ICS11.120C05團體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1161—2019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南第三腰椎橫突綜合征clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicineThirdlumbartransverseprocesssyndrome2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM11612019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T3752012第三腰椎橫突綜合征,與ZYYXH/T3752012第三腰椎橫突綜合征相比主要技術(shù)變化如下: 增加前言、引言內(nèi)容(見前言及引言部分)。 增加"范圍"中指南的適用范圍描述(見1)。 修改第三腰椎橫突綜合征的定義(見2、2012年版本的2)。 修改"診斷要點"中對"病史"的描述(見3.1.1、2012年版本的3.1.1) 修改"診斷要點"中對"癥狀體征"的描述,改為"臨床表現(xiàn)",并對其描述進(jìn)行修改,刪除查體時的正常表現(xiàn)(見3.1.2、2012年版本的3.1.2)。 修改"影像檢查"中的X線檢查描述內(nèi)容,增加CT及MRI檢查內(nèi)容(見3.1.3、2012年 修改"鑒別診斷"中"腰椎間盤突出癥"的描述(見3.2.1、2012年版本的3.2.1)。 刪除"鑒別診斷"中"腰椎腫瘤""腰椎結(jié)核"項目(見2012年版本的3.2.2和3.2.3)。 增加"鑒別診斷"中"腰椎橫突骨折"和"髂腰韌帶損傷"項目(見3.2.2和3.2.3)。 增加"辨證"中"濕熱腰痛"項目,并修改"辨證"中的順序,以臨床常見程度進(jìn)行排序(見4) 合并"腎陽虛證"和"腎陰虛證",為"腎虛腰痛"項目(見4.3)。 修改"治療原則"中的內(nèi)容描述(見5.1、2012年版本的5.1)。 修改"非手術(shù)治療"中的順序及內(nèi)容,按照臨床常用程度進(jìn)行排序(見5.2、2012年版本的5.2)。 修改"手法推按治療"項目,現(xiàn)為"推拿治療",并刪除推拿操作的具體步驟,以概括性的手法及作用部位代替,增加手法操作的注意要點(見5.2.1、2012年版本的5.2.1)。 修改"針灸治療"中的內(nèi)容描述,規(guī)范格式,不對操作手法、時間、療程等進(jìn)行具體推薦(見5.2.2、2012年版本的5.2.3)。 增加"針刀治療"內(nèi)容,并重點對針刀治療具體操作、注意事項進(jìn)行描述,以規(guī)范臨床操作(見5.2.3)。 修改"封閉治療"中的內(nèi)容描述,刪除基本已棄用的臨床藥物,詳細(xì)描述基本操作方法(見5.2.4、2012年版本的5.2.4)。 增加"物理治療"的內(nèi)容(見5.2.5)。 修改"中藥內(nèi)服"內(nèi)容,"瘀滯證""寒濕證"標(biāo)題現(xiàn)為"瘀血阻滯證""寒濕腰痛證",與前面辨證內(nèi)容相呼應(yīng)(見5.2.6.2.1、5.2.6.2.2、2012年版本的5.2.2.1.3、5.2.2.1.4)。 增加"濕熱腰痛"的"治法""主方""組成"等內(nèi)容(見5.2.6.2.5)。 增加"西藥"內(nèi)容,在特定時期推薦采用西藥進(jìn)行治療(見5.2.6.3)。 刪除"手術(shù)治療"的內(nèi)容描述(見2012年版本5.3)。 修改"功能鍛煉"為"日常調(diào)護(hù)",并刪除"臥硬板床"等無統(tǒng)一意見及文獻(xiàn)依據(jù)的描述15T/CACM11612019(見6、2012年版本的5.4)。 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法,在"推拿治療""針灸治療""針刀治療""封閉治療""物理治療""中藥外治""中藥內(nèi)治""中成藥""西藥""日常調(diào)護(hù)"部分增加推薦級別(見5.2.1、5.2.2、5.2.3、5.2.4、5.2.5、5.2.6本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位:天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本指南參與起草單位:長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、武漢市中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院。本指南主要起草人:王金貴、叢德毓、齊偉、李長輝、石瑛、呂立江、王春林、高揚、莫文、朱俊琛、趙強、齊偉、孫慶、房緯、董樺、李華南、趙娜、張瑋、吳穎、孫士全、郭葵、韓一豪。本指南于2012年7月首次發(fā)布,2019年1月第一次修訂。T/CACM11612019172014年,國家中醫(yī)藥管理局下達(dá)中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目,同時為落實好2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目工作任務(wù),由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院承擔(dān)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·第三腰椎橫突綜合征》(項目編號:SATCM2015BZ[016))修訂任務(wù),為第三腰椎橫突綜合征中醫(yī)藥臨床診療提供參考與規(guī)范,提高第三腰椎橫突綜合征的中醫(yī)藥臨床診療水平,促進(jìn)中醫(yī)藥的進(jìn)步與發(fā)展。第三腰椎橫突綜合征是臨床常見的骨傷科疾病之一,臨床表現(xiàn)以第三腰椎橫突處明顯壓痛為主要特征,常伴有下肢疼痛沿大腿后側(cè)向下放射。關(guān)于本病的治療,目前國內(nèi)發(fā)布的診療指南有《中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南》和《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》,內(nèi)容多為專家共識,且指南制訂的方法學(xué)質(zhì)量不高,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持不足。而基于循證醫(yī)學(xué)的第三腰椎橫突綜合征中醫(yī)臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義,有助于循證醫(yī)學(xué)的原則在臨床醫(yī)療實踐中得到貫徹和實施,規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術(shù),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方案和決策,取得更好的療效。區(qū)別于西醫(yī)學(xué),在第三腰椎橫突綜合征的中醫(yī)臨床實踐指南制訂中體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢,建立既符合循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)要求,又體現(xiàn)中醫(yī)藥診療核心內(nèi)容的方法學(xué)框架至關(guān)重要。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn),依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價,對《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南·第三腰椎橫突綜合征》進(jìn)行系統(tǒng)修訂。本指南從范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、日常調(diào)護(hù)等方面對第三腰椎橫突綜合征的診療流程進(jìn)行了規(guī)范,旨在為中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、推拿科、康復(fù)科、針灸科、中醫(yī)科等相關(guān)臨床醫(yī)生提供診療指導(dǎo)和參考。治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大部分,并盡可能闡述了各種治療方法的適應(yīng)證及推薦級別。非手術(shù)治療主要包括推拿治療、針灸治療、藥物治療、封閉治療、針刀治療、物理治療等六大部分;手術(shù)治療部分主要以切除過長的橫突尖及周圍的炎性組織,并同時松解受壓的股外側(cè)皮神經(jīng)為主。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn),依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)制訂,具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。T/CACM11612019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南第三腰椎橫突綜合征本指南規(guī)定了第三腰椎橫突綜合征的診斷、辨證和治療。本指南適用于第三腰椎橫突綜合征的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、中醫(yī)科、推拿科、康復(fù)科、針灸科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。第三腰椎橫突綜合征Thirdlumbartransverseprocesssyndrome第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突的解剖特點,使其所受的應(yīng)力較大,加上部分患者第三腰椎橫突過長或兩側(cè)不對稱等解剖上的變異,導(dǎo)致第三腰椎橫突周圍組織的損傷,造成慢性腰痛,出現(xiàn)以第三腰椎橫突處明顯壓痛為主要特征的疾病,亦稱"第三腰椎橫突滑囊炎"或"第三腰椎橫突周圍炎"。因其可影響鄰近的神經(jīng)纖維,故常伴有下肢疼痛沿大腿后側(cè)向下放射。本病多見于青壯年,尤以體力勞動者常見。3診斷3.1診斷要點3.1.1病史1-2有腰部扭傷史、腰部長期慢性勞損或腰部受涼史。3.1.2臨床表現(xiàn)[2-5一側(cè)慢性腰痛,晨起或彎腰疼痛加重,久坐直起困難,有時可沿臀部、大腿后側(cè)向下放射,但不超過膝部。酸痛部位廣泛,但不能指出具體的疼痛點,腰部容易疲勞。單一姿勢難以持久維持,勞動后腰部癥狀明顯加重。部分患者出現(xiàn)股前區(qū)彌漫性疼痛、內(nèi)收肌群緊張、腹痛等癥狀。查體:慢性期無明顯體征;急性發(fā)作時,腰部肌張力增高,運動功能受限,第三腰椎橫突的頂端有壓痛,呈結(jié)節(jié)狀或有條索感。3.1.3影像檢查X線攝片無特殊發(fā)現(xiàn)。CT及MRI檢查可做鑒別診斷的參考依據(jù),或可見第三腰椎橫突過長或肥大,椎旁局部軟組織腫脹。3.2鑒別診斷4,73.2.1腰椎間盤突出癥主要從以下兩個方面鑒別。壓痛點不同:腰椎間盤突出癥的壓痛點主要在棘旁12cm,典型的還有同側(cè)下肢放射痛;第三腰椎橫突綜合征壓痛在第三腰椎橫突處明顯。腿痛的性質(zhì)不同:腰椎間盤突出癥多表現(xiàn)為相應(yīng)的呈根性分布的腿痛,超過膝關(guān)節(jié);第三腰椎橫突綜合征的腿痛一般不超過膝關(guān)節(jié)。3.2.2腰椎橫突骨折腰椎橫突骨折有明顯外傷史,X線或CT檢查可見橫突骨質(zhì)連續(xù)性破壞。3.2.3髂腰韌帶損傷髂腰韌帶損傷壓痛點固定在腰椎旁至髂之間,不向小腿放射;第三腰椎橫突綜合征壓痛在第三腰椎橫突處明顯。18T/CACM116120194辨證34.1瘀血阻滯證腰痛如刺,痛有定處,痛處拒按,日輕夜重,輕者俯仰不便,重則不能轉(zhuǎn)側(cè),舌質(zhì)暗紫,或有瘀斑,脈澀。部分患者有跌打損傷史。4.2寒濕腰痛證腰部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,逐漸加重,靜臥病痛不減,寒冷和陰雨天則加重,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉而遲緩。4.3腎虛腰痛證4.3.1腎陽虛證腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈;局部發(fā)涼,喜溫喜按,遇勞更甚,臥則減輕;常反復(fù)發(fā)作,少腹拘急,面色白,肢冷畏寒,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)無力。4.3.2腎陰虛證腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈;心煩少寐,口燥咽干,面色潮紅,手足心熱,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。4.4濕熱腰痛證腰部熱痛,酸痛沉重,甚則肢節(jié)紅腫,煩熱、自汗、口渴,二便赤澀,苔黃膩,脈數(shù)。5治療5.1治療原則活血祛瘀,祛風(fēng)除濕,補虛止痛。5.2治療方法5.2.1推拿治療(推薦級別:B3,8沿脊柱中線兩側(cè)肌肉做揉法、按法、摩法、農(nóng)、法等放松類手法,按摩力量視患者情況而定,要使患者感到輕快舒適,切忌暴力。同時可在痛點(阿是穴)等重點部位做彈撥的手法,力量由輕到重,以增加療效。5.2.2針灸治療(推薦級別:B3,10-11適用于癥狀較輕者。常取阿是穴、腰痛點及腎俞、環(huán)跳、秩邊、委中、承山等穴,可在痛點(阿是穴)用強刺激手法或溫針灸。5.2.3針刀治療(推薦級別:A12-15患者取俯臥位,進(jìn)針點選擇在患側(cè)第三腰椎橫突壓痛最明顯處,皮膚常規(guī)消毒。選用合適型號的針刀,針刀體垂直皮膚表面刺入,刀口接觸骨面時進(jìn)行剝離,肌肉和骨面之間有松動感時出針,針眼處按壓片刻,貼創(chuàng)可貼。術(shù)后3天保持傷口清潔干燥,以防感染。5.2.4封閉治療(推薦級別:E)[3對急、慢性腰痛均有療效。患者取俯臥位,腹下墊枕,使腰前凸減少。兩上肢置身旁,使腰部肌肉放松,然后確定壓痛點,消毒皮膚及鋪巾。將注射針刺入第三腰椎橫突尖周圍,抽吸針筒無回血后,將藥物注入。5.2.5物理治療(推薦級別:E)可采用激光、蠟療、超短波、離子導(dǎo)入等,以緩解炎癥、減輕疼痛。5.2.6藥物治療5.2.6.1中藥外治(推薦級別:B)[3,16-17外貼活血止痛類、跌打風(fēng)濕類膏藥,亦可配合海桐皮洗方等中藥熱敷或熏洗。5.2.6.2中藥內(nèi)治(推薦級別:D)[35.2.6.2.1瘀血阻滯證治法:活血化瘀,行氣止痛。19T/CACM1161201920主方:地龍散(《證治準(zhǔn)繩·類方》)加減。組成:地龍、蘇木、麻黃、當(dāng)歸、桃仁、黃柏、甘草、肉桂、杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、狗脊。5.2.6.2.2寒濕腰痛證治法:宣痹,溫經(jīng),通絡(luò)。主方:獨活寄生湯(《備急千金要方》)加減。組成:獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦擾、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。5.2.6.2.3腎陽虛證治法:溫補腎陽。主方:補腎活血湯(《傷科大成》)加減。組成:熟地黃、杜仲、枸杞子、補骨脂、菟絲子、當(dāng)歸、沒藥、山茱萸、紅花、獨活、肉蓯蓉。5.2.6.2.4腎陰虛證治法:滋補腎陰。主方:知柏地黃丸(《景岳全書》)加減。組成:知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、懷山藥。5.2.6.2.5濕熱腰痛證治法:清利濕熱,通絡(luò)止痛。主方:二妙散(《丹溪心法》)加減。組成:黃柏、蒼術(shù)、當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁、天南星、牛膝、黃芩、連翹、羌活、紅花、木通、甘草。5.2.6.2.6中成藥(推薦級別:E)[3活血止痛、祛風(fēng)除濕類中成藥。5.2.6.3西藥(推薦級別:E)在急性期發(fā)作期疼痛劇烈時,可酌情使用非甾體類抗炎藥、非皮質(zhì)激素等藥物。6日常調(diào)護(hù)(推薦級別:E3平時經(jīng)常鍛煉腰背肌,注意腰部保暖,勿受風(fēng)寒。疼痛明顯時應(yīng)臥床休息,起床活動時可用腰圍保護(hù),以減輕疼痛,緩解肌肉痙攣。T/CACM11612019參考文獻(xiàn)[1]王和鳴·中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015.[2]國家中醫(yī)藥管理局·中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(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