寶雞異地就醫協議書模板?甲方（就醫地醫保經辦機構）：名稱：[甲方具體名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方地址]聯系方式：[甲方聯系電話]乙方（參保地醫保經辦機構）：名稱：[乙方具體名稱]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方地址]聯系方式：[乙方聯系電話]鑒于甲方負責寶雞地區的醫保經辦工作，乙方負責異地參保人員在寶雞異地就醫的相關醫保服務事宜，為規范異地就醫行為，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，甲乙雙方經友好協商，就寶雞異地就醫相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.異地就醫范圍：本協議適用于乙方參保人員在寶雞地區的異地就醫行為，包括但不限于住院治療、門診特殊病治療、急診留觀等醫療服務。2.就醫醫療機構：乙方參保人員可在寶雞地區符合醫保定點條件的醫療機構就醫，具體醫療機構名單由甲方定期公布并提供給乙方。3.醫療服務內容：乙方參保人員在異地就醫時，可享受與寶雞本地參保人員同等的醫保待遇范圍內的醫療服務，包括但不限于藥品、診療項目、醫療服務設施等。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供參保人員的基本信息、就醫需求等相關資料。有權對乙方參保人員的異地就醫行為進行監督檢查，核實就醫信息的真實性和合規性。有權根據醫保政策和協議約定，對乙方參保人員的醫保費用進行審核結算，對不符合規定的費用不予支付。2.義務負責向乙方提供寶雞地區醫保定點醫療機構名單、醫保政策及報銷流程等相關信息。按照醫保政策和協議約定，及時為乙方參保人員辦理異地就醫備案手續，并將備案信息告知乙方。協助乙方做好參保人員異地就醫的政策宣傳和解釋工作。定期與乙方進行溝通協調，共同解決異地就醫過程中出現的問題。按照規定的結算周期和方式，與乙方進行醫保費用的結算。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供寶雞地區醫保定點醫療機構名單、醫保政策及報銷流程等相關信息。有權對甲方的醫保經辦工作進行監督，提出意見和建議。有權要求甲方按照醫保政策和協議約定，及時為乙方參保人員辦理異地就醫備案手續，并將備案信息告知乙方。有權要求甲方按照規定的結算周期和方式，與乙方進行醫保費用的結算。2.義務負責向甲方提供乙方參保人員的基本信息、就醫需求等相關資料，并確保資料的真實性和準確性。協助甲方做好參保人員異地就醫的備案工作，及時通知參保人員辦理備案手續。督促參保人員在異地就醫時遵守醫保政策和協議約定，規范就醫行為。按照規定的結算周期和方式，與甲方進行醫保費用的結算，并及時支付應由乙方承擔的費用。定期對參保人員異地就醫情況進行統計分析，向甲方反饋存在的問題和建議。三、醫保費用結算1.結算原則：乙方參保人員在寶雞異地就醫發生的醫保費用，按照醫保政策規定由甲乙雙方分別承擔相應比例。甲方負責審核結算乙方參保人員在寶雞地區的醫保費用，并按照規定的結算周期和方式與乙方進行結算。2.結算周期：醫保費用結算周期為[具體結算周期，如每月、每季度等]。甲方應在結算周期結束后的[x]個工作日內，完成對乙方參保人員醫保費用的審核結算工作，并向乙方提供結算清單。3.結算方式：甲方審核結算后的醫保費用，通過[具體結算方式，如銀行轉賬、國庫集中支付等]方式支付給乙方。乙方應在收到甲方結算清單后的[x]個工作日內，核對確認無誤后，將應由乙方承擔的費用支付給甲方。4.費用審核：甲方在審核乙方參保人員醫保費用時，如發現存在以下情形之一的，有權不予支付相關費用：就醫醫療機構不符合醫保定點條件或超出醫保定點服務范圍的。就醫行為不符合醫保政策規定或存在騙保行為的。提供的就醫資料不完整、不真實或與就醫記錄不符的。其他不符合醫保政策和協議約定的情形。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照醫保政策和協議約定履行義務，導致乙方參保人員的醫保權益受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。具體賠償金額根據實際損失情況確定，但最高不超過乙方參保人員該次異地就醫醫保費用的[x]%。2.乙方違約責任：若乙方未按照醫保政策和協議約定履行義務，導致甲方醫?；饟p失的，乙方應負責追回損失金額，并按照損失金額的[x]%向甲方支付違約金。若乙方逾期支付應由乙方承擔的費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付逾期違約金。3.雙方共同違約責任：若甲乙雙方違反醫保政策和協議約定，導致參保人員或第三方利益受損的，雙方應承擔連帶賠償責任。具體賠償金額根據實際損失情況確定，但最高不超過乙方參保人員該次異地就醫醫保費用的[x]%。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[協議有效期，如一年]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[延續期限，如一年]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法