省級工業遺產申請書遺產名稱：申請單位：（加蓋公章）所屬地區：申報日期：年月日推薦單位：（加蓋公章）工業和信息化廳填寫須知1.本申請書為申請單位（遺產所有權人）填寫。2.申請書的內容須用電子方式填寫，并確保打印的字跡清楚。3.申請單位應按照填寫要求和實際情況，認真填寫各個表項，確保所填資料真實準確。4.“工業類別”須按照《國民經濟行業分類》（GB/T4754—2017），精確到中類（如：水泥、石灰和石膏制造業，則填寫C301，涉及工業類別較多的，可逐項填寫）。5.申請聲明末尾務請申請單位法定代表人簽名，并加蓋單位公章。涉及多個產權人的，須由所有產權單位法定代表人簽字、加蓋公章。6.本申請書所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。7.所填事項中涉及權屬、授權、委托、批準、獲獎、知識產權及地方政府制定政策、規劃等事項，需附相關佐證材料。申請聲明1.本單位自愿向工業和信息化廳提出工業遺產認定申請。2.本單位自愿遵守國家工業遺產保護利用的要求及相關規定。3.本單位承諾妥善管理該工業遺產，定時監控保存狀況，及時采取保護加固和修復措施。4.本單位自愿提供工業遺產監督管理所需的數據資料，并為其審查工作提供方便。5.本單位所提供的申請表內容及附件材料均屬實，并符合國家保密管理規定要求，不涉及國家秘密、商業秘密及其他不宜向社會公眾公開事宜，否則愿承擔一切責任。申請單位法定代表人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日一、省級工業遺產申報項目推薦表申請單位遺產名稱遺產地址工業類別建成年代是否為全國重點文物保護單位或省級文物保護單位□是（請填寫名稱及批準文件名稱、文號及發文日期）□否是否屬于央企命名的中央企業工業文化遺產□是（請填寫名稱及批準文件名稱、文號及發文日期）□否是否屬于政府命名的歷史文化街區中的工業遺址部分□是（請填寫相關項目名稱及批準文件名稱、文號及發文日期）□否是否屬于正式命名的國家工業旅游示范基地中有關工業遺產（遺址）部分□是（請填寫相關項目名稱及批準文件名稱、文號及發文日期）□否申請單位遺產相關管理部門情況部門名稱負責人聯系方式（固定電話）（手機）遺產核心物項1.廠房、車間、作坊、礦場、倉庫、碼頭、橋梁、道路等生產儲運設施，與工業相關的管理和科研場所、其他生活服務設施及構筑物等；2.代表性機器設備、生產工具、辦公用具、生活用具、重要產品、歷史檔案、商標徽章及文獻、手稿、影像錄音、圖書資料等；3.生產工藝、規章制度、企業文化、工匠精神等。（以上內容需附相關圖片材料，要求詳見第六部分附件圖片（一）核心物項）區域范圍遺產本體及周圍劃定實施保護的區域市級工業和信息化主管部門、省直單位、省級行業組織推薦意見：（加蓋公章）年月日備注（現階段開展工業旅游、科普、踐學等利用工作情況）：二、遺產項目價值描述（一）歷史價值（遺產項目的建成年代、發展歷程；在我國、我省工業發展進程或行業發展中的地位和作用；與特定人物及事件關系等）（二）科技價值（遺產項目在當時社會生產條件下的行業影響力、技術水平等典型特征；推動技術變革、行業發展進程中的重要性、創新性及獨特性；對當時形成崇尚科學技術的人文社會環境的貢獻等）（三）社會價值（遺產項目當時的管理制度及管理模式的主要特點和創新性；對當時我省及所在地社會經濟發展的影響力；所反映的時代特性和社會風貌；對當時就業或社會福利的貢獻和作用；社區或企業對其具有的社會認同和歸屬感）（四）藝術價值（遺產項目生產、生活設施與周邊環境所構成的工業景觀的體量、造型、材質、色彩等工業美學品質；規劃、設計、工程對特定時期工業風貌的影響；對工業審美發展的貢獻）三、遺產項目保護利用工作基礎（一）遺產項目保存現狀（歷次維修、改造情況；核心物項的完整程度，重建、修復及保存狀況；相關檔案記錄）（二）遺產項目管理制度（本地政府、相關部門及申報單位已出臺的涉及工業遺產保護的有關法律法規、政策、標準以及資金、項目支持等情況）（三）保護利用工作措施及成效（相關工作機制情況；相關保護利用政策措施執行情況及效果；保護利用的社會和經濟效益）四、遺產項目保護利用工作計劃與規劃包括但不限于以下內容：近期（1-2）年內本工業遺產項目擬實施的保護利用具體項目及其內容、初步預算；未來3～5年內工業遺產項目保護利用的指導思想、主要原則、目標和任務、工作機制、相關保障措施等。五、對我省工業遺產保護和利用工作的意見建議（非必需）六、附件圖片（一）核心物項遺產項目核心物項的現狀與歷史對比照片，并附保存現狀年代信息、物項歷史名稱和現狀名稱等說明。（二）產權證明材料遺產所有權歸屬的證明材料（復印件及掃描件）。（三）其他證明材料其他與遺產項目相關的重要歷史文獻、書面材料（復印件及掃描件）；工業景觀、產品、工具、文化活動以及保護利用活動場景，并附文字說明；能證明其價值的所獲得的榮譽、獎勵、認證、科學研究成果證明以及其他資料。以上紙質版圖片需統一編號；圖片電子版均采用jpg格式，像素不低于350dpi。七、視頻資料（U盤或電子文件，非必需項目）為了真實展現遺產項目的整體概況，所包含核心物項的保存現狀以及當前保護利用工作情況等內容，申請單位可提交相關音視頻資料說明情況。（一）說明核心物項