醫R中醫肛腸科臨床診療指南直腸癌2019-01-30發布2020-01-01實施3本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起本指南代替了ZYYXH/T339—2012中醫肛腸科常見病診療指南·直腸癌，與ZYYXH/T339—2012相比，除編輯性修改外，主要技術變化如下：——修改了定義(見1,2012年版的1);——修改了輔助檢查(見3.1.3,2012年版的3.1.3);——修改了鑒別診斷(見3.2,2012年版的3.2);——修改了辨證分期(見4,2012年版的4);——修改了治療(見5,2012年版的5);——修改了中成藥(見5.3,2012年版的5.3);——增加了某些新的其他療法(見5.5);——刪除手術內容(見5.6,2012年版的5.6);——修改了放療(見5.7,2012年版的5.7);——增加了預防與調攝(見6)。本指南主要起草單位：重慶市中醫院、四川省中西醫結合醫院、貴陽中醫醫院、中國中醫科學院廣安門中醫院、重慶市腫瘤醫院、沈陽市肛腸醫院、中國醫科大學附屬醫院本指南主要起草人：程俊、曹波、辛世勇、馮利、張青、陳誠豪、郭勇、黃德銓、樊志敏、曹本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。4直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的發病率占大腸癌總發病率的60%~70%,并以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數，明顯較國外高[1-3]。中醫治療已成為直腸癌綜合治療中的重要組成部分。近年來，中醫學以其獨特的理論體系，采用中藥內服、外用和針灸等方法，開展對直腸癌的治療研究并取得一定進展4]。中醫藥在晚期直腸癌診治與早期術后恢復方面的作用得到了廣泛重視。西醫NCCN每年均有指南更新，將新的有效的治療方式、方法進行推廣，有力地促進了直腸癌的西醫診治進展。但中醫的指南更新沒有體現現代中醫對疾病的診治進展，我們查閱1980~2015年直腸癌中醫診療的相關文獻分析發現，有新的診治亮點及較高級別的診治依據，包括基于現代科技的中醫微觀辨證，基于分子生物學的中醫藥認識，中醫診療對晚期直腸癌的生存影響、在術后患者的臨床應用價值等方面均急需補充進指南S-18]。但分析文獻同時也發現很多問題。因此目前指南中存在部分內容需要修訂和補充，以增強其實用性，使其診療效果更高更穩定。基于此，我們開展了本指南的修訂工作。本次修訂進一步豐富了指南的文獻研究內容，使指南的修訂工作更加嚴謹、規范，便于直腸癌指南的推廣實施。本指南修訂的文獻研究基于循證醫學證據收集和評價古代及現代文獻，收集指南相關的最新研究成果、重點專科診療方案、重點學科建設成果等，采用系統評價的分析方法，并根據文獻研究結果設計專家咨詢表，采用德爾菲法進行三輪專家調查，包括中醫腫瘤科專家對疾病術語、定義、診斷、辨證和治療的修訂意見。本次修訂工作的亮點是，在以上修訂工作基礎上，開展了同行一致性評價及質量方法學評價，避免了指南在實施過程中由于地域差別造成的應用不便，保證了指南的規范性、科學性及可行性。5中醫肛腸科臨床診療指南直腸癌本指南規定了直腸癌的診斷、辨證、治療。本指南適用于直腸癌的診斷和治療。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。直腸癌是指發生于齒狀線至乙狀結腸-直腸交界處的癌。按照病變部位，直腸癌分為高位、中位和低位直腸癌。3.1診斷要點3.1.1臨床癥狀直腸癌發病相對較隱匿，其早期癥狀不明顯，缺乏特異性。隨著腫瘤的生長，可逐漸出現相對應的癥狀：早期多見排便習慣改變，便次增多或減少，伴有肛門墜脹。繼而發生便血，色鮮紅或暗紅，伴有黏液，且便次增多，有里急后重，或膿血便。晚期由于腫瘤導致腸腔逐漸狹窄而出現糞便變細、變扁或排便困難，甚至出現腸梗阻征象。腫瘤可轉移至肝、肺等部位。侵及骶叢時，可有劇烈疼痛，全身出現惡病質。指診可查出癌腫的部位，距肛緣的距離，癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關系等。直腸癌輔助檢查參照ZYYXH/T339—2012中醫肛腸科常見病診療指南·直腸癌，但直腸腔內超聲和盆腔MRI對于直腸癌的臨床分期診斷顯得尤為重要。內鏡檢查是診斷直腸癌最有效的檢查方法，可直接觀察病灶，并取活體組織行病理學檢查明確診斷。3.1.4病理分期診斷直腸癌的病理分期診斷參照ZYYXH/T339—2012中醫肛腸科常見病診療指南·直腸癌。3.2鑒別診斷內痔是直腸末端黏膜下靜脈叢發生曲張而形成的柔軟的靜脈團。初發常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混，多在排便時滴血或射血。出血呈間歇性，嚴重時可引起貧血。3.2.2潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎主要侵及直腸、結腸黏膜層，常形成糜爛、潰瘍，為一種原因不明的彌漫性非特異性大腸炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀，多數病程緩慢，反復發作。克羅恩病屬慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，以遠端小腸和近端結腸多見，主要表現為腹部包塊，腹痛，腹瀉，發熱，營養障礙，腸梗阻等。3.2.4直腸息肉直腸息肉泛指自直腸黏膜突向腸腔的隆起型病變。多發生在40歲以上人群，年齡越大，發生率越高。63.2.5血吸蟲病肉芽腫病病人肝脾腫大，嗜酸性粒細胞增高，糞便中可發現血吸蟲卵或孵化出的血蚴，腸黏膜活組織檢查中可查到蟲卵沉著。起病緩慢，多有原發結核病灶存在。午后發熱，盜汗，腹瀉，便秘交替出現，病理組織活檢可資鑒別。3.2.7慢性菌痢慢性菌痢主要病理變化是結腸潰瘍性病變，潰瘍邊緣可有息肉形成，潰瘍愈合后留有瘢痕，導致腸狹窄，若瘢痕正在腸腺開口處，可阻塞腸腺，導致囊腫形成。4.1圍手術期4.1.1濕熱蘊結證腹部陣痛，大便帶血或有黏液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發熱，惡心嘔吐，脘腹脹痛。舌紅，苔黃膩；脈滑數。4.1.2瘀毒內結證腹部拒按，或腹內結塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或肌膚甲錯。舌紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀。4.1.3氣血虧虛證腹脹痛，大便成形，或帶黏液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言。舌淡，苔薄白；脈沉細無力。4.1.4氣血瘀滯證腹中積塊軟而不堅，固定不移。舌質紫暗或見瘀斑，苔薄白；脈弦細澀。4.2輔助治療期4.2.1脾胃虧虛證飲食減少，食后腹脹，大便溏泄，肢體浮腫，體倦無力，氣短懶言，面色萎黃。舌質淡，苔白；脈細弱。4.2.2肝胃不和證胃脘或脅肋脹滿疼痛，噯氣，呃逆，吞酸，情緒抑郁，不欲食。苔薄黃；脈弦。4.2.3瘀毒內結證腹部拒按，或腹內結塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或肌膚甲錯。舌紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀。4.2.4脾腎陽虛證腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長。舌淡胖，苔薄白；脈沉細微。4.3.1肝胃不和證胃脘或脅肋脹滿疼痛，噯氣，呃逆，吞酸，情緒抑郁，不欲食。苔薄黃；脈弦。4.3.2瘀毒內結證腹部拒按，或腹內結塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或肌膚甲錯。舌紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀。74.3.3濕濁內蘊證脘腹痞滿，身重疲乏，神志昏沉，不思飲食，大便黏膩不爽，小便不利或黃赤。舌淡紅，苔白膩或黃膩；脈沉。4.3.4氣血瘀滯證腹中積塊軟而不堅，固定不移。舌質紫暗或見瘀斑，苔薄白；脈弦細澀。4.4姑息治療期腹部陣痛，大便帶血或有黏液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發熱，惡心嘔吐，脘腹脹痛。舌紅，苔黃膩；脈滑數。4.4.2瘀毒內結證腹部拒按，或腹內結塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或肌膚甲錯。舌紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀。4.4.3濕濁內蘊證脘腹痞滿，身重疲乏，神志昏沉，不思飲食，大便黏膩不爽，小便不利或黃赤。舌淡紅，苔白膩或黃膩；脈沉。4.4.4脾腎陽虛證腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長。舌淡胖，苔白薄；脈沉細微。4.4.5氣血虧虛證腹脹痛，大便成形，或帶黏液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言。舌淡，苔薄白；脈沉細無力。4.4.6肝腎陰虛證腹脹痛，大便形狀細扁，或帶黏液膿血，形體消瘦，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗。舌紅，少苔；脈數細。5治療5.1治療原則5.1.1中醫治療中醫學認為，直腸癌是由氣、瘀、痰、毒、熱互結而成，治病貴在辨證。針對直腸癌術后化療患者，具有脾胃虧虛，肝胃不和，瘀毒內結，脾腎陽虛的特點，運用中醫學的辨證施治理論，以扶正固本為原則，以健脾益胃，疏肝和胃，清熱解毒，健脾益腎為法治療。直腸癌的治療方法目前仍以手術切除為主，佐以放療、化療、免疫治療等，近年來中醫藥的參與，可提高治療效果。直腸癌在治療前，需根據不同的分期而選擇不同的治療方案，具體如下。a)當癌腫局限于腸壁時，應切除病變腸段及其淋巴引流區，以達到徹底根治的目的。此時，根治性切除是首選的治療。b)對癌腫已穿透腸壁或已伴區域淋巴轉移者，采用根治性切除手術雖也能達到根治的目的，但無法排除殘留肉眼看不見的轉移的可能，為此必須加強手術前后的綜合治療。c)對原發癌腫尚能切除，但已有遠處轉移的病例，應在全身化療的基礎上，盡早切除原發腫瘤，然后進行綜合治療。d)如轉移病變為單發者，則可視患者或者器官受累的情況，在加強綜合治療的基礎上，盡量爭取切除原發腫瘤。8e)對局部癌腫確已無法切除的病例，為解除或防止梗阻，可首先行造瘺術。f)對多發性肝轉移的病例，可經胃及十二指腸，胃右或網膜右動脈插管至肝動脈內，放置化療泵，進行區域化療。5.2分證論治治法：清利濕熱。主方：清腸飲(《辨證錄》)加減。(推薦級別：C)常用藥：金銀花、當歸、地榆、麥冬、玄參、生甘草、薏苡仁、黃芩等。5.2.2瘀毒內結證治法：清熱利濕，解毒散結。主方：槐角地榆丸(《外科大成》)加減。(推薦級別：C)常用藥：槐角、白頭翁、敗醬草、地榆、荊芥、黃芩、椿根白皮、梔子、生地黃、白芍藥、枳殼等。5.2.3氣血虧虛證治法：補氣益血。主方：八珍湯(《瑞竹堂經驗方》)加減。(推薦級別：C)常用藥：人參、白術、茯苓、當歸、川芎、白芍藥、熟地黃、甘草等。5.2.4脾胃虧虛證治法：健脾益胃。主方：四君子湯(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級別：C)常用藥：人參、茯苓、白術、甘草等。5.2.5氣血瘀滯證治法：活血化瘀。主方：膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。(推薦級別：C)常用藥：五靈脂、當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍藥、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。5.2.6脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。主方：理中湯(《傷寒論》)合四神丸(《證治準繩》)加減。(推薦級別：C)常用藥：人參、白術、干姜、甘草、肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸等。5.2.7肝腎陰虛證治法：滋養肝腎。主方：知柏地黃湯(《景岳全書》)加減。(推薦級別：C)常用藥：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓等。5.2.8濕濁內蘊證治法：利濕化濁。主方：草薛分清飲(《醫學心悟》)加減。(推薦級別：C)常用藥：川草薛、黃柏、石菖蒲、茯苓、白術、蓮子心、丹參、車前子等。5.2.9陽虛濕阻證治法：溫陽化濕。主方：附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級別：C)常用藥：制附子、人參、白術、炮姜、甘草等。9主方：柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。(推薦級別：C)或主方：大柴胡湯(《傷寒論》)加減。(推薦級別：D)根據患者辨證分型選擇合適的中成藥，可考慮選用復方斑蝥膠囊、抗癌平參照中華醫學會B0011AEO3M的手術治療。放療作為手術治療的輔助療法，有提高療效的作用。術前放療可提高手術復發率。術后放療適用于晚期患者，或手術未達到根治效果，或術用于位置較深的小癌灶或術中疑有癌殘留的部位(臨床分期T3~T4推薦術前放療或同步放化療)。直腸癌患者存在心理障礙，臨床上診治應采取以下干預措施：語言開導直腸癌患者日常飲食應注意多食新鮮蔬菜和水果，進食低脂、易消化食[1]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局，中華醫學會腫瘤學分會.中國結直腸癌診療規范(2015版)[J].中華消化外科雜志，2015,14(10):783-799.[2]陳孝平，汪建平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.[3]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