痛風發作，痛風間歇期以扶正為主兼以祛邪99]。專家共識推薦痛風間歇期以六味地黃丸合草薛分清飲加減為基本方，補腎為主兼以升清降濁。六味地黃丸是治療腎陰虧虛的基礎方，在六味地黃丸基礎上加黃芪，能增強六味地黃丸的健脾益氣作用，草薛分清飲能促進痛風促進尿酸排泄治療痛風和高尿酸血癥，并可改善代謝綜合征的相關指標。六味地黃丸合草薛分清飲加減為基本方治本，加祛邪之化痰祛瘀藥標本兼治，達到扶正又兼祛邪的目的。另外，之寒熱已不明顯者，可辨體質之寒熱選藥組方。痛風患者需要堅持長期治療，在痛風間歇期可將成熟的推薦意見12:中醫外治法需辨證施用，同時根據疾病分期可采用中藥外敷、熏洗等療法，藥效直達中醫外治在痛風性關節炎的治療中療效確切，尤其對于年老體弱，或合并嚴重的心腦血管疾病、痛風腎病以及消化系統病變等口服藥物受限患者，中藥外治療法的正確施用可提高患者療效及安全性。中醫外治亦需要根據疾病分期以及相同時期的不同證候辨證施用，藥效直達病所，起效迅速，副作用小，從而發揮較好的治療功效。痛風性關節炎急性期病變關節局部皮溫灼熱多見，可采用中藥外敷、熏洗、刺血等療法，中藥熏洗療法強調水溫及藥物的把握，水溫與室溫相近為宜，忌高溫，藥物為主。1篇2018年納入22項RCT,共計1707名患者的Meta[106分析顯示，刺血療法治療痛風性關節炎在總有效率方面高于常規西藥療法(RR=1.125,95%CI:1.055,1.197,P<0.01),且不良反應發生率低(RR=0.224,95%CI:0.110,0.453,P<0.01)。1項2011年的RCT[107研究表明，消炎止痛膏用于急性痛風性關節炎的濕熱痹證，外敷患肢可有效消退腫脹，且止痛效果與秋水仙堿片聯合西樂葆片口服加扶他林軟膏外敷相當(RR=1.03,95%CI:0.97,1.12,P<0.01)。在緩解期的治療中，由于關節多表現為腫痛，非皮溫升高，可采用針灸作為常規治療，中藥外敷、熏洗、刺血需根據具體辨證進行選擇。1項2012年RCT[108]結果顯示，針刺配合西藥治療急性痛風性關節炎，對改善臨床癥狀的效果更優(RR=1.38,95%CI:1.00,1.91,P<0.05)。緩解期選擇中藥熏洗治療水溫可略高于正常皮溫，以低于40℃以下為宜。根據疾病分期及辨證的不同，中藥外治選擇的藥物亦有所側重[19]。急性期以濕熱蘊結證為主，2篇2019年RCT[110,1顯示中藥外用可有效緩解痛風性關節炎患者關節劇烈疼痛、腫脹、發紅以及功能障礙(RR=1.14,95%CI:0.96,1.37,P>0.05)。對于緩解期患者，辨證治療前提下可酌情加用透皮作擇陳皮、川芎、桃仁、紅花及蟲類藥物外敷或泡洗；脾虛濕熱證患者治療的選擇物選擇上需酌情加用健脾藥物；脾腎虧虛者藥物選擇健脾補腎作為選藥重心。推薦意見13:痛風濕熱蘊結證的中成藥治療，可口服四妙丸、濕熱痹片(顆粒),關節腫痛配合口服或外敷新癀片。(2B)四妙丸由黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁組成，具有清熱利濕，舒筋通絡的功效。1項2019年納入16項6RCT研究、共計1355例受試者的Meta分析[112]結果顯示，四妙散加減治療痛風在總有效率(RR=1.12,95%CI:1.03,1.21,P<0.05)及降低尿酸方面較單用秋水仙堿有優勢(MD=-98.13,95%CI:-141.69,-54.56,P<0.05);且不良反應發生率較低(RR=0.23,95%CI:0.13,0.39,P<0.05)。新癀片哚美辛5.76mg~8.0mg,具有清熱解毒，活血化瘀的功效。1項2000年RCT[113]結果顯示，新癀片治療急性痛風性關節炎較單用秋水仙堿在總有效率及降低血尿酸方面均無顯著性差異(RR=1.00,95%CI:0.94,1.06,P>0.05),但不良反應發生例數少(RR=0.02,95%CI:0.01,0.05,P<0.01)。而另一項病例對照研究[114結果顯示，新癀片內服外敷治療痛風性關節炎，較單用秋水仙堿療效好(RR=1.16,95%CI:1.03,1.31,P<0.05)。因該藥含西藥吲哚美辛，專家共識建議口服新癀片時避免與其他非甾體抗炎靈仙組成，具有祛風除濕，清熱消腫，通絡定痛的功效，主要用于痛風和高尿酸血癥的濕熱證。1項病例對照研究[115]結果顯示，濕熱痹片配合洛索洛芬鈉片治療急性痛風性關節炎，有效率較單用西藥組高(RR=1.93,95%CI:1.12,3.推薦意見14:患者管理是痛風和高尿酸血癥的防治基礎，需要對患者進行綜合、長期的全程管理，患者管理是痛風和高尿酸血癥的防治基礎。調查顯示[116-119],不良生活方式是痛風和高尿酸血癥發生的危險因素，而健康宣教不足、患者對痛風的低認知是治療依從性差的最主要原因。來自CRDC的數據顯示[120],45.2%的患者急性發作才就診，間歇期常被忽視，就診人數極少，然而此期是阻止病情進展及避免并發癥產生的重要階段。因此，對患者進行綜合、長期的全程管理勢在必行，管理模式可多生活居室宜溫暖向陽保持通風干燥，避免突然受涼。一項數據顯示，突然受涼是女性痛風發作的第起居有常[130]。1項2014年橫斷面研究[116]表明經常感覺疲勞的人比不經常感覺疲勞的人發生痛風和高尿酸血癥的危險性提高0.605倍(OR=0.605,95%CI:0.434,0.844),作息不規律的人比作息規律的人發生痛風和高尿酸血癥的危險性提高1.645倍(OR=1.645,95%CI:1.153,2.382)。同時還應控制體分析表明肥胖是發生痛風的危險因素(RR=2.24,95%CI:1.76,2.86,P>0.05),超重和肥胖可增加痛風發病風險，超重(RR=1.52,95%CI:1.35,1.72,P<0.05)、I級肥胖(RR=2.12,95%CI:1.81,2.48,P<0.05)、Ⅱ或Ⅲ級肥胖(RR=2.60,95%CI:1.93,3.50,P>0.05)。體重指數越高，痛風風險越大(RR=1.55,95%CI:1.44,1.66,P<0.01)。1項2018年Meta分析[134]表明吸煙與痛風發生無明顯關系(OR=0.87,95%CI:0.67,1.12,P<0.01),但仍對健康有害；1項2013年Meta分析135]表明飲酒會增加痛風發作風險(RR=1.98,95%CI:1.52,2.58,P<0.01),而適量的紅酒不會增加痛風風險。對于腎功能正常者建議飲水量保證在每日2000mL以推薦意見16:加強患者的情志疏導，提高疾病認識(1C)痛風患者常因起病突然、疼痛劇烈、病情易反復發作，常表現為煩躁不安、焦慮心理障礙，有研究表明痛風與抑郁癥之間存在著正相關關系[137]。醫護人員應向患者及家屬講解本病的相關知識、樹立正確對待疾病的態度，鼓勵家屬多陪伴患者、與之多交流，同時可運用中醫的五行音樂7推薦意見17:建議患者在痛風急性期以休息為主；慢性期以循序漸進為原則，進行規律的有氧功能鍛煉(1B)患者在痛風急性發作期應臥床休息、抬高患肢，避免負重2018年研究[140]表明長期有氧運動可能是預防和治療高尿酸血癥的有效策略。1項2013年研究143]表明規律的有氧運動干預下，患者血尿酸水平、痛風發作次數等均減少。推薦意見18:告知患者嚴格遵醫囑和正確用藥的重要性，提高患者治療的依從性(1B)降尿酸治療過程中患者常自覺痛風癥狀改善[144]以及擔心藥物副作用[145]等，而自行停服或漏服，導致尿酸水平不穩定。因此醫護人員應詳細介紹用藥過程中會出現的不良反應及注意事項。服用西藥宜飯后服用1483,服用苯溴馬隆應多喝水[149等。在使用中藥時，濕熱蘊結證患者中藥宜飯后偏涼服，痰瘀痹阻證、氣血兩虛證患者中藥宜溫服，脾腎不足者中藥宜飯后溫服[150]。同時服用中、西藥時應間隔等。告知患者嚴格遵醫囑用藥的重要性，對用藥知識加強健康宣教，嚴禁私自停藥或更改藥物劑量。推薦意見19:痛風和高尿酸血癥進行食療營養治療，常采取醫生、護士、營養師三位一體飲食治療互通生活起居信息，互教治療飲食指導，互為干預療效的個化施膳指導模式。根據個體辨證，采取限嘌在總體原則的指導下，應根據患者疾病分期、血尿酸水平及合并癥情況具體制定飲食方案及限制嘌呤的攝入量。當患者伴有肥胖、高血壓或糖尿病時，應限制能準體重15%為宜，能量根據病情通常為一般每日6.28MJ~7.53MJ(1500千卡~1800千卡)[151]。限制脂肪，利于尿酸的排泄，1項RCT研究表明[152]低脂牛奶有利于降低血尿酸。避免飲用含高糖飲料，研究表明[153]高糖飲料會增加高尿酸血癥的風險，適量選用咖啡、茶葉等飲品[154]的能量來源，可增加尿酸排出，應保證適量主食攝入，避免饑餓狀態下產生酮癥，影響腎臟對尿酸的排泄。合理攝入優質蛋白，避免多余嘌呤攝入(蛋白質供給量[151]按每日50g~70g,即0.8g/d·bw~根據國家藥食同源目錄，在營養計算量化基礎上，食療營養治療因人而異，辨體合食材的性味屬性，應在專科醫生的指導下開具個體化中藥食療處方，以達到輔助降尿酸和緩解痛風的目的。食療處方應依據食材藥材特性烹制藥膳，專家共識推薦急性發作期患者屬濕熱蘊結證，宜選用清苓、粳米),忌用寒涼食物及性味苦寒之品。痛風石患者多屬痰瘀痹阻證，宜選擇活血化痰散結之品，可等健脾化濕之品，可飲用龍須飲(玉米須、淡竹葉)、薏米粥(同前),脾腎虧虛者合理烹制，優化食材，發揮食借藥力，食助藥威是食療營養治療的基礎。合理烹調可有效降低膳食腎臟出現氮質血癥，要采用優質低蛋白低嘌呤飲食。8(資料性附錄)痛風和高尿酸血癥中醫證候診療專家共識A.1高尿酸血癥A.1.1濕濁內蘊證主癥：①肢體困重；②形體肥胖。次癥：①嗜食肥甘；②口膩不渴；③大便粘滯。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。祛濕化濁。平胃散(《太平惠民和劑局方》)合五苓散(《傷寒論》)(強推薦；證據級別：D)A.1.1.4中藥推薦A.1.2脾腎不足證主癥：①乏力倦怠；②腰膝酸軟。次癥：①頭暈耳鳴；②小便頻多；③大便溏稀。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。健脾益腎。A.1.2.3方劑四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)(弱推薦；專家共識)A.1.2.4中藥推薦9A.2痛風急性期A.2.1濕熱蘊結證主癥：①關節紅腫熱痛；②關節痛劇驟發。舌脈：舌質紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。清熱除濕，活血通絡。A.2.1.3方劑A.2.1.4中藥推薦A.3痛風慢性期A.3.1痰瘀痹阻證主癥：①關節腫痛，反復發作；②局部硬結或皮色暗紅。次癥：①關節刺痛；②關節屈伸不利；③關節畸形。舌脈：舌質紫暗，苔白膩，脈弦或弦滑。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。化痰散結，活血通絡。上中下通用痛風方(《丹溪心法》)(弱推薦；證據級別：C)雙合湯(《萬病回春》)(弱推薦；專家共識)A.3.1.4中藥推薦A.3.2脾虛濕熱證主癥：①關節腫痛纏綿難愈；②身重煩熱。次癥：①局部硬結；②脘腹脹滿；③大便粘滯或稀塘。舌脈：舌淡胖，或有齒痕，舌苔白膩或黃膩，脈細滑。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。益氣健脾，清熱利濕。A.3.2.3方劑防己黃芪湯(《金匱要略》)合四妙丸(《成方便讀》)(弱推薦；專家共識)A.3.2.4中藥推薦A.3.3脾腎虧虛證主癥：①關節酸痛反復發作；②關節屈伸不利、僵硬或畸形。次癥：①神疲乏力；②腰膝酸軟；③肢體困重。舌脈：舌淡苔白，脈沉緩或沉細。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。健脾益腎，燥濕化濁。A.3.3.3方劑四君子湯(《太平惠民和劑局方》)合金匱腎氣丸(《金匱要略》)(弱推薦；專家共識)獨活寄生湯(《備急千金要方》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)(弱推薦；專家共識)A.3.3.4中藥推薦A.4痛風性腎病A.4.1腎虛濕熱證主癥：①關節腫熱疼痛；②腰膝酸軟。次癥：①手足心熱；②口中黏膩或渴不欲飲；③小便黃赤或泡沫尿或伴有砂石；④大便粘滯。舌脈：舌質淡紅，苔黃膩，脈細滑或滑數。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。滋陰補腎，清熱利濕。知柏地黃丸(《醫宗金鑒》)合八正散(《太平惠民和劑局方》)[19](弱推薦；專家共識)A.4.1.4中藥推薦A.4.2腎虛濁毒證主癥：①關節腫痛；②嘔惡浮腫。次癥：①面色晦暗；②腰膝酸痛；③倦怠乏力；④多尿或少尿。具備主癥兩條；或主癥一條，次癥兩條，結合舌脈可診斷。補腎泄濁，解毒通絡。金匱腎氣丸(《金匱要略》)合程氏草薛分清飲(《醫學心悟》)(弱推薦；專家共識)A.4.2.4中藥推薦(資料性附錄)痛風國際分類標準B.11977年美國風濕病學(ACR)分類標準關節液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現)中6項：①急性關節炎發作>1次②炎癥反應在1d內達高峰③單關節炎發作④可見關節發紅⑤第一跖趾關節疼痛或腫脹⑥單側第一跖趾關節受累⑦單側跗骨關節受累⑧可疑痛風石⑨高尿酸血癥⑩不對稱關節內腫脹(X線證實)?無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實)?關節炎發作時關節液微生物培養陰性符合以上三項中的任何一項即可分類為痛風。第一步：準入標準(僅在患者具備準入條件的情況下，才根據以下情況對其進行分類):至少存在一次外周關節或滑囊腫脹，疼痛或壓痛中的一種癥狀第二步：充分條件(若滿足，可直接診斷痛風而無需應用下述標準):在有癥狀的關節或滑囊(例如滑液)或痛風結節中存在痛風石晶體第三步：分類標準(如不滿足充分標準時使用):進一步應用以下評分標準進行分類診斷，標準包含3個方面，8個條目，共計23分，當得分≥8分，可診斷痛風。(見表B.1)臨床出現癥狀時，關節/滑囊受累的模式踝或足中段(作為單關節炎或少數關節發病的一部分，不伴有第一跖趾關節受累)1節發病的一部分)2臨床癥狀性發作的特點●受累關節表面發紅(患者自述或醫師發現)●難以行走或關節活動受限1個特征123·無論有無抗炎治療，(既往)有以下≥2條●達到最痛的時間<24h●發作間隙完全緩解(回到基線水平)一次典型發作1反復典型發作(2次或以上)2有4實驗室檢查●理想狀態是血尿酸水平應在降尿酸治療之前檢測，且應該在發作后>4周再檢測；如有可能，盡量在以上條件下重測。檢測時無論處于哪個階段，都應該以尿酸的最234訓過的觀察員評估)影像學檢查●雙能CT示尿酸鹽沉積有(有任一種表現)4·傳統放射學顯示手和/或足至少有一個關有4(資料性附錄)食物嘌呤含量表常見食物嘌呤含量表(每百克)見表C.1。低嘌呤食物(≤75mg)中等嘌呤食物(>75mg~150mg)高嘌呤食物(>150mg~1000mg)豬肝、牛肝、羊肝、牛腰、牛胰、羊胰、豬小腸、豬腦、白帶魚、白鱸魚、沙丁魚、(資料性附錄)食材性味屬性表食材性味屬性表見表D.1。表D.1冬瓜子、白蘿卜、紫菜、荸薺、海帶、海藻、海蜇花椒、辣椒、胡椒、八角茴香、小茴香、干姜、丁香、蔥、蒜、韭菜、桂花、刀豆、雞肉山楂、桃仁、茄子、油菜、慈姑、醋小米、粳米、糯米、黃米、山藥、大麥、莜麥、馬鈴薯、大棗、胡蘿卜、豆腐、牛肉、雞肉1.海帶、海藻、海蜇、牛肉、豬肉、雞肉皆要小塊(絲、薄片)焯水后再烹制。2.海參，選擇鹽漬干品發制后食用。3.黃豆，加工制作而得的豆漿，與黃豆的嘌呤含量變化無幾，不建議飲用。而豆腐的(資料性附錄)常用方劑組成平胃散(《太平惠民和劑局方》):蒼術、厚樸、陳皮、生姜、大棗、甘草五苓散(《傷寒論》):桂枝、澤瀉、白術、茯苓、豬苓四君子湯(《太平惠民和劑局方》):人參、白術、茯苓、甘草金匱腎氣丸(《金匱要略》):熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子四妙丸(《成方便讀》):蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁當歸拈痛湯(《醫學啟源》):羌活、防風、升麻、葛根、白術、蒼術、當歸身、人參、甘草、苦參(酒浸)、黃芩(炒)、知母(酒洗)、茵陳(酒炒)、豬苓、澤瀉竹葉石膏湯(《傷寒論》):竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、粳米、甘草上中下通用痛風方(《丹溪心法》):黃柏、蒼術、天南星、桂枝、防己、威靈仙、桃仁、紅花、龍膽草、雙合湯(《萬病回春》):桃仁、紅花、甘草、當歸、白芍、陳皮、白芥子、半夏、生地黃、茯苓、生姜升陽益胃湯(《內外傷辨惑論》):黃芪、半夏、人參、炙甘草、獨活、防風、白芍、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、宣痹湯(《溫病條辨》):防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆防己黃芪湯(《金匱要略》):黃芪、防己、白術、炙甘草獨活寄生湯(《備急千金要方》):獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、二陳湯(《太平惠民和劑局方》):半夏、橘紅、茯苓、炙甘草、生姜、烏梅知柏地黃丸(《醫宗金鑒》):熟地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏八正散(《太平惠民和劑局方》):車前子、瞿麥、篇蓄、滑石、山梔子、炙甘草、木痛、大黃程氏草薛分清飲(《醫學心悟》):草薛、黃柏、石菖蒲、茯苓、白術、蓮子心、丹參、車前子(資料性附錄)指南形成說明F.1指南發起機構與專家組成員本指南由中華中醫藥學會風濕病分會發起，啟動時間為2019年2月23日。本指南成立了多學科填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接相關的利益沖突。F.2指南注冊與制定計劃書本指南已在國際實踐指南注冊平臺進行注冊(,IPGRP-目組成員和顧問團隊，構建臨床問題，系統評價實施步驟F.3指南使用者與應用的目標人群養師及與痛風診療和管理相關的專業人員使用。目標人群是痛風和高尿酸血癥患者。F.4指南工作組本指南成立了指導委員會、共識專家組、秘書組、證據評價組、外審組5個小組共同完成痛風和高尿酸血癥病證結合診療指南的制定工作。F.5臨床問題的遴選和確定向工作在臨床一線的各級醫師等發放調查問卷，整理形成第一輪臨床問題。本指南通過第一輪調查問卷，合并表述相近或內涵相似的臨床問題，得出16個臨床問題。通過進一步整理合并，采訪中西醫風濕病專家及指南顧問，優化臨床問題。制定臨床問題重要性評分表，進行指南專家的調查問卷，按重要性排序確定13個作為本指南主要研究的臨床問題，涵蓋痛風和高尿酸血癥的中醫診斷、疾病分期、核心證F.6證據的檢索針對最終納入的臨床問題按照PICO(Population,Intervention,ComparisonandOutcome)原則進行解構，并根據解構的問題檢索了：中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(維普)、萬方MEDLINE、美國國立指南庫(NGC)、英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)、世界衛生組織(WHO)、蘇格蘭校際指南協作網(SIGN)用于相關指南的檢索、考克藍圖書館(CochraneLibrary)用于系統綜述、Meta分析等文獻的檢索。本指南最終納入11篇系統評價和22篇RCT。F.7證據的評價每篇文獻由2人分別進行單獨評價，如果二者評價的結果一致，則按照二者共同的評價結果進行文獻質量評估登記；如果二者評價結論不同，并在討論后仍然未能達成一致意見，則作為質組工作會議上集體討論決定。最后形成制作指南推薦意見決策表和證據概要表。使用推薦意見分級的評估、制訂及評價(GradingofRecommendaF.8推薦意見的形成專家組基于證據評價小組提供的證據概要表，同時在考慮了中國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊平衡后，擬定了19條推薦意見，并先后舉行了三次面對面專家共識會及三次核心專家討論會，采用面對面專家打分法，逐條確定推薦意見和強度，將F.9指南的評審和咨詢過程進行了面對面訪談。于2020年7月在中華中醫藥學會網站開展了為期4周的公開征求意見。征求意見稿修訂后，中華中醫藥學會組織專家審查，進一步完善為指南報批稿，報送中華中醫藥學會審批、F.10指南的推廣應用推廣對象：全國各級醫院中具有風濕病專科的單位及從事風濕病診療工作的醫護人員。推廣模式：在中華中醫藥學會領導下，由中華中醫藥學會風濕病分會統一部署，依托各省市中醫藥學會風濕病專業委員開展指南推廣工作；成立專家宣講團，針對痛風和高尿酸血癥的辨證診療難點、治用、治療策略等，統一制作指南宣講的幻燈片和視頻；借助全國及各省市中醫藥F.11指南的更新根據《中華中醫藥學會團體標準管理辦法》,擬3年更新，更新的內容取決于指南發布后，新的研究證據的出現，證據變化對指南推薦意見的影響。[2]中華醫學會風濕病學分會.2016中國痛風診療指南[J].中華內科雜志.2016,55(11):[J].中華內科雜志，2017,56(3):22-22.[5]LiuRui,HanCheng,WuDi,etal.PrevalenceofHyperuricemChinafrom2000to2014:ASystemat762820.DOI:10.115512015/762820.[6]FreedmanDS,WilliamsonDF,GunterEW,etal.Relationofserandischemicheartdisease.Tmiologicfollow-upstudy,1971-1992.NationalHealthand2000,283:2404-10.2008,359(17):1811-21.[9]JiW,TianqiangQ,JianrongC,etal.Hyperuricemiaandriskofsystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies[J][10]QinL,Xian-FangM,2diabetes:asystemicreviewandmeta-analysisofprospective(2):e56864.[11]VidulaB,ChoiJWJ,SungWooK,etal.Serumuricacidlevelsabetes:aprospectivestudy[J].AmericanJournalofMedicine,2010,123(10):957-961.AmericanJournalofKidneyDiseases,2009,53(5):796-803.[13]GuyattG,OxmanAD,AklEA,etal.GRADEguidedenceprofilesandsummaryoffindingstables[J].JournalofCli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