全國注冊平安工程師應試輔導講座

科目4：平安生產事故案例分析主講人：吳快樂中國職業平安健康協會1第一章平安生產事故預防的根本知識第一節危險因素辨識的根本知識第二節危害因素控制的根本知識第三節應急預案的根本知識2現代事故預防所遵循的一個原那么是事故是可以預防的。任何事故，只要采取正確的事故預防措施，事故是可以防止的。通過事故調查查找已發生事故的原因，采取預防事故的措施，從根本上降低傷亡事故發生頻率。3事故之所以可以預防是因為它和其他事物一樣，具有一定的特性和規律，只要掌握這些特性和規律，事先采取有效措施加以控制，就可以預防和減少事故的發生及其造成的損失。4第一節危險因素辨識的根本知識一、主要危險因素的類別〔熟悉〕〔一〕根本概念危害：是指可能造成人員傷害、職業病、財產損失、作業環境破壞或其組合之根源或狀態。危害分為兩類。5第一類危害：根據能量意外釋放理論，生產過程中存在的、可能發生意外釋放的能量或危險物質稱作第一類危害。常見的如：使人體或物體具有較高勢能的裝置、設備、場所；各種有毒、有害、易燃易爆物質等。第二類危害：導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不平安因素稱作第二類危害。它通常包括人、物、環境三個方面的因素。67辨識失控

平安危險事故受控8開展危險源事故隱患消除〔危險源≠事故隱患〕9〔二〕危險、危害因素的類別〔掌握〕

對危險有害因素進行分類的目的在于便于進行危險有害的分析與辨識。常用的危險有害因素分類方法，通常采用：1、按導致事故的直接原因；2、參照事故類別；3、依據職業病類別。101、按導致事故的直接原因進行分類根據?生產過程危險和有害因素分類與代碼?(GB/T13861-92)的規定，將生產過程中的危險、有害因素分為如下六類：1112(4)噪聲危害(機械性噪聲、電磁性噪聲、流體動力性噪聲、其他噪聲等)；(5)振動危害(機械性振動、電磁性振動、流體動力性振動、其他振動危害等)；(6)電磁輻射(電離輻射：包括X射線、γ射線、α粒子、β粒子、質子、中子、高能電子束等；非電離輻射：包括紫外線、激光、射頻輻射、超高壓電場等)；(7)運動物危害(固體拋射物、液體飛濺物、墜落物、反彈物、土、巖滑動、料堆(垛)滑動、飛流卷動、沖擊地區、其他運動物危害等?！?314(12)作業環境不良(根底下沉、平安過道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通風不良、空氣質量不良、給、排水不良、涌水、強迫體位、氣溫過高、氣溫過低、氣壓過高、氣壓過低、高溫高濕、自然災害、其他作業環境不良等)；(13)信號缺陷(無信號設施、信號選用不當、信號位置不當、信號不清、信號顯示不準、其他信號缺陷等)；(14)標志缺陷(無標志、標志不清晰、標志不標準、標志選用不當、標志位置缺陷、其他標志缺陷等)；(15)其他物理性危險和有害因素。15第2類：化學性危險和有害因素(1)易燃易爆性物質(易燃易爆性氣體、易燃易爆性液體、易燃易爆性固體、易燃易爆性粉塵與氣溶膠、其他易燃易爆性物質等)；(2)自燃性物質；(3)有毒物質(有毒氣體、有毒液體、有毒固體、有毒粉塵與氣溶膠、其他有毒物質等)；(4)腐蝕性物質(腐蝕性氣體、腐蝕性液體、腐蝕性固體、其他腐蝕性物質等)；(5)其他化學性危險和有害因素。16第3類：生物性危險和有害因素(1)致病微生物(細菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)傳染病媒介物；(3)致害動物；(4)致害植物；(5)其他生物危險和有害因素。17第4類：心理、生理性危險和有害因素(1)負荷超限(體力負荷超限、聽力負荷超限、視力負荷超限、其他負荷超限)；(2)健康狀況異常；(3)從事禁忌作業；(4)心理異常(情緒異常、冒險心理、過度緊張、其他心理異常)；(5)辨識功能缺陷(感知延遲、辨識錯誤、其他辨識功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危險和有害因素。18第5類：行為性危險和有害因素(1)指揮錯誤(指揮失誤、違章指揮、其他指揮錯誤)；(2)操作錯誤(誤操作、違章作業、其他操作錯誤)；(3)監護錯誤；(4)其他錯誤；(5)其他行為性危險和有害因素。第6類：其他危險和有害因素(1)搬舉重物；(2)作業空間；(3)工具不適宜；(4)標識不清。192、參照事故類別和職業病類別進行分類1〕按?企業職工傷亡事故分類?(GB6441-86)進行分類：(1)物體打擊，是指物體在重力或其他外力的作用下產生運動，打擊人體造成人身傷亡事故，不包括因機械設備、車輛、起重機械、坍塌等引發的物體打擊；(2)車輛傷害，是指企業機動車輛在行駛中引起的人體墜落和物體倒塌、下落、擠壓傷亡事故，不包括起重設備提升、牽引車輛和車輛停駛時發生的事故；202122(10)坍塌，是指物體在外力或重力作用下，超過自身的強度極限或因結構穩定性破壞而造成的事故，如挖溝時的土石塌方、腳手架坍塌、堆置物倒塌等，不適用于礦山冒頂片幫和車輛、起重機械、爆破引起的坍塌；(11)冒頂片幫；(12)透水；(13)放炮，是指爆破作業中發生的傷亡事故；232〕參照衛生部、原勞動部、總工會等頒發的?職業病范圍和職業病患者處理方法的規定?，將危害因素分為：生產性粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射〔電離輻射、非電離輻射〕、其他危害因素等7類。24二、危害因素的辨識和分析方法〔掌握〕1、直觀經驗法包括：對照、經驗法和類比方法。1〕對照、經驗法：對照有關標準、法規、檢查表或依靠分析人員的觀察能力，借助于經驗和判斷能力直觀地對評價對象的危險因素進行分析的方法。缺點是容易受到分析人員的經驗和知識等方面的限制，對此，可采用檢查表的方法加以彌補。252〕類比方法：利用相同或類似工程或作業條件的經驗和勞動平安衛生的統計資料來類推、分析評價對象的危險因素?？偨Y生產經驗有助于辨識危險，對以往發生過的事故或未遂事故的原因進行分析，不難找出危險因素。262.系統平安分析方法系統平安分析方法常用于復雜系統或沒有事故經驗的新開發系統，常用的系統平安分析方法有預先危險性分析(PHA)、危險度分析、事件樹(ETA)、事故樹(FTA)、材料性質和生產條件分析法。272829〔1〕平安檢查表為了系統地找出系統中的不平安因素，把系統加以剖析，查出各層次的不平安因素，然后確定檢查工程，以提問的方式把檢查工程按系統的組成順序編制成表，以便進行檢查或評審，這種表就稱為平安檢查表。30〔2〕作業條件危險性評價是一種簡單易行的評價人們在具有潛在危險性環境中作業時的危險性半定量評價方法。它是用與系統風險率有關的三種因素指標值之積來評價系統人員傷亡風險大小的，這三種因素是：31

Ｌ―發生事故的可能性大小；

Ｅ―人體暴露在危險環境中的頻繁程度；

Ｃ―一旦發生事故會造成的損失后果。

但是，要取得這三種因素的科學準確的數據，卻是相當繁瑣的過程。為了簡化評價過程，可采取半定量計值法，給三種因素的不同等級分別確定不同的分值，再以三個分值的乘積Ｄ來評價危險性的大小。即：Ｄ＝ＬＥＣ

32〔3〕其他幾種主要的分析方法初步危險分析PHA法：初步危險分析是一份實現系統平安危害分析的初步或初始的方案，是在方案開發初期階段或設計階段之初完成的。故障類型及影響分析FMEA：這種方法的特點是從元件、器件的故障開始，逐次分析其影響及應采取的對策。33事件樹分析ETA法：是一種邏輯的演繹法，它在給定一個初因事件的情況下，分析此初因事件可能導致的各種事件序列的結果，從而定性與定量地評價系統的特性，并幫助分析人員獲得正確的決策。故障樹分析〔FTA〕法：是一種演繹的系統平安分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始，層層分析其發生原因，一直分析到不能再分解為止，得到形象、簡潔的邏輯樹圖形，以圖形的方式說明“系統是怎樣失效的〞。34

第二節危害因素控制的根本知識

一、事故預防對策的根本要求和原那么1.事故預防對策的根本要求采取事故預防對策時，應能夠:(1)預防生產過程中產生的危險和危害因素。(2)排除工作場所的危險和危害因素。35(3)處置危險和危害物并減低到國家規定的限值內。(4)預防生產裝置失靈和操作失誤產生的危險和危害因素。(5)發生意外事故時能為遇險人員提供自救條件的要求。363738393〕減弱：在無法消除危險、危害因素和難以預防的情況下，可采取減少危險、危害的措施，如局部通風排毒裝置、生產中以低毒性物質代替高毒性物質、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減振裝置、消聲裝置等；4〕隔離：在無法消除、預防、減弱的情況下，應將人員與危險、危害因素隔開和將不能共存的物質分開，如遙控作業、平安罩;防護屏、隔離操作室、平安距離、事故發生時的自救裝置(如防毒服、各類防護面具)等；405〕連鎖：當操作者失誤或設備運行一旦到達危險狀態時，應通過連鎖裝置終止危險、危害發生;6〕警告：在易發生故障和危險性較大的地方，配置醒目的平安色、平安標志;必要時，設置聲、光或聲光組合報警裝置。414243443.機械強度試驗為了平安要求，機械設備、裝置及其主要部件必須具有一定必要的機械強度。試驗的方法為每隔一定時期使所試驗的對象承受比工作負荷高的試驗負荷，如果所試驗的對象在試驗時間內沒有破損，也沒有發生剩余變形或其他不符合平安要求的毛病，就認為合格，可以準許運行。45465.機器設備的維護保養和方案檢修機器設備是生產的主要工具，它在運轉過程中總不免有些零部件逐漸磨損或過早損壞，以致引起設備上的事故，其結果不但使生產停頓，還可能使操作工人受到傷害。因此，要使機器設備經常保持良好狀態以延長使用期限、充分發揮效用、預防設備事故和人身事故的發生，必須對它進行經常的維護保養和方案檢修。476.工作地點的布置與整潔工作地點是工人使用機器設備、工具及其他輔助設備對原材料和半成品進行加工的地點。完善地組織與合理地布置〔實施定置管理〕，不僅能促進生產，而且是保證平安的必要條件。工作地點散落的化工物料、金屬廢屑、潤滑油等以及物品雜亂堆放，地面不平整等情況都能導致事故的發生。487.個人防護用品采取各類措施后，還不能完全保證作業人員的平安時，必須根據須防護的危險、危害因素和危險、危害作業類別，配備具有相應防護功能的個人防護用品，作為補充對策。49第三節應急預案與響應應急預案是應急救援系統的重要組成局部，針對各種不同的緊急情況制定有效的應急預案，不僅可以指導應急人員的日常培訓和演習，保證各種應急資源處于良好的備戰狀態，而且可以指導應急救援行動按方案有序進行，防止因行動組織不力或現場救援工作混亂而延誤事故應急救援，從而降低人員傷亡和財產損失。50512.Ⅱ級(縣、市/社區級)所涉及的事故其影響可擴大到公共區(社區)，但可被該縣(市、區)或社區的力量，加上所涉及的工廠或工業部門的力量所控制。3.Ⅲ級(地區/市級)事故影響范圍大，后果嚴重，或是發生在兩個縣或縣級市管轄區邊界上的事故。5253二、應急預案的類型(了解)根據事故應急預案的對象和級別，應急預案可分為4種類型。1.應急行動指南或檢查表針對已辨識的危險采取特定應急行動。簡要描述應急行動必須遵從的根本程序，如發生情況向誰報告，報告什么信息，采取哪些應急措施。2.應急響應預案針對現場每項設施和場所可能發生的事故情況編制的應急響應預案，如化學泄漏事故的應急響應預案、臺風應急響應預案等。543.互助應急預案

相鄰企業為在事故應急處理中共享資源，相互幫助制定的應急預案。這類預案適合于資源有限的中、小企業以及高風險的大企業，需要高效的協調管理。4.應急管理預案

應急管理預案是綜合性的事故應急預案，這類預案詳細描述事故前、事故過程中和事故后何人做何事、什么時候做、如何做。這類預案要明確完成每一項職責的具體實施程序。應急管理預案包括事故應急的4個邏輯步驟：預防、預備、響應、恢復。55三、應急預案的根本要素(內容)應急預案根本要素，也是應急預案的根本內容應包括以下10個方面。1、組織機構及其職責(1)明確應急反響組織機構、參加單位、人員及其作用。(2)明確應急反響總負責人，以及每一具體行動的負責人。(3)列出本區域以外能提供援助的有關機構。(4)明確政府和企業在事故應急中各自的職責。2、危害辨識與風險評價(1)確認可能發生的事故類型、地點。(2)確定事故影響范圍及可能影響的人數。(3)按所需應急反響的級別，劃分事故嚴重度。563、通告程序和報警系統(1)確定報警系統及程序。(2)確定現場24小時的通告、報警方式，如、警報器等。(3)確定24小時與政府主管部門的通訊、聯絡方式，以便應急指揮和疏散居民。(4)明確相互認可的通告、報警形式和內容(防止誤解)。(5)明確應急反響人員向外求援的方式。(6)明確向公眾報警的標準、方式、信號等。(7)明確應急反響指揮中心怎樣保證有關人員理解并對應急報警的反響。574.應急設備與設施(1)明確可用于應急救援的設施，如辦公室、通訊設備、應急物資等。(2)列出有關部門，如企業現場、武警、消防、衛生、環保等部門可用的應急設備。(3)描述與有關醫療機構的關系，如急救站、醫院、救護隊等。(4)描述可用的危險監測設備。(5)列出可用的個體防護裝備(如呼吸器、防護服等)。(6)列出與有關機構簽訂的互援協議。585、能力與資源(1)明確決定各項應急事件的危險程度的負責人。(2)描述評價危險程度的程序。(3)描述評估小組的能力。(4)描述評價危險所使用的監測設備。(5)確定外援的專業人員。6、保護措施程序(1)明確可授權發布疏散居民指令的負責人。(2)描述決定是否采取保護措施的程序。(3)明確負責執行和核實疏散居民(包括通告、運輸、交通管制、警戒)的機構。(4)描述對特殊設施和人群的平安保護措施(如學校、幼兒園、殘疾人等)。(5)描述疏散居民的接收中心或避難場所。(6)描述決定終止保護措施的方法。597、信息發布與公眾教育(1)明確各應急小組在應急過程中對媒體和公眾的發言人。(2)描述向媒體和公眾發布事故應急信息的決定方法。(3)描述為確保公眾了解如何面對應急情況所采取的周期性宣傳以及提高平安意識的措施。8、事故后的恢復程序(1)明確決定終止應急，恢復正常秩序的負責人。(2)描述確保不發生未授權而進入事故現場的措施。(3)描述宣布應急取消的程序。(4)描述恢復正常狀態的程序。(5)描述連續檢測受影響區域的方法。(6)描述調查、記錄、評估應急反響的方法。609、培訓與演練(1)對應急人員進行培訓，并確保合格者上崗。(2)描述每年培訓、演練方案。(3)描述定期檢查應急預案的情況。(4)描述通訊系統檢測頻度和程度。(5)描述進行公眾通告測試頻度和程度并評價其效果。(6)描述對現場應急人員進行培訓和更新平安宣傳材料的頻度和程度。10、應急預案的維護(1)明確每項方案更新、維護的負責人。(2)描述每年更新和修訂應急預案的方法。(3)根據演練、檢測結果完善應急方案。61四、預案編制的方法(了解)〔1〕成立預案編制小組；〔2〕收集資料并進行初始評估；〔3〕辨識危險源并評價風險；〔4〕評價能力與資源；〔5〕建立應急反響組織;〔6〕選擇適宜類型的應急方案方案；〔7〕編制各級應急方案。62632.二級文件程序它說明某個行動的目的和范圍。程序內容十分具體，比方該做什么、由誰去做、什么時間和什么地點等等。3.三級文件說明書對程序中的特定任務及某些行動細節進行說明，供給急組織內部人員或其他個人使用，例如應急隊員職責說明書、應急監測設備使用說明書等。4.四級文件對應急行動的記錄包括在應急行動期間所做的通訊記錄、每一步應急行動的記錄等。64六、應急培訓與演習(熟悉)1.應急預案培訓的原那么和范圍應急救援培訓與演習的指導思想應以加強根底，突出重點，邊練邊戰，逐步提高為原那么。應急培訓與演習的根本要求是鍛煉和提高隊伍在突發事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護或撤離、有效消除危害后果、開展現場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反響綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。65應急培訓應包括:(1)政府主管部門的培訓。(2)社區居民培訓。(3)企業全員培訓。(4)專業應急救援隊伍培訓。66676869第二章平安生產事故調查的執法依據

第一節事故統計與分類的根本知識第二節事故調查的原那么與程序第三節事故調查的組織70第一節事故統計與分類的根本知識一、傷亡事故經濟損失統計標準〔了解〕?企業職工傷亡事故經濟損失統計標準?GB6721規定了經濟損失的統計范圍、計算方法和評價指標。該標準關于事故經濟損失，主要包括5個方面：(1)用于傷亡者的費用；(2)物資損失；(3)生產成果的減少；(4)因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；(5)因事故引起的其他損失。711、直接經濟損失的統計范圍(1)人身傷亡后所支出的費用1)醫療費用〔含護理費用〕2)喪葬及撫恤費用3)補助及救濟費用4)歇工工資(2)善后處理費用

1)處理事故的事務性費用

2)現場搶救費用

3)清理現場費用

4)事故罰款和賠償費用(3)財產損失價值１)固定資產損失價值２)流動資產損失價值722、間接經濟損失的統計范圍

(1)停產、減產損失價值；(2)工作損失價值；

(3)資源損失價值；(4)處理環境污染的費用；

(5)補充新職工的培訓費用；(6)其它損失費用。733、傷亡事故經濟損失計算方法〔１〕經濟損失計算公式：E＝Ed＋Ei式中:Ｅ——經濟損失，萬元；Ed——直接經濟損失，萬元；Ei——間接經濟損失，萬元。74〔２〕工作損失價值計算公式：Vw=DL·M/(S·D)式中：Vw——工作損失價值，萬元；DL——一起事故的總損失工作日數，死亡一名職工按六千個工作日計算，受傷職工視傷害情況按ＧＢ６４４１?企業職工傷亡事故分類標準?的附表確定，日；Ｍ——企業上年稅利〔稅金加利潤〕，萬元；Ｓ——企業上年平均職工人數；Ｄ——企業上年法定工作日數，日。75(３)固定資產損失價值，按以下情況計算：1〕報廢的固定資產，以固定資產凈值減去殘值計算；2〕損壞的固定資產，以修復費用計算。(４)流動資產損失價值，按以下情況計算：1〕原材料、燃料、輔助材料等均按帳面值減去殘值計算；2〕成品、半成品、在制品等均以企業實際本錢減去殘值計算。76(5)事故已處理結案而未能結算的醫療費、歇工工資等，采用測算方法計算。(6)對分期支付的撫恤、補助等費用，按審定支出的費用，從開始支付日期累計到停發日期。(7)停產、減產損失，按事故發生之日起到恢復正常生產水平時止，

計算其損失的價值。774、經濟損失程度分級1〕一般損失事故：經濟損失小于１萬元的事故。2〕較大損失事故：經濟損失大于１萬元〔含１萬元〕但小于１０萬元的事故。3〕重大損失事故：經濟損失大于１０萬元〔含１０萬元〕但小于１００萬元的事故。4〕特大損失事故：經濟損失大于１００萬元〔含１００萬元〕的事故。78三、事故傷害損失工作日標準〔了解〕事故傷害損失工作日的計算，在國家標準?事故傷害損失工作日標準?GB/T15499-1995中給了比較詳細的說明。該標準規定了定量記錄人體傷害程度的方法及傷害對應的損失工作日數值。該標準適用于企業職工傷亡事故造成的身體傷害。79該標準中的損傷的分類：肢體損傷、眼部損傷、鼻部損傷、耳部損傷、口腔額面部損傷、頭皮顱腦損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆部損傷、脊柱損傷及其他損傷。由上述損傷造成的損失工作日可查詢相關的換算表得出。80四、傷亡事故的分類〔掌握〕目前，我國主要是按行業對職業事故進行分類，不同行業事故嚴重程度分類又有所不同。我國有關法規、標準中對傷亡事故的分類有詳細規定。811.?企業職工傷亡事故分類標準?分類該標準中對傷亡事故定義為：企業職工在生產勞動過程中，發生的人身傷害、急性申毒。按傷害程度分類：輕傷(指損失工作日低于105日的失能傷害)、重傷(指相當于規定損失工作日，等于和超過105日的失能傷害)及死亡。82傷亡事故按嚴重程度分為:(1)輕傷事故，指只有輕傷的事故。(2)重傷事故，指有重傷無死亡事故。(3)死亡事故，又分為重大傷亡事故(指一次死亡1~2人的事故)；特大死亡事故(指一次死亡3人以上的事故，含3人)。

8384凡符合以下情況之一者即為特別重大事故：1．民航客機發生的機毀人亡(死亡40人及其以上)事故。2．專機和外國民航客機在中國境內發生的機毀人亡事故。3．鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經濟損失1000萬元及其以上的。4．公路和其他發生一次死亡30人及其以上或直接經濟損失在500萬元及其以上的事故(航空、航天器科研過程中發生的事故除外)。5．一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故。6．其他性質特別嚴重產生重大影響的事故。853.?企業職工傷亡事故報告和處理規定?中的分類該規定有關問題的解釋(勞安字[191]23號)第三條中所指“職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故〞解釋為：職工在勞動過程申發生的人身傷害、急性中毒事故，是指職工在本崗位勞動，或雖不在本崗位勞動，但由于企業的設備和設施不平安、勞動條件和作業環境不良，所發生的輕傷、重傷、死亡事故。(l)輕傷事故：指職工負傷后休一個工作日以上，構不成重傷的事故。(2)重傷事故：仍按勞動部(60)中勞護字第56號?關于重傷事故范圍的意見?執行。(3)死亡事故：指一次死亡1人以上的事故。(4)重大死亡事故：指一次死亡3人以土(含3人)的事故。86在?企業職工傷亡事故報告統計問題解答?(勞辦發[1993]140號)中，企業職工傷亡事故是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故。(1)重傷：指造成職工肢體殘缺或視覺、聽覺等器官受到嚴重損傷，一般能引起人體長期存在功能障礙，或勞動能力有重大損失的傷害。(2)重傷事故：指一次事故中發生重傷(包括伴有輕傷)、無死亡的事故。(3)死亡事故：指一次事故中死亡職工1~2人的事故。重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。8788895.航空飛行事故分類根據?民用航空器飛行事故等級?(GB14648一1993)、民用航空器飛行事故調查規定(CCAR-395)民航總局令第93號(2000年7月19日公布)，以及民用航空器飛行事故調查程序，將飛行事故分為:(1)特別重大飛行事故;(2)重大飛行事故;(3)一般飛行事故。9091重大事故:(1)人身死亡事故一次達3人及以上，或人身傷亡事故一次死亡與重傷達10人及以上。(2)大面積停電造成減供負荷超過200MW。(3)造成發供電設備或施工機械嚴重損壞，直接經濟損失達150萬元。(4)25MW及以上的發電設備，31.5MV·A及以上的主變壓器或大型、貴重的施工機械嚴重損壞，30天內不能修復或修復后不能到達原來銘牌出力和平安水平。(5)其他性質嚴重的事故，經省級電力管理部門認定為重大事故。一般事故:除特大事故、重大事故以外的事故，均定為一般事故。927.道路交通事故嚴重程度分類(1)輕微事故;(2)一般事故;(3)重大事故;(4)特大事故;(5)特別重大事故。8.水上交通事故分類依據?船舶海損事故統計、報告規定?和?船舶交通事故統計規那么?分類:(1)重大事故;(2)大事故;(3)一般事故;(4)小事故。9.鐵路交通事故嚴重程度分類

(1)一般事故;(4)重大事故;(2)險性事故;(5)特別重大事故。(3)大事故;93第二節事故調查的原那么與程序目前我國傷亡事故調查根本是按照逐級上報，分級調查處理的原那么。傷亡事故調查的原那么和程序，以及事故調查組的人員組成、工作程序、任務、責任和權利等等，在國家有關的法規、標準中均有詳細的規定和要求。94一、?企業職工傷亡事故調查分析規那么?該規那么GB6643—1986“事故的調查原那么和程序〞規定事故的調查，分以下幾個步驟：對于死亡事故、重傷事故，應按如下要求進行調查；輕傷事故的調查，可參照執行。95(1)事故的現場處理；(2)物證搜集；(3)事故事實材料的搜集；(4)證人材料搜集；(5)要盡快向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，應認真考證其真實程度；(6)現場攝影；(7)事故圖繪制。969798第十一條事故調查組成員應當符合以下條件:(一)具有事故調查所需要的某一方面的專長;(二)與所發生事故沒有直接利害關系。第十二條事故調查組的職責:(一)查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況;(二)確定事故責任者;(三)提出事故處理意見和防范措施的建議;(四)寫出事故調查報告。99第十三條事故調查組有權向發生事故的企業和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。第十四條事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權提出結論性意見;如果仍有不同意見，應當報上級勞動部門商有關部門處理;仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。第十五條任何單位和個人不得阻礙、干預事故調查組正常工作。100101102103第二十條特大事故調查組的職責如下:(一)查明事故發生的原因、人員傷亡及財產損失情況;(二)查明事故的性質和責任;(三)提出事故處理及防止類似事故再次發生所應采取措施的建議;(四)提出對事故責任者的處理建議;(五)檢查控制事故的應急措施是否得當和落實;(六)寫出事故調查報告。104第二十一條特大事故調查組有權向事故發生單位、有關部門及有關人員了解事故的有關情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。第二十二條任何單位和個人不得阻礙、干預事故調查組的正常工作。第二十三條特大事故調查組寫出事故調查報告后，應當報送組織調查的部門。經組織調查的部門同意，調查工作即告結束。105106107108109110111112六、傷亡事故調查的步驟國家有關事故調查的法規，其中關于事故調查的根本程序(步驟)可總結如下:(1)事故的通報；(2)事故調查小組的成立；(3)事故現場處理；(4)事故有關物證收集；113

(5)事故事實材料收集；(6)事故人證材料收集記錄；(7)事故現場攝影及拍照；(8)事故圖(表)的繪制；(9)事故原因的分析；(10)事故調查報告編寫；(11)事故調查結案歸檔。114第三節事故調查的組織

115(1)事故調查組成員應當符合以下條件:1)具有事故調查所需要的某一方面的專長;2)與所發生事故沒有直接利害關系。(2)事故調查組的職責:1)查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況;2)確定事故責任者;3)提出事故處理意見和防范措施的建議;4)寫出事故調查報告。116(3)事故調查組成員應遵循如下原那么:1)對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁;2)對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態度;3)力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何人員;1174)處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人〔包括單位或機構)；5)調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態。必須注意，應善于否認那些不真實的情況;6)完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的;1187〕不要匆忙地作出結論，特別是在調查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發生過失并使一些初看并不重要的信息喪失掉;8〕與其他單位參加調查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據，平靜地進行商討;9〕凡提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。1192.事故調查報告的內容通常事故調查報告中應當包括主要的信息有:(1)背景信息:1)事故單位的根本情況;2)事故發生的時間和地點;3)事故涉及到的人員及其他情況;4)職工傷亡事故登記表;5)操作人員及證人。120(2)事故描述:1)事故發生的順序;2)破壞的程度;3)人員傷亡及經濟損失情況;4)事故的類型;5)事故的性質;6)承載物或能量(能量或有害物質)。121(3)事故原因。1〕直接原因(能量源);2〕間接原因(不平安行為和不平安狀態)。(4)事故教訓及預防事故發生的建議。預防事故再發生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規劃。(5)對事故責任人的處理建議。(6)事故調查組的成員名單。(7)其他需要說明的事項。122123124FMEA的根本內容：是從系統中的元件故障狀態進行分析，逐次歸納到子系統和系統的狀態，主要是考慮系統內會出現哪些故障，它們對系統產生什么影響，以及怎樣發現和消除。125126第三章平安生產事故的原因分析第一節事故調查取證第二節事故的原因分析127第一節事故調查取證

大體可以從以下幾方面入手:一、事故現場處理為保證事故調查、取證客觀公正地進行，在事故發生后，對事故現場要進行保護。事故現場的處理至少應當做到:(1)事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。128(2)認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。(3)為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標志。(4)保護事故現場區域，不要破壞現場，除非還有危險存在;準備必需的草圖梗概和圖片;仔細記錄或進行拍照、錄像并保持記錄的準確性。129二、事故有關物證的收集通常收集的物證應包括:(1)現場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物位置等。(2)在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。(3)所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。130(4)對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的平安防護措施。(5)對事故的描述，以及估計的破壞程度。(6)正常的運作程序。(7)事故發生地點、地圖(地方與總圖)。(8)證據列表以及事故發生前的事件。131132133四、事故人證材料收集記錄

當事故發生后，應盡快尋找證人，搜集證據，同時要與在事故發生之前曾在現場的人員，以及那些在事故發生之后立即趕到事故現場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄的準確性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機。134

詢訪見證人、目擊者和當班人員時，應采用談話的方式，不應采用審問方式。同時，必須尋找見證人，他們可提供與事故調查有關的各方面信息，包括事故現場狀態、周圍環境情況及人為因素。洞察力、聽覺敏銳力、以及證人的通常狀態可能影響他們的觀察能力。證人可能忽略了的順序，原因在于證人可能沒有觀察到或者沒有認識到整個事故發生的順序的重要性。135136

對事故發生地點經過全面地初步研究拍照之后，調查工作的一項重要任務是繪制事故現場圖。(1)確定事故發生地點坐標、傷亡人員的位置圖。(2)確定涉及事故的設備散落各構件的位置并作出標記，測定各構件在該地區的位置。(3)查看、測出和分析事故發生時留下的痕跡。(4)必要時，繪制現場剖面圖。(5)繪制圖的形式，可以是事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。137第二節事故的原因分析

一、事故的原因分析〔掌握〕對一起事故的原因詳細分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。事故調查分析原因時，主要依據國家標準?企業職工傷亡事故調查分析規那么?(GB/6442一1986)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規定。138(一)事故原因分析的根本步驟在進行事故調查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析:(1)整理和閱讀調查材料。(2)分析傷害方式。按以下七項內容進行分析:a.受傷部位；b.受傷性質；c.起因物；d.致害物；e.傷害方式；f.不平安狀態；g.不平安行為。(3)確定事故的直接原因。直接原因從兩方面考慮：能量源和危險物質。(4)確定事故的間接原因。間接原因包括人的不平安行為和物的不平安狀態。139(二)事故直接原因分析在?企業職工傷亡事故調查分析規那么?〔GB/6442—1986〕中規定，屬于以下情況為直接原因：〔1〕機械、物質或環境的不平安狀態；〔2〕人的不平安行為。1401412)設備、設施、工具、附件有缺陷(1)設計不當，結構不合平安要求。其中包括通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;平安間距不夠;攔車網有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設施上有鋒利倒棱等。(2)強度不夠。其中包括機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合平安要求等。(3)設備在非正常狀態下運行。其中包括設備帶“病〞運轉;超負荷運轉等。(4)維修、調整不良。其中包括設備失修；地面不平；保養不當、設備失靈等。1423)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、平安帶、平安帽、平安鞋等缺少或有缺陷(1)無個人防護用品、用具。(2)所用的防護用品、用具不符合平安要求。1434)生產(施工)場地環境不良(1)照明光線不良。其中包括：照度缺乏;作業場地煙霧塵彌漫視物不清;光線過強。(2)通風不良。其中包括：無通風;通風系統效率低;風流短路;停電停風時爆破作業;瓦斯排放未到達平安濃度爆破作業;瓦斯超限等。(3)作業場所狹窄。144(4)作業場地雜亂。其中包括：工具、制品、材料堆放不平安;采伐時，未開“平安道〞;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理等。(5)交通線路的配置不平安。(6)操作工序設計或配置不平安。145(7)地面滑。其中包括：地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。(8)貯存方法不平安。(9)環境溫度、濕度不當。1462.人的不平安行為(1)操作錯誤，無視平安，無視警告。其中包括：未經許可開動、關停、移動機器;開動、關停機器時未給信號;開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等;忘記關閉設備;無視警告標志、警告信號;操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);奔跑作業;供料或送料速度過快;機械超速運轉;違章駕駛機動車;酒后作業;客貨混載;沖壓機作業時，手伸進沖壓模;工件緊固不牢;用壓縮空氣吹鐵屑等。147(2)造成平安裝置失效。其中包括：撤除了平安裝置;平安裝置堵塞，失掉了作用;調整的錯誤造成平安裝置失效等。(3)使用不平安設備。其中包括：臨時使用不牢固的設施;使用無平安裝置的設備等。(4)手代替工具操作。其中包括：用手代替手開工具;用手去除切屑;不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。148149(9)機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。(10)有分散注意力行為。(11)在必須使用個人防護用品用具的作業或場所中，無視其使用。其中包括：未戴護目鏡或面罩;未戴防護手套;未穿平安鞋;未戴平安帽;未佩戴呼吸護具;未佩戴平安帶;未戴工作帽等。(12)不平安裝束。其中包括：在有旋轉零部件的設備旁作業穿過肥大服裝;操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套等。(13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。150151(3)勞動組織不合理。(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。(5)沒有平安操作規程或不健全。(6)沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。(7)其他。152153〔一〕事故頻發傾向論1.事故頻發傾向1919年〖英〗格林伍德〔M.Greenwood〕和伍慈〔〕對許多工廠里傷害事故發生次數資料按如下三種統計分布進行統計檢驗:〔1〕泊松分布〔2〕偏倚分布〔3〕非均等分布。結果發現，工廠中存在著事故頻發傾向者。1939年，法默和查姆勃明確提出了事故頻發傾向的概念，認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因。1542.事故遭遇傾向事故遭遇傾向論是闡述企業工人中某些人員在某些生產作業條件下存在著容易發生事故的傾向的一種理論。許多研究結果說明，前后不同時期里事故發生次數的相關系數與作業條件有關。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向理論取代事故頻發傾向理論的概念。1553.關于事故頻發傾向理論的評價

自格林伍德的研究起，迄今有無數的研究者對事故頻發傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討，關于事故頻發傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發傾向理論的修正。156其實，工業生產中的許多操作對操作者的素質都有一定的要求，或者說，人員有一定的職業適合性。當人員的素質不符合生產操作要求時，人在生產操作中就會發生失誤或不平安行為，從而導致事故發生。危險性較高的、重要的操作，特別要求人的素質較高。例如，特種作業的場合，操作者要經過專門的培訓、嚴格的考核，獲得特種作業資格后才能從事。因此，盡管事故頻發傾向論把工業事故的原因歸因于少數事故頻發傾向者的觀點是錯誤的，然而從職業適合性的角度來看，關于事故頻發傾向的認識也有一定可取之處。157(二)事故因果連續論〔掌握〕1.海因里希事故因果連鎖論海因里希首先提出了事故因果連鎖論。該理論認為，傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果。158海因里希把傷害事故的發生、開展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖，即：1)人員傷亡的發生是事故的結果；2)事故的發生是由于人的不平安行為和物的不安全狀態；3)人的不平安行為或物的不平安狀態是由于人的缺點造成的；4)人的缺點由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。159海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：1)遺傳及社會環境2)人的缺點3)人的不平安行為或物的不平安狀態4)事故5)傷害1602.博德的事故因果連鎖

博德在海因里希事故因果連鎖的根底上，提出了反映現代平安觀點的事故因果連鎖。

圖

博德的事故因果連鎖161162(3)直接原因——征兆

不平安行為或不平安狀態，是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。(4)事故——接觸

從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員身體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。(5)傷害——損壞——損失

博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業病，以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。1633.亞當斯的事故因果連鎖

亞當斯(EdwardAdaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。(如表)

管理體制管理失誤現場失誤事故傷害或損壞目標

組織機能領導者在下述方面決策錯誤或沒做決策政策目標權威責任職責注意范圍權限授予

安技人員在下述方面管理失誤或疏忽行為責任權威規則指導主動性積極性業務活動

不安全行為

不安全狀態

傷亡事故

損壞事故

無傷害事故

對人

對物

164該理論的核心，在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不平安行為及生產作業中的不平安狀態等現場失誤，是由于企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。1654.北川徹三的事故因果連鎖理論日本的北川徹三認為，工業傷害事故發生的原因是很復雜的，企業是社會的一局部，一個國家、一個地區的政治、經濟、文化、科技開展水平等諸多社會因素，對企業內部傷害事故的發生和預防有著重要的影響。1661675.事故統計分析因果連鎖模型該模型著重于傷亡事故的直接原因：人的不平安行為和物的不平安狀態,及背后的深層原因:管理失誤。?企業職工傷亡事故分類?就是基于此事故因果連鎖模型制定的。168169〔三〕能量意外釋放論能量意外釋放論是美國的平安專家哈登(Haddon)于1966年提出的一種事故控制論。1701.能量在事故致因中的地位

能量在人類的生產、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功,以實現預定的目的。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發生事故。171假設事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，那么將造成人員傷害；假設意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，那么將造成設備、建筑物、物體的損壞。生產活動中常遇各種形式的能量，如機械能、熱能、電能、化學能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放均可造成傷害或損環。1722.能量觀點的事故因果連鎖調查傷亡事故原因發現，大多數傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的。美國礦山局的札別塔基斯依據能量轉移理論，建立了新的事故因果連鎖模型。(如下圖)173174第四章事故的處理與整改措施第一節事故性質的認定第二節事故責任的劃分第三節事故教訓第四節整改措施175第一節事故性質的認定主要包括以下步驟:(1)事故類型分析；(2)事故原因分析；(3)事故責任分析；(4)事故性質的認定；(5)事故經濟損失分析。176177178179180第二節事故責任的劃分181一、事故責任分類〔3類〕(1)直接責任者:指其行為與事故的發生有直接關系的人員。(2)主要責任者:指對事故的發生起主要作用的人員。有以下情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任:1〕違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的;1822〕違反平安生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的;3〕違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、撤除、毀壞、挪用平安裝置和設備，造成事故的。(3)領導責任者:指對事故的發生負有領導責任的人員。有以下情況之一時，有關領導應負領導責任:1〕由于平安生產責任制、平安生產規章和操作規程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的;1831845〕新建、改建、擴建工程工程的塵毒治理和平安設施不與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用，造成傷亡事故的。根據事故責任的大小，對事故責任者進行不同程度的處分，處分的形式有行政處分、經濟處分和刑事處分。185186(3)?刑法?第134條規定:“工廠、礦山、林場、建筑企業或者其他企業、事業單位的職工，由于不服管理、違反規章制度，或者強令工人違章冒險作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。〞(4)?刑法?第397條規定:“國家機關工作人員濫用職權或者玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失的，處3年以下有期徒刑或者拘役;情節特別嚴重的，處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規定的，依照規定執行。〞187188189190191192193194195196(11)?平安生產法?第78條規定:"負有平安生產監督管理職責的部門，要求被審查、驗收的單位購置其指定的平安設備、器材或者產品的，在對平安生產事項的審查、驗收中收取費用的，由其上級機關或者監察機關責令改正。責令退還收取費用;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。"197198(14)?平安生產行政復議暫行方法?第30條規定：“平安生產行政復議機關違反本方法規定，無正當理由不予受理依法提出的行政復議申請或者不按規定轉送行政復議申請的，或者在法定期限內不做出行政復議決定的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予警告、記過、記大過的行政處分;經責令受理仍不受理或者不按照規定轉送行政復議申請，造成嚴重后果的，依法給予降級、撤職、開除的行政處分。〞199200201202203204205206207(3)?平安生產法?第82條規定：“生產經營單位有以下行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓，可以并處二萬元以下的罰款：1〕未按照規定設立平安生產管理機構或者配備平安生產管理人員的；2〕危險物品的生產、經營、儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人和平安生產管理人員未按照規定經考核合格的；208209〔一〕礦山建設工程或者用于生產、儲存危險物品的建設工程沒有平安設施設計或者平安設施設計未按照規定報經有關部門審查同意的；〔二〕礦山建設工程或者用于生產、儲存危險物品的建設工程的施工單位未按照批準的平安設施設計施工的；〔三〕礦山建設工程或者用于生產、儲存危險物品的建設工程竣工投入生產或者使用前，平安設施未經驗收合格的；

210(四)未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的平安警示標志的；(五)平安設備的安裝、使用、檢測、改造和報廢不符合國家標準或者行業標準的；(六)未對平安設備進行經常性維護、保養和定期檢測的；211(七)未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的；

(八)特種設備以及危險物品的容器、運輸工具未經取得專業資質的機構檢測、檢驗合格，取得平安使用證或者平安標志，投入使用的；(九)使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產平安的工藝、設備的。〞212213214(一)生產、經營、儲存、使用危險物品，未建立專門平安管理制度、未采取可靠的平安措施或者不接受有關主管部門依法實施的監督管理的；(二)對重大危險源未登記建檔，或者未進行評估、監控，或者未制定應急預案的；(三)進行爆破、吊裝等危險作業，未安排專門管理人員進行現場平安管理的。〞215(7)?平安生產法?第86條規定：“生產經營單位將生產經營工程、場所、設備發包或者出租給不具備平安生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得；違法所得五萬元以上的，并處違法所得一倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得缺乏五萬元的，單處或者并處一萬元以上五萬元以下的罰款；導致發生生產平安事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。216生產經營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的平安生產管理協議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的平安生產管理職責，或者未對承包單位、承租單位的平安生產統一協調、管理的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓。〞217(8)?平安生產法?第87條規定：“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行可能危及對方平安生產的生產經營活動，未簽訂平安生產管理協議或者未指定專職平安生產管理人員進行平安檢查與協調的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業。〞218219220221(12)?平安生產法?第93條規定：“生產經營單位不具備本法和其他有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的平安生產條件，經停產停業整頓仍不具備平安生產條件的，予以關閉；有關部門應當依法撤消其有關證照。〞(13)?平安生產法?第95條規定：“生產經營單位發生生產平安事故造成人員傷亡、他人財產損失的，應當依法承擔賠償責任；拒不承擔或者其負責人逃匿的，由人民法院依法強制執行。222223224(3)?企業職工獎懲條例?第12條規定:“對職工的行政處分分為:警告、記過、記大過、降級、撤職、留用觀察、開除。在給予上述行政處分的同時，可以給予一次性罰款。"(4)?企業職工獎懲條例?第14條規定:"對職工給予留用觀察處分，觀察期限為一至二年，留用觀察期間停發工資，發給生活費。生活費標準應低于本人原工資，由企業根據情況確定。留用觀察期滿以后，表現好的，恢復為正式職工，重新評定工資，表現不好的，予以開除。"225(5)?企業職工獎懲條例?第15條規定："對于受到撤職處分的職工，必要的時候，可以同時降低其工資級別。給予職工降級的處分，降級的幅度一般為一級，最多不要超過兩級。"

226(6)?企業職工獎懲條例?第16條規定：“對職工罰款的金額由企業決定，一般不要超過本人月標準工資的20%。"(7)?企業職工獎懲條例?第17條規定：“對于有第11條第〔3〕項的職工，應責令其賠償經濟損失。賠償經濟損失的金額，由企業根據具體情況確定，從職工本人的工資中扣除，但每月扣除的金額一般不要超過本人月標準工資的20%。如果能夠迅速改正錯誤，表現良好的，賠償金額可以酌情減少。"227228229230231232233234第三節事故教訓“前車之鑒，后事之戒〞的道理，說明了總結事故教訓的科學性。通過對事故、事件原因的分析，找出引以為戒的教訓，再制定有針對性的整改措施，到達防止事故發生的目的。通過以下典型事故案例，來看如何分析事故教訓。235236237238239240241第四節整改措施242為防止可燃物與空氣或其他氧化劑作用形成危險狀態，在生產過程中，首先應加強對可燃物的管理和控制，利用不燃或難燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物;其次是防止空氣和其他氧化性物質進入設備內或防止泄漏的可燃物料與空氣混合。2432442452.漏電保護按?漏電保護器安裝和運行?(GB13955一1992)的要求，在電源中性點直接接地TN，TT保護系統中，在規定的設備、場所范圍內必須安裝漏電保護器(局部標準稱為漏電流動作保護器、剩余電流動作保護器)和實現漏電保護器的分級保護。一旦發生漏電，切斷電源時會造成事故和重大經濟損失的裝置和場所，應安裝報警式漏電保護器。2463.絕緣根據環境條件(潮濕、高溫、有導電性粉塵、腐蝕性氣體、金屬占有系數大的工作環境，如:機加工、鉚工、電爐電極加工、鍛工、鑄工、鍋爐房等場所)選用加強絕緣或雙重絕緣(II類)的電開工具、設備和導線;采用絕緣防護用品(絕緣手套、絕緣鞋、絕緣墊等)、選用不導電環境(地面、墻面均用不導電材料制成)。2474.電氣隔離采用原、副邊電壓相等的隔離變壓器實現工作回路與其他回路電氣上的隔離。在隔離變壓器的副邊構成一個不接地隔離回路(工作回路)，可以阻斷在副邊工作的人員單相觸電時電擊電流的通路。2485.平安電壓(或稱平安特低電壓)直流電源采用低于120V的電源。交流電源用專門的平安隔離變壓器(或具有同等隔離能力的發電機、獨立繞組的變流器、電子裝置等〕提供平安電壓電源(42V，36V，24V，I2V，6V)，并使用III類設備、電開工具和燈具。應根據作業環境和條件選擇工頻平安電壓額定值(即：在潮濕、狹窄的金屬容器、隧道、礦井等工作的環境，宜采用12V)。249用于平安電壓電路的插銷、插座應使用專用的插銷、插座，不得帶有接零或接地插頭和插孔;平安電壓電源的原、副邊均應裝設熔斷器作短路保護。當電氣設備采用24V以上平安電壓時，必須采取防止直接接觸帶電體的保護措施。6.屏護和平安距離(1)屏護包括屏蔽和障礙，是指能防止人體有意、無意觸及或過分接近帶電體的遮欄、護罩、護蓋、箱匣等裝置，是將帶電部位與外界隔離，防止人體誤入帶電間隔的簡單、有效的平安裝置。250(2)平安距離是指有關規程明確規定的、必須保持的帶電部位與地面、建筑物、人體、其他設備、其他帶電體、管道之間的最小電氣平安空間距離。7.連鎖保護設置防止誤操作、誤入帶電間隔等造成觸電事故的平安連鎖保護裝置。2512522.限制機械應力3.材料和物質的平安性4.履行平安人機工程學原那么5.設計控制系統的平安原那么6.平安防護措施253控制系統的設計應考慮各種作業的操作模式或采用故障顯示裝置，使操作者可以平安進行干預的措施，并遵循以下原那么和方法:(1)機構啟動及變速的實現方式。(2)重新啟動的原那么。(3)零部件的可靠性。(4)定向失效模式。(5)關鍵件的加倍(或冗余)。(6)自動監控。(7)可重編程序控制系統中平安功能的保護。254255(3)裝置外表應光滑、無尖棱利角，不增加任何附加危險，不應成為新的危險源。(4)裝置不容易被繞過或避開，不應出現漏保護區。(5)滿足平安距離的要求，使人體各部位(特別是手或腳)無法接觸危險。(6)不影響正常操作，不得與機械的任何可動零部件接觸;對人的視線障礙最小。(7)便于檢查和修理。256257(五)廠內運輸平安對策措施措施(1)著重就鐵路、道路線路與建筑物、設備、大門邊緣、電力線、管道等的平安距離和平安標志、信號、人行通道(含跨線地道、天橋)、防護欄桿，以及車輛、道口、裝卸方式等方面的平安設施提出對策措施。(2)根據?工業企業廠內鐵路、道路運輸平安規程?、?工業企業鐵路道口平安標準?，?機開工業車輛平安標準?和各行業有關標準的要求，提出其他對策措施。2582592602612.建立并完善平安管理組織機構和人員配置?平安生產法?第十九條規定：礦山、建筑施工單位和危險物品的生產、經營、儲存單位，應當設置平安生產管理機構或者配備專職平安生產管理人員。262263264(2)從業人員的平安培訓教育在于了解平安生產知識，熟悉有關的平安生產規章制度和平安操作規程，掌握本崗位的平安操作技能。(3)特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的平安作業培訓，取得特種作業操作資格證書。265第五章典型事故案例分析目的：對各類典型事故案例的報告、分析、調查、取證、性質認定、責任劃分與處理、致因、整改措施及總結的了解、熟悉和掌握程度。掌握平安生產事故的分析和預防事故再次發生的方法。內容：通過對各類典型案例中有關事故進行模擬，檢驗掌握事故調查和分析、總結和處理，提出整改及預防措施及報告的行文等主要方面綜合運用的能力。266267268〔三〕防止同類事故的措施

1．增設室外氧氣放空管，將室內壓縮機一段入口原放空處加盲板。

2．組織檢查廠內所有危險崗位的門窗，將方向不符者均改成疏散方向。

3．嚴格執行各項規章制度，禁止在非吸煙區吸煙，并加強對職工的平安教育，使廣闊職工了解本廠、本崗位易燃易爆、助燃、有毒有害物質的特性及防護措施。269二、黑龍江省雞西礦務局某煤礦多種經營公司前進小井瓦斯爆炸

〔一〕事故概況及經過

前進小井屬黑龍江省雞西礦務局某煤礦多種經營公司，始建于1979年，設計能力為年產1．5萬噸，可采儲量為33萬噸。該井冬季采用壓入式通風，使用兩臺28千瓦局扇并聯通風，總入風量512米3／分，一段排風525米3／分，二段排風473米3／分，確定為高沼氣小井。

1988年2月28日7時班，值班井長王某某在班前會上安排：當班采上部煤，不準空頂作業，頂子要打直，在東十巷出貨，一定要按規程作業。白班人員7時15分入井，7點20分井下停電，電工崔某某立即送電，約20分鐘后，發生了瓦斯爆炸，共死亡28人，經濟損失14．5萬元。這是一起重大責任事故。270271272三、陜西省某礦業有限責任公司一號煤礦“3·24〞特別重大透水事故

〔一〕事故概況及經過

1999年1月17日8點班，一號煤礦皮帶隊隊長樊強在井下檢查工作時，發現距一號平峒口880m處的巷道左壁有涌水，水量大約200m3／h，立即報告了礦調度室。礦調度室立即派人查看情況后，決定裝設三臺37kW水泵進行排水，并安排用料石砌墻堵水。1月17日至3月24日，該處涌水根本保持在200m3／h，三臺水泵完全可以將水排出。1999年3月24日早班，一號煤礦井下各工作正常進行，觀察情況，發現原涌水處涌水量突然增大，約800m3／h，立即向礦調度室進行了匯報，礦調度室立即向礦、公司領導進行了報告。273〔二〕事故原因分析

1．直接原因：

陜西煤炭建設公司所屬的某蒼村一號斜井西采區，屬越界非法開采。1991年7月3日，陜西省原煤炭工業廳下發了?關于某礦區蒼村一號斜井井田境界劃分意見的批復?將某蒼村一號斜井西采區劃歸某礦業公司一號煤礦，但陜煤建司和蒼村一號斜井在接到省煤炭廳的批復后，并未認真落實，仍在西采區非法開采至1998年9月13日礦井被淹。在1990年至1998年期間，蒼村一號斜井將該西采區承包給了甘肅省的一個民工隊，以包代管，盲目蠻干，致使井下開采秩序混亂，造成某礦業公司一號煤礦平峒保安煤柱被采通，使沮河水由某礦業公司一號井起至沮河上游雙龍鄉河蒲村8公里范圍內沿沮河兩岸相互打通的小煤窯，經牛武礦－水溝礦－蒼村一號斜井西采區進入某礦業公司一號煤礦。蒼村一號斜井西采區的非法越界開采，是導致本次事故的直接原因。274

2.主要原因

1)某縣個體牛武煤礦非法開采沮河河床煤柱，并越界穿過沮河同個體水溝煤礦多處相互打通(水溝礦于1996年11月由蒼村一號斜井收購)。

2)個體水溝煤礦礦主王小平、吳海杰，于1995年8月未經批準，非法啟封已經陜政辦發[1988]162號和陜計能發[1989]420號文件