醫團中醫內科臨床診療指南硬皮病(系統性硬化癥)2019-01-30發布為為本指南按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本指南主要起草單位：廣東省中醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、廣院、中日友好醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、南方醫科大學第一臨床醫學院(南方醫院)、東莞市中醫院、深圳市中醫院、佛山市中醫院、北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)。本指南主要起草人：黃清春、黃閏月、陳秀敏、陳向紅、姜泉、儲永良本指南為國家中醫藥管理局立項的“2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目”之一，項目負責部門為中華中醫藥學會，在中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和風濕科專家指導組的指導、監督下實施。為落實好中醫藥標準制修訂項目工作任務，由廣州中醫藥大學第二附屬醫院(廣東省中醫院)承擔《硬皮病中醫臨床診療指南》(項目編號：SATCM—2015—BZ〔187〕)制訂任務，為硬皮病中醫藥臨床診療提供參考與規范，提高硬皮病的中醫臨床診療水平，促進中醫藥的進步與發展。硬皮病又稱系統性硬化癥，是一種病因不明的慢性多系統疾病，在臨床上皮膚變厚和內臟器官(包括胃腸道、肺臟、心臟和腎臟等)的結構功能異常為特征性改變。本病呈世界性分布，兒童和青年男性發病罕見，發病率隨著年齡增長而增加，發病高峰為20~40歲，女性發病率是男性的3倍，育齡中晚期女性比例更高(8:1)。然而關于本病的治療，目前國內發布的診療指南多為專家共識，且指南制訂的方法學質量不高，循證醫學證據支持不足。皮病中醫臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫學的徹和實施，規范中醫藥臨床診療技術，促進醫療服務質量，幫助臨床醫生和和決策，取得更好的療效。區別于西醫學，在硬皮病的中醫臨床實踐指南制色和優勢，建立既符合循證醫學方法學要求，又體現中醫藥診療核心內容指南內容主要是基于循證醫學原則及中醫文獻依據分級標準，結合專家共本指南從范圍、術語和定義、診斷、辨證、治療和預防調攝等方面對硬范，旨在為中醫科、風濕免疫科、皮膚科等相關臨床醫生提供診療本指南適用于18周歲以上人群硬皮病的診斷和防治。臨床上以皮膚增厚和纖維化為特征，除皮膚受累纖維硬化性病變和明顯的微循環障礙。作為一種自身免疫病，其往Scl-70等自身抗體陽性，皮膚活檢見真皮膠原纖維增多、T細胞大量聚集。其病因及發病機制尚不明確，臨床上以30~50歲多見，女性是男性的3~4倍。在我國，硬皮病是較常見的結締組織病。中醫學尚無“硬皮病”這一病名，因本病臨床表現復雜，根據其皮膚改變、肌肉、關節病變、雷諾現象及肺部病變等，屬于“皮痹”范疇。硬皮病的西醫診斷參考1980年美國風濕病學會(ACR)提出的SSc分類標準3]及2013年ACR/根據皮痹發生發展特點，借鑒各醫家診治皮痹的經驗，結合觀察到的皮痹皮膚浮腫，皮紋消失，緊張變厚，按之無凹陷，顏色蒼白或黃褐，或麻木，肢端青紫、蒼白，遇寒冷時加劇(雷諾現象),伴有關節痛，月經不調，經來腹痛，經血紫肌肉萎縮，毛孔消失，皮膚深褐色，有蠟樣光澤，時有針刺感，不能用手指捏深，或夾有色素減退斑，伴有肌膚甲錯，毛發干枯脫落，面部表情呆板，眼瞼指屈伸困難，女性月經量少夾有血塊，閉經，口唇青紫。舌紫暗或有瘀點皮膚如革、干燥，甚至皮膚萎縮，皮紋消失，毛發脫落。伴咳嗽、多見于局限性皮痹萎縮期、系統性皮痹后期。表情淡色灰白，周圍有放射狀溝紋，牙齦萎縮，齒根外露、松弛，容易脫落，胸部皮膚堅硬，狀如披甲，呼吸受限，手如鳥爪，骨節隆起，出現潰瘍，關節強直，活動困難。常伴有畏寒肢冷無汗，納呆，吞咽不暢，便溏，胸悶心悸，頭暈目眩，腰膝酸軟，神疲勞倦，夜尿頻繁，遺精陽痿，或婦女月經澀滯或閉經。舌淡胖有齒印，苔薄，脈沉緊，或遲緩，或沉細無力。3.3鑒別診斷肌痹：病位主要在肌肉，表現為肌肉疼痛無力，四肢痿軟，但無皮膚腫脹、堅硬等表現。4臨床治療與推薦建議4.1治療原則硬皮病以正氣虧虛，瘀阻脈絡為特點，治以扶正祛邪為則，治法有祛風除濕、健脾益肺、溫陽補腎、活血化瘀，酌選理氣疏肝、祛痰化濕、軟堅散結、搜風通絡等。同時可配合中藥熏蒸、針灸等綜合治療。本病需長期用藥，短期難見效，臨床上應早診斷、早治療、堅持治療。皮痹患者必要時可配合類固醇激素、免疫抑制劑、抑制纖維合成藥等治療。4.2辨證論治病機：寒濕之邪，痹阻脈絡。治法：散寒除濕，溫經通絡。推薦方藥：獨活寄生湯(《備急千金要方》)合當歸四逆湯《傷寒論》加減(證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：羌活、獨活、麻黃、炮姜、當歸、丹參、川芎、白芥子、桂枝、秦艽、威靈仙、桑寄生、熟地黃、細辛、芍藥、通草、炙甘草等。病機：氣滯血瘀，血行滯澀。治法：行氣化瘀，通絡除痹。推薦方藥：桃紅四物湯(《醫林改錯》)或身痛逐瘀湯(《醫林改錯》)加減(證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：生黃芪、桃仁、紅花、川芎、熟地黃、當歸、雞血藤、枳殼、郁金、穿山甲、三棱、莪加減：吞咽不利或胸悶咳嗽，偏痰濕阻絡者，用四物湯合導痰湯加減。病機：肺脾氣虛。治法：健脾益肺。推薦方藥：參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)或補中益氣湯(《內外傷辨惑論》)加減(證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、桂枝、白芍、當歸、大棗、丹參等。加減：咳嗽、胸悶、氣促者，加用麻黃、桔梗、杏仁、瓜萎皮等；痰濕壅肺者，選加橘絡、浙貝母、百部、紫菀；神疲乏力，心悸氣短，頭昏肢涼，證屬氣血兩虛者，方用十全大補湯加減。病機：陽虛寒凝，脈絡失養。治法：補益脾腎，溫陽散寒。推薦方藥：陽和湯(《外科證治全生集》)合右歸丸(《景岳全書》)加減(證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)。常用藥：麻黃、熟地黃、附子、肉桂、鹿角膠、白芥子、炮姜炭、杜仲、菟絲子、枸杞子、山萸肉、丹參、赤芍、雞血藤、白術、山藥、當歸、茯苓等。加減：腰膝酸軟者，酌加炙狗脊、續斷；納呆者，選加山楂、雞內金、焦神曲；腹脹便溏者，選加木香(后下)、炮姜、砂仁(后下);大便干結者，選加生何首烏、全瓜蔞、肉蓯蓉；陽痿遺精者，加巴戟天、五味子；月經紊亂者，加益母草、紅花、川芎。4.3中成藥4.3.1口服中成藥a)雷公藤多苷片15](證據級別：Ⅲa級；推薦強度：有選擇性地推薦)藥物組成：雷公藤多苷。功效：通絡除痹，活血化瘀。主治：硬皮病各期。用法：每日每千克體重1~1.5mg,分3次飯后服。注意事項：本藥具有生殖系統毒性，可致月經紊亂、停經，精子活力降低、數量減少，育齡期患者慎用、孕婦禁用。本品常見不良反應有肝毒性、腎毒性，使用期間需密切觀察病情，初次使用建議1個月內監測肝腎功能，長期使用需定期監測肝腎功能。b)右歸丸[16-17](證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)藥物組成：熟地黃、炒山藥、枸杞子、菟絲子、杜仲、鹿角膠、山萸肉、當歸、熟附子、肉桂。功效：溫補腎陽，填精益陰。主治：硬皮病偏腎陽虛者。用法：上藥共為細末，煉蜜為丸，每丸重9g,每次1丸，日3次，溫水送服。c)積雪苷片[19](證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)藥物組成：積雪草。功效：清熱解毒，活血通絡，軟堅散結。主治：硬皮病各期。用法：在積雪草中提取積苷，制成片劑，每片含積雪苷6mg,每次服4片，每日3次。d)正清風痛寧緩釋片(證據分級：V級；推薦強度：有選擇性地推薦)藥物組成：鹽酸青藤堿。功效：祛風除濕，活血通絡。主治：硬皮病各期。用法：每次2片，每日2次。丹參注射液(證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)藥物組成：每毫升相當于丹參、降香各1g。功效：活血通絡。主治：硬皮病各期。用法：以本品8～16mL加入5%葡萄糖液100～150mL滴注，每日1次，本品使用后需使用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。4.4.1熏洗治療[21-221(證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)可選用補氣溫腎、溫經散寒、祛風化濕、活血化瘀類中藥熏洗治療，如艾葉、紅花、桂枝、伸筋草、透骨草、威靈仙、赤芍等，水煎，先熏后洗，每日1次。具體用法：將藥物裝入紗布袋中，加水5000mL,先浸泡30分鐘，煮沸，改文火煎5分鐘后，將藥液倒出盆中，置患肢于藥液上方熏蒸，待水溫降至適宜溫度(一般建議≤40℃),即以藥液擦洗或浸洗患處。浸洗30分鐘即可。4.4.2針灸[23-24](證據分級：IV級；推薦強度：有選擇性地推薦)針法常用穴位：局部皮損處、足三里、陽陵泉、外關、太淵、合谷(《針灸集成》《醫學綱目》《寶鑒》《勉學堂針灸集成》)等。毫針針刺或電針治療，每日1次。4.4.3康復治療[10](證據分級：V級；推薦強度：有選擇性地推薦)關節訓練法包括被動運動、主動運動、輔助主動運動，對已發生攣縮的關節，應加入主動牽引、徒手牽引、持續牽引。進行訓練時要注意：確定施加外力的部位；被動運動時要充分考慮到患者肢體的固定位置及方法；手法要逐漸加重，并在活動受限的位置持續用力，以維持和擴大活動度，然后逐漸減力充分放松；初起紅腫期，力度要減小；手法不宜粗暴，一般應在無痛范圍進行。硬皮病的病因及發病機制尚不明確，相關研究表明其發病可能涉及遺傳、感染、環境等因素。近年來提出巨細胞病毒隱性感染，長期暴露于二氧化硅、甲醛、甲苯等人群危險性增高。因此，遠離危險因素，生活規律，起居有常，加強身體鍛煉，增強體質以減少感染機會，手足保暖避寒，有利于硬皮病的預防。目前尚無有效措施預防硬皮病的發生，因此，早發現、早期診斷與早治療對本病患者極為重要?；颊咭幝煞幫瑫r應適當功能鍛煉，保持良好的體位，盡量使關節處于功能位，以防關節攣縮的附錄A(資料性附錄)指南質量方法學策略A.1臨床證據的檢索策略以“硬皮病”“系統性硬化病”“系統性硬化癥”“皮痹”作為關鍵詞，檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫(其中中國生物醫學文獻數據庫選用廣東省中醫院內網，余選用官方網站);以“皮痹”“肺痹”“寒痹”“氣極”為關鍵詞，檢索中醫古籍數據庫；以“scleroderma”“systemicsclerosis”“SSc”等為關鍵詞，檢索pubmed、embase(Embase1988to2015Week29)、cochranelibrary等英文數據庫。檢索時限均從建庫至2015年5月。根據不同的檢索平臺制訂不同的檢索策略。選擇中醫及中西醫結合治療性文獻為評價對象，對于來自同一單位、同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重復的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標文章。根據以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共檢索到與本病相關的文獻84篇。A.2質量評價和證據強度A.2.1文獻質量評價檢索結果首先由文獻評價小組負責排除明顯不相關的文獻；其次用excel、word對資料進行收集，并確定篩選證據的標準，成立文獻評價小組，對符合標準的檢索結果進行評價。每篇文獻的評價至少由兩人進行，如果意見不一，則提請指南編寫小組相關部分的負責人給予幫助解決。如果有足夠的證據表明某個診療措施有效或無效，本指南會做出“推薦”,給出“推薦強度”“證據級別”。但因硬皮病RCT文獻少，很多治療方案無法形成“推薦”,則只做為一般性專家推薦。本指南納入的文獻為隨機對照試驗，故對隨機臨床試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(Jadad量表見附錄B)。文獻總體質量較差，Jadad評分大于3分的有5篇。A.2.2證據評價分級參照中國劉建平教授提出的關于傳統醫學證據分級的建議(傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議):Ia級：由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少兩種不同類型的研究構成的證據體，且不同研究結果的效應一致。Ib級：具有足夠把握度的單個隨機對照試驗。Ⅱa級：半隨機對照研究或隊列研究。Ⅱb級：病例對照研究。Ⅲa級：歷史性對照的病例系列。Ⅲb級：自身前后對照的病例系列。IV級：長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法。V級：未經系統研究驗證的專家觀點和臨床試驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法。A.3推薦強度參見證據分級工作組提出的推薦分級[GRADEWorkingGroup.Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendation.BJM,2004(328):1490]。推薦使用：有充分的證據支持其療效，應當使用(基于I級證據)。有選擇性地推薦：有一定的證據支持，但不充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ級證據)。建議不要使用：大多數證據表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ級證據)。禁止使用：有充分的證據表明無效或明顯地弊大于利(基于I級證據)。指南編寫小組根據證據級別提出達成小組內共識的推薦意見，意見不一致處由專人記錄在案。A.4評議和咨詢過程指南初稿形成后，通過咨詢國內相關中醫專家的意見(召開咨詢會和問卷調查方式)最終形成指南終稿。咨詢專家主要包括對治療硬皮病擅長的中醫臨床專家、部分中西醫結合和西醫專家、中醫文獻學和標準化學者等。咨詢內容包括：基于證據的陳述是否可接受?證據是否得到充分引用?推薦意見是否來自于證據?推薦意見是否合理?推薦的內容是否可應用于臨床實踐?本指南在發表前進行為期一年的試行，工作組成員采用問卷形式對本指南的科學性、安全性和臨床依從性等方面進行調查，調查對象涵蓋了三級甲等醫院到基層醫院的醫務人員，并根據反饋建議對指南進行修訂。AGREE評測結果：包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。4位專家中，2位專家指南全面評估給予強烈推薦使用，2位專家指南全面評估給予推薦使用，一致認為指南的總體質量很高，并且愿意推薦使用該指南。4位專家對指南總體評價平均分為6分，并愿意推薦使用該指南。A.5宣傳指南出版后，擬通過專業學會、學術會議、醫師培訓和繼續教育項目等進行進一步宣傳和推廣，宣傳的工具可以是印制的小冊子、光盤、相關書籍等。A.6更新本指南擬定期更新，并對指南進行定期評議。若產生新的有效干預方法，或產生證明現有干預方法有利或有弊的證據，或出現新的醫療資源時，會對其進行分析、評價后，再決定是否對指南進行修訂或及時更新。附錄B(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsquenceproduction)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現場計預知分配序列的方法不清楚(unclear)1只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)0盲法(blindmethod)恰當(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)[1]戴冽.硬皮病的診斷[J].新醫學，2004(2):126-127.[2]中華中醫藥學會.皮痹[J].風濕病與關節炎，2012(4):75-76.[3]中華醫學會風濕病學分會.系統性硬化病診斷及治療指南(2011年版)[S].中華風濕病學雜志，2011,15(4):256-259.Rheumatology/EuropeanLeagueagainstRheumatismcollaborativeinitiative.ArthritisRheum,2013(65):2737-2747.[5]楊雪.2013年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟系統性硬化分類標準評析[J].上海醫學，2014(37):101-104.[6]楊志波.中醫皮膚性病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2010.[7]王承德.實用中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，1996.[8]陳曦，張潤田，段行武.中醫治療硬皮病研究進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2013(29):[9]陳可冀.中醫內科學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2002.[10]婁玉鈐.風濕病診斷治療學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2003.[11]李詠梅，馬紹堯，何川娣，等.辨證治療50例系統性硬皮病臨床總結[J].新中醫，1998[12]皮持衡.風濕病中醫治療學[M].南昌：江西科學技術出版社，2001.[13]郭剛.從絡病論治