醫療保障2024年度工作總結回顧——基金監管篇一、廣泛開展基金監管宣傳，營造良好社會氛圍2024年4月份，開展“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”集中宣傳月活動，下發了《**市關于組織開展2024年醫保基金集中宣傳月活動實施方案》，通過在全市所有醫療機構、零售藥店懸掛宣傳條幅、設立展板、發放彩頁海報等形式，廣泛宣傳基金監管政策，曝光各類欺詐騙保行為，強化參保人員法治意識、維權意識，鼓勵群眾積極參與打擊欺詐騙保行動。同時利用醫保微信公眾號、醫保短視頻等網絡媒體優勢不間斷向外界宣傳醫保好政策、醫保好聲音，傳播正能量，營造了全社會共同關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。二、創新醫保基金監管模式，著力提升監管能力綜合運用“協議管理+行政執法”的醫保基金監管新模式，從完善定點醫療機構服務協議入手，明確雙方職責、權力、義務，嚴格規范行政執法流程，將違約、違規、違法事項置入同一辦理流程，明確受理、立案、取證、會審、執行、結案、評查七個辦案環節，以“五統一”的標準來實現違約與違法全程貫通、協議管理與行政執法有效聯通，全面提升醫保基金監管質效，保障參保群眾的用藥安全和基金合理支出。一是統一案件管理。對檢查發現、機構自查、群眾舉報等渠道獲得的線索統一受理，做到有違約違法事項就有立案，有立案就有結案，有銷案就有記錄，切實做到有案必立、有案先理。二是統一調查取證。改變協議處理與行政處罰兩次取證方式，在調查取證環節即對所有案件按照行政執法的標準和流程一次性完成證據采集，避免多頭固定證據、無從固定證據帶來的“程序倒流”。三是重大案件統一會審。設置會審環節，對重大復雜案件開展集體討論審查，決定下一步處理路徑，避免處罰畸輕畸重、同事不同罰。四是統一人員管理。綜合調配全局醫保執法力量，充實一線執法隊伍，將傳統事后監管轉化為事前參與指導，確保執法尺度統一。五是統一問責尺度，根據醫藥機構違約違規違法行為的嚴重程度，采取約談、通報、組織處理、紀律處分、追究法律責任等5類問責方式，進一步加強醫藥機構的日常監管力度。三、科學合理設置監管網格，全面壓實監管職責結合**實際，按照區域劃分、分級負責、全面覆蓋的原則，根據所有的定點醫藥機構分布情況，劃分區域，實行定區域、定人員、定職責、定任務、定獎懲，做到網格單位清晰、責任主體明確、目標任務具體，依法依規認真履行監管職責。以大定路為東西分界線，黃河大道為南北分界線，將全市劃分為四個監管網格，每個監管網格由若干名執法人員、醫療專家、社會義務監督員組成。制定了詳細的現場檢查流程，按照全覆蓋的要求，倒排工期，掛圖作戰，努力實現定點醫藥機構醫保基金使用監管“動態化”“常態化”。同時，深化拓展“三嚴三提升”行動，結合醫療領域群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，不斷提升醫保基金監管質效。四、重拳治理違法違規行為，守牢基金安全底線按照市委、市政府關于開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作的安排部署，醫保領域堅持問題導向，堅持糾建并舉，始終保持“嚴、緊、快、深”的總基調，保持零容忍、全覆蓋的高壓態勢，全力推動集中整治工作走深走實，確保各項整改措施落實落地。綜合運用日常巡查、自查自糾、部門聯動、智能監控、信訪調查“五個抓手”，完善工作機制，加強信息共享，部門聯合發力，堅決守牢醫保基金安全底線。一是日常巡視全覆蓋。按照“屬地管理、分級負責、全面覆蓋、責任到人”的原則，對轄區內四大監管網絡所有醫藥機構采取現場檢查、數據分析、電話調查、入戶核查相結合的方式實施“拉網式”監督檢查，從城區輻射到鄉村，從二級醫療機構延伸到一級醫療機構，對違規典型案例，發現一起，處理一起，曝光一起。二是自查自糾促整改。按照國家及省市醫保局打擊欺詐騙保“百日行動”工作部署，出臺了《**市開展打擊欺詐騙保專項行動工作方案》，組織我市定點醫藥機構對照問題清單，逐條逐項開展自查自糾，認真查擺問題，建立整改臺賬，及時追回違規醫保基金，進一步規范了醫療機構、零售藥店安全使用醫保基金的行為，達到了自我體檢、自我凈化、自我約束的目的。三是智能監控全方位。依托全國統一的醫保信息平臺，運用醫保智能監管子系統，加強對定點醫療機構醫保基金支付實時動態跟蹤，逐一核查疑似違規信息7000余條，實現“事前提醒、事中審核、事后監管”全過程智能監控。四是信訪投訴快查辦。今年以來共接到來人、來信、網上投訴10起，組織專門人員，深入一線，快查快辦，做到件件有落實，事事有響應，信訪辦結率100%，滿意率100%。五是部門協同聚合力。聯合衛健、市場監管、審計、公安等部門進行聯合行動，持續深化數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，實施聯合懲戒，凝聚合力推動行業治理，共同維護醫保基金安全。群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作開展以來，醫保局完成了377家定點醫藥機構日常監管全覆蓋，追回違規醫保基金180余萬元，行政處罰35萬余元，建立完善規章制度23項，解除定點醫療機構醫保服務協議1家，中止定點醫療機構醫保服務協議3家，移送紀檢監察部門案件12起，移送醫保騙保刑事案件2起，部門綜合監管更加有力，監管威力不斷顯現，長效機制逐漸健全，有力維護了廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”。五、深化誠信醫保服務體系，擦亮誠信醫保品牌為了進一步深化我市醫療保障定點醫藥機構五星級信用體系建設，建立健全我市醫療保障信用機制，提升定點醫藥機構自我規范、自我管理、服務群眾的能力，出臺了《**市定點醫藥機構五星級信用等級評定實施方案》，更新了定點醫藥機構信用等級并頒發信用獎牌，保證信用檔案信息全面、準確、完整，及時納入“