2021年9月NICU、新生兒科醫(yī)院感染預防和

控制醫(yī)院感染的概念醫(yī)院感染的概念指病人在入院時不存在，也不處于潛伏期而在醫(yī)院內發(fā)生的感染。無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48小時后發(fā)生的感染即醫(yī)院內感染。新生兒醫(yī)院感染的概念新生兒經(jīng)胎盤而獲得的感染，不是院內感染單純庖疹病毒、弓形體、水痘病毒、巨細胞病毒等在母親分娩時獲得的感染〔母親處獲得性感染〕或進入嬰兒室后獲得的感染〔醫(yī)院內獲得性感染〕。普通嬰兒：4.8-22/1000活產(chǎn)新生兒。NICU：明顯增高達8-40%；疑似病例那么更高。發(fā)生率病死率：Gramnegative和真菌敗血癥~25%；Grampositive敗血癥9%。慢性肺部疾病〔~100%〕PVL〔26%〕嚴重ROP〔22%〕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥〔60%〕和同期住院新生兒比較，平均住院時間約延長30-40%。和同期住院新生兒比較，平均住院費用約增加20-35院內感染的危害反復呼吸暫停喂養(yǎng)不耐受、腹脹對呼吸支持的要求增加反響差、嗜睡、肌張力低下體溫不穩(wěn)定，皮膚發(fā)花高血糖、無法解釋的代謝性酸中毒白細胞計數(shù)、分類異常；CRP增高院內感染新生兒的臨床特點2007年-2021年某兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率2006年1月-2021年12月出院：新生兒監(jiān)護〔NICU〕2204人次新生兒10653人次2006年-2021年某兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染部位分布NICU新生兒病原學的變遷近年來的研究資料說明，新生兒感染的病原菌有較大的變異，以下病原明顯增加鼠傷寒沙門氏菌條件致病菌如陰溝腸桿菌，銅綠色假單胞菌真菌病毒柯薩奇病毒、鼠傷寒沙門氏菌、合胞病毒等引起新生兒爆發(fā)流行值得重視。2003年1月一2005年12月68例醫(yī)院感染患兒中57例進行了細菌培養(yǎng)檢查，陽性結果49例，其中：培養(yǎng)結果分析:G+菌28例(57.1%)，G一菌16例(32.7%)，白色念珠菌5例(10.2%)，G+球菌感染以表皮葡萄球菌為主，G一菌以大腸埃希氏桿菌感染的比例較高。金黃色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌25例，大腸埃希氏桿菌11例，產(chǎn)氣大腸桿菌3例，克雷伯氏菌2例，白色念珠菌5例。江遜等，新生兒醫(yī)院內感染調查分析，中國婦幼保健，2021，23陜西西安第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院小兒科病原學研究病原學研究從126例新生兒醫(yī)院感染中檢出66株細菌，其中肺炎克雷伯菌16株，表皮葡萄球菌14株，銅綠假單胞菌7株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希氏菌6株，白色念珠菌9株，鮑曼不動桿菌2株，陰溝腸桿菌2株，嗜麥芽窄食假單胞菌2株，腸球菌，洛菲不動桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌各1株。2003年-2005年福建省泉州市兒童醫(yī)院2005-2007年某院醫(yī)院感染中檢出病原菌易感因素體重因素早產(chǎn)兒、低體重兒體重反映新生兒各系統(tǒng)的成熟度及生長發(fā)育情況極低體重兒是醫(yī)院感染的高危人群，病死率較高。體重<2Kg的新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險性是體重≥4kg者的2．5倍。易感因素侵入性操作因素氣管插管、呼吸機應用、吸痰、胃管等侵入性操作，使呼吸道和粘膜屏障功能降低，在插管過程可把鼻腔、喉部的細菌帶到氣管繼而發(fā)生肺部感染或血源性感染，插胃管可存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑，胃內細菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進入下呼吸道。PICC〔外周靜脈中心置管〕在早產(chǎn)兒病人中的普遍應用，增加了導管敗血癥的感染率。易感因素抗生素與激素的應用因素

抗菌藥物及激素的濫用、不合理使用，這一現(xiàn)象越來越受到臨床的重視。抗菌藥物及激素的濫用、不合理使用易導致菌群失調，各種條件致病菌(包括真菌)得以生長繁殖并致病，增加了細菌耐藥性，同時易導致二重感染。

易感因素住院時間因素醫(yī)院感染的發(fā)生與住院時間長短有關，住院時間越長，醫(yī)院感染的發(fā)生率越高住院10天以上的新生兒感染率甚至可以到達20%以上。降低平均住院日可降低醫(yī)院感染率。病房布局不合理，面積較小，床位多，病人的密度高，流動人員較多等，也增加了新生兒院內感染的時機。易感因素

新生兒易感原因新生兒本身免疫力——免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善〔白細胞功能缺乏、低免疫球蛋白血癥、皮膚粘膜屏障功能不成熟等〕男性新生兒：男性對膿毒敗血癥的易感可能與X染色體連鎖相關因素有關。母親因素：妊娠高血壓、糖尿病、母體感染、PROM、過期妊娠。新生兒易感原因環(huán)境父母或家屬的探視NICU空間狹小，清潔、消毒、管理手衛(wèi)生皮膚護理儀器、設備玩具新生兒易感原因醫(yī)源性機械通氣反復靜脈穿刺腸道喂養(yǎng)延遲或長期TPN中心靜脈置管經(jīng)驗性使用抗生素激素H2受體阻斷劑NICU院內感染相關危險因素NICU院內感染相關危險因素環(huán)境因素氣溫過高一般使細菌定植率增加。空氣濕度增加也會讓空氣中不動桿菌繁殖加快，這與不動桿菌敗血癥密切相關。有報道稱溫度和濕度過高會使空氣周圍細菌可在新生兒結膜定植。嬰兒放置處被污染，特別是暖箱和紅外線輻射臺，感染的風險最大〔oddsratio=7.48，P<0.01〕。因此需要細心清理與消毒，暖箱內的水要每日一換。NICU院內感染相關危險因素與醫(yī)務人員的醫(yī)療活動相關因素最常見的醫(yī)源性感染是因為醫(yī)務人員的手。許多研究說明，嚴格的洗手措施能夠防止院內感染爆發(fā)。洗手要遵照標準的洗手程序，在緊急情況下可以用消毒劑來替代洗手到達手部的清潔衛(wèi)生。洗手的時間過短往往達不到有效的清潔目的。Pittet等發(fā)現(xiàn)在一所教學醫(yī)院里，醫(yī)生、護理員以及其他醫(yī)療人員洗手的順應性較護士還要差一些NICU院內感染相關危險因素與醫(yī)務人員的醫(yī)療活動相關因素在醫(yī)療材料中，中心靜脈導管發(fā)生院內感染比率為最高，達48.9％，是一個顯著的危險因素。氣管插管及經(jīng)消毒的吸痰管都與院內感染有關。機械通氣病人也易發(fā)生院內感染。重復使用一次性材料，這種不健康但在許多醫(yī)療單位確實存在的行為也是導致院內感染爆發(fā)的一個因素。NICU院內感染相關危險因素與醫(yī)務人員的醫(yī)療活動相關因素不合理使用抗生素有研究報道新生兒預防性應用抗生素時，耐藥菌感染導致院內感染發(fā)病率會增加。64.8％～100％出現(xiàn)院內感染的新生兒發(fā)病前接受過廣譜抗生素治療。抗生素使用時間過長是新生兒特別是早產(chǎn)兒晚期敗血癥的另一個危險因素，特別是會增加發(fā)生真菌性敗血癥的危險。與醫(yī)務人員的醫(yī)療活動相關因素TPN腸外營養(yǎng)及脂肪乳是早產(chǎn)兒晚期敗血癥的非常顯著的危險因素之一。研究報道，脂肪乳會增加凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌以及馬拉色菌屬等菌敗血癥的發(fā)生。在體外脂肪乳可抑制IL-2活化淋巴細胞，降低中性粒細胞的吞噬功能。TPN導致晚期敗血癥的另一個可能的原因是由于延遲了腸內喂養(yǎng)，影響腸道正常菌群的建立。低感染率A〕呼吸道管理氣管插管內吸痰采用閉合式方式或2人操作〔其中一人帶無菌手套〕。有吸痰適應癥每個患兒有專用的氣道保養(yǎng)液。高感染率1人操作開放式吸痰常規(guī)時間間隔吸痰多人共用保養(yǎng)液。低感染率B〕抽取化驗標本使用細穿刺針。消毒之后不再接觸穿刺部位C)環(huán)境管理接觸患兒前洗手用清潔的毯子包裹患兒。高感染率穿刺針過粗消毒之后再次接觸穿刺部位用戴手套代替洗手處置時患兒接觸工作人員衣服。低感染率D〕靜脈通路管理盡量集中操作。深靜脈置管小于7天盡量減少靜脈穿刺接觸TPN通道盡量無菌操作TPN液的配制使用超凈工作臺注意更換深靜脈置管的敷料高感染率接觸次數(shù)過多過久使用深靜脈通道過多靜脈穿刺，習慣性備用接觸TPN通道時僅使用酒精消毒。在一般房間配制TPN。僅在必須更換時才更換敷料。目前NICU預防院內感染的主要策略NICU環(huán)境管理標準的診療護理操作預防性使用藥物NICU環(huán)境管理NICU環(huán)境管理用于多人的清潔工具：毛毯，喉鏡片，超聲探頭，工作筆，亞麻袋和枯燥的拖把等。這些設施易儲存耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕。目前普通的清潔方法缺乏以去除上述設備及靜態(tài)環(huán)境中的MRSA，加強對員工的教育對保證清潔的最正確效果，減少醫(yī)療區(qū)域中MRSA的污染和擴散具有重要意義。研究資料說明醫(yī)院使用的電腦是院內感染潛在的一個污染源，清潔電腦配件，如鼠標、鍵盤和U盤，必須納入日常清潔程序中。NICU環(huán)境管理——探視研究發(fā)現(xiàn)，探視前、后其嬰兒室內的空氣培養(yǎng)合格率分別為76.67％、16.67％，提示，探視后空氣污染嚴重，可增加新生兒醫(yī)院感染的風險。本著保護性隔離，防止交叉感染的原那么，允許家屬在規(guī)定時間內探視。加強患兒家屬健康教育。NICU環(huán)境管理—手正確的手的清潔衛(wèi)生包括手的消毒，保持皮膚的完好以及指甲的情況，禁忌穿戴人工指甲和珠寶首飾。能遵從手的清潔衛(wèi)生規(guī)定的人很少。真正按照手的清潔衛(wèi)生規(guī)定執(zhí)行的不到總人數(shù)的一半。NICU環(huán)境管理—手使用手套并不建議在醫(yī)護工作者和探訪者中常規(guī)施行。增加洗手或者減少護理流動可能更有效。但是在為隔離目的或者處理污物時那么是必須戴手套的。NICU環(huán)境管理—手使用手套并不建議在醫(yī)護工作者和探訪者中常規(guī)施行。增加洗手或者減少護理流動可能更有效。但是在為隔離目的或者處理污物時那么是必須戴手套的。世界衛(wèi)生組織要求檢查病人前操作前檢查病人后操作后接觸病人物品前后診療護理操作減少氣管插管天數(shù)加強呼吸機管道的維護吸痰特別是氣管插管內吸痰的標準重視根底護理工作人員的健康

以下情況不適合或暫停在新生兒室工作：急性呼吸道感染、結核病、發(fā)熱、胃腸炎、開放性或引流性皮膚病變、庖疹病毒感染、健康帶菌〔痢疾桿菌、傷寒桿菌、沙門氏菌、HbeAg陽性者等〕者。工作人員的健康健康體檢醫(yī)務人員尤其剛參加工作或新調入新生兒室的，應定期體檢，最好每3月做鼻和咽拭子培養(yǎng)，對配奶工和衛(wèi)生清潔人員也應同樣重視。我國曾屢次發(fā)生工作人員帶菌引起新生兒感染流行的事例。工作人員的健康工作服穿著應穿柔軟、清潔或經(jīng)消毒的工作服。工作衣的污染問題：應每日更換工作衣，工作服一經(jīng)污染，必須馬上更換。長的白大衣更易污染，新生兒室的工作衣應分短上衣和長褲比較適宜。(最好是短袖)入室前，應換穿專用鞋。做護理、操作時必須帶口罩。限制人員流動允許進入新生兒室的只限與醫(yī)療和護理直接有關的人員上級查房時也要注意控制跟隨人數(shù)。一般不允許家長探望，探視新生兒應隔窗進行，或通過詢問有關情況。預防環(huán)境污染溫度控制在足月兒22~26OC，早產(chǎn)兒24~28OC，保持60~65%的相對濕度。病室每日開窗通風3次，每次30分鐘，在不影響病室溫度和保證病人不受涼的前提下可增加通風時間和次數(shù)。并每日3次紫外線循環(huán)風空氣消毒。病室地面每日用1:200施康液拖地2次，污染時隨時拖地清洗

。非必要用品禁止攜帶入室，室內禁止養(yǎng)植花、草和樹木。嚴禁在室內進食和吸煙等。清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區(qū)使用、清潔、消毒、晾干、保存，最好以不同顏色區(qū)分；物體外表清潔時應配備紅、藍二個容器，藍色容器盛放清潔干凈的抹布，紅色容器盛放使用后的抹布，一桌一抹一更換，禁止一桶水一抹布的清潔方式；對于工作人員可能接觸的物體外表，每日用1：200施康消毒液擦拭，特別是機，血壓機外表按鈕等要求病室潔凈、通風、窗明門凈、四壁無塵、地面無污預防環(huán)境污染

醫(yī)院內病原體在于物品外表能夠存活多久？系統(tǒng)綜述

用Mediline系統(tǒng)搜集文獻綜述，包括所有關于醫(yī)院內病原體在不同物品外表存活時間長短的實驗證據(jù)。結果：大多數(shù)革蘭陽性細菌，如腸球菌〔包括VRE〕，金黃色葡萄球菌〔包括MRSA〕，和化膿鏈球菌能夠在枯燥外表存活長達數(shù)月時間。但是，其他菌，如百日咳桿菌，流感嗜血桿菌，普通變形桿菌，霍亂弧菌只能存活數(shù)天時間。分支桿菌，包括結核分支桿菌，和孢子形成菌，包括艱難梭菌，也能存活數(shù)月時間。BMCInfectDis.2006Aug16;6:130.

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白色念珠菌是最重要的醫(yī)院內致病真菌，能夠存活于物品外表長達4個月時間。其他酵母菌，如光滑假絲酵母菌能存活5個月，近平滑假絲酵母菌時間短些，大概14天。大多數(shù)呼吸道病毒，如冠狀病毒，科薩奇病毒，流感病毒，SARS病毒，鼻病毒，能存活數(shù)天。胃腸道病毒，如星狀病毒，甲肝病毒，輪狀病毒，大概可以存活2個月。BMCInfectDis.2006Aug16;6:130.

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血源性病毒，如乙肝病毒，艾滋病毒，能存活超過一周。皰疹病毒，如巨細胞病毒或單純皰疹病毒1型和2型，已被證明僅能存活數(shù)小時至7天。

結論：最常見的醫(yī)院內病原體都能夠很好的存活于物品外表長達數(shù)月，因此如果沒有采取適當?shù)某Ｒ?guī)性預防性物品消毒措施，這些病原體可以成為傳播的持續(xù)傳染源。BMCInfectDis.2006Aug16;6:130.

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保溫箱消毒隔離措施落到實處

呼吸機使用呼吸機引起醫(yī)院感染是較普遍的問題。常見的感染源有吸引管、吸引用容器、氣管內導管、喉鏡、加濕器等。應注意每周1-2次更換呼吸機管道并環(huán)氧乙烷消毒，盡量供給室清洗消毒滅菌，消毒后的管道有效期7d。每天更換加濕器內的滅菌蒸餾水；使用一次性氣管內導管和吸引管并保證無菌；呼吸機管道、接口部位、蒸餾水定期做細菌學檢測；嚴格執(zhí)行無菌操作。

呼吸機使用呼吸機超過7d者，院內感染率幾乎是100％。因此，應采取以下措施：減少呼吸機使用天數(shù)，及時撤機。一般爭取在3d內撤機，少數(shù)早產(chǎn)兒RDS患兒亦控制在7d內。病情允許的情況下采用半臥位或頭高位。吸痰時使用一次性吸痰管，加強翻身、拍背。盡量減少吸痰的次數(shù)。加強口腔護理，每天用2％蘇打水洗口腔2~3次，每次吸痰操作前洗手，戴一次性消毒手套。布類制品尿布、衣服、被子和床單項選擇用易于消毒和滅菌的棉制品。放入專用柜保管，柜子定期消毒。病人衣物，床單，被套、枕頭套每周至少更換一次，如有污染及時更換，換下的衣物，被褥，隨手入入指定袋中，換尿布時，應將大小便包裹在尿不濕內放入指定袋中，禁止丟在床上或地面上。應嚴格按照洗滌規(guī)定，用75OC水洗滌消毒衣物。

配乳器具人工喂養(yǎng)用的配乳器具必須保持清潔，從配乳場所到配乳的各程序〔配乳、運送、分乳、消毒、儲存〕，以至最后送入新生兒口中，每個環(huán)節(jié)都要防止感染的發(fā)生。調乳要實施無菌操作，奶瓶和奶嘴刷洗干凈后，應放入清水中分別煮沸〔高熱蒸汽消毒〕。牛奶應在冷藏設備中保管，防止變質。喂奶用品〔鼻飼用品、小毛巾〕加強喂養(yǎng)及護理早產(chǎn)兒應保持皮膚清潔，允許的情況下每日洗澡1次，經(jīng)常翻身、更換體位。盡早訓練其吸吮及吞咽功能。減少鼻飼喂養(yǎng)的天數(shù)，持續(xù)4天-7天者應更換新鼻飼管。極低體重兒皮膚護理保持ELBW皮膚的完整是抗感染最有效的屏障。不允許使用膠帶，不能使用接尿袋，血壓袖帶測量后及時松解，因為粘性和銳利的塑料邊緣會擦傷皮膚。建議使用尿不濕時將粘合面反折后再粘貼。無創(chuàng)CPAP支持可采用人工皮，減少鼻插〔鼻罩〕對鼻腔的壓傷。心電探頭，體溫探頭，各類靜脈導管固定敷貼均應采用水溶性粘膠材料。各類固定材料面積盡量縮小穿刺部位消毒后的剩余碘及時用無菌溫水將之洗去，防碘酌傷，防止肌肉注射。沐浴新生兒〔危重兒除外〕應每日洗澡一次。新生兒沐浴使用物品如一次性浴單、浴巾、小毛巾等一人一用一換，浴墊、浴池、臺面等每日使用后清洗，并用1:100施康擦拭消毒，浴墊清潔消毒后豎起晾干。臍帶護理新生兒的臍帶是一個創(chuàng)面，常成為細菌入侵的門戶。包扎臍帶的紗布要保持無菌和枯燥。每日對臍帶用雙氧水及聚維酮碘做常規(guī)處理，有感染的可用紅霉素作局部濕敷。物品固定專用合理應用抗生素

合理使用抗生素是預防院內感染的關鍵一環(huán)。濫用抗菌藥物普遍存在。為預防感染，對非感染性患兒普遍使用廣譜抗生素治療，且抗生素應用時間較長。新生兒的保護性隔離比長時間應用抗生素更為重要。減少醫(yī)源性感染嚴格執(zhí)行消毒隔離措施醫(yī)務人員要勤洗手盡可能減少侵入性操作，減少損傷，以控制細菌侵入和防止細菌在患兒間互相傳播。醫(yī)護人員要有高度的責任心，加強病情觀察。處處為患兒著想，在救治危重患兒的同時，也要把預防危重患兒的醫(yī)院感染考慮在內，盡一切努力減少或防止救治過程中可能會出現(xiàn)的種種傷害和感染因素。科室監(jiān)控小組成員應密切關注新生兒的疾病狀況，一旦發(fā)現(xiàn)特殊感染情況應立即報告醫(yī)院感染管理科。院感科加強與病房、試驗室的聯(lián)系，及時了解實驗室檢驗陽性情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)的苗頭，實地進行采樣調查，分析感染源、感染途徑，協(xié)同有關部門采取有效的處理和控制措施。做好院感監(jiān)控，及時采取措施醫(yī)院感染事件報告制度

1、科室出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，科室醫(yī)生填寫院感病例登記表，由感染管理科收集并統(tǒng)計。2、當科室出現(xiàn)3例或以上的可疑同種或同源感染病例，在24小時內報告醫(yī)院感染管理科〔新生兒發(fā)現(xiàn)2例6小時內上報〕。感染管理科立即實地調查，分析是否存在流行或爆發(fā)。并向分管院長匯報，同時組織有關專家進行會診，查找引起感染的因素，制定并落實控制措施。3、醫(yī)院經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。〔1〕5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；〔2〕由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導致患者死亡；〔3〕由于醫(yī)院感染爆發(fā)導致3人以上人身損害后果。〔4〕發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；〔5〕可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

在1022例醫(yī)院爆發(fā)中，由細菌引起752例，病毒201例，真菌60例，原蟲9例。爆發(fā)中常見的病原體種屬：金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，克雷白桿菌，粘質沙雷氏菌，乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，嗜肺軍團菌，陰溝腸桿菌，大腸桿菌，鮑氏不動桿菌，甲型肝炎病毒，洋蔥伯克霍爾德菌〔洋蔥假單胞菌〕，結核分枝桿菌，白色念珠菌。77%金黃色葡萄球菌感染爆發(fā)是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的，49.3%克雷伯肺炎和37.5%的鮑氏不動桿菌肺炎和66.7%的結核桿菌肺炎爆發(fā)是由耐藥株引起的。InfectControlHospEpidemiol2005;26:357-361血液感染是最常見的感染類型(37.0%),其次為消化道感染(28.5%)和肺炎(22.9%)。最常見的感染源是病人(25.7%),其次是醫(yī)療設備或裝置(11.9%)、環(huán)境(11.6%)和工作人員(10.9%)，還有37%爆發(fā)無法查明感染源。28.3%的爆發(fā)中傳播途徑尚不明確，通過接觸傳播的有45.3%，侵入性診療傳播16.1%,空氣傳播15.0%。InfectControlHospEpidemiol2005;26:357-361爆發(fā)控制措施。大多數(shù)爆發(fā)采用多種控制措施(平均2.8種控制措施)，114例爆發(fā)沒有采