病例引入

患者：王祖旭男74歲住院號：02729患者系“突發(fā)右側(cè)肢體活動失靈，失語2h余”由家人急診送入我科。來時：神志清楚、呼吸平穩(wěn)、右側(cè)肢體肌力4級，否認(rèn)高血壓等病史。查體示：HB：90/47mmHgP：102次\分SaO2：87%瞳孔：2.5mm急診CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室。處理：立即給予吸氧、留置針保留靜脈通道，甘露醇125ml靜滴、醒腦凈2mg+0.9%NS250ml靜滴遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科住院治療

概念

腦出血指自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，屬腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管變性、破裂引起出血，臨床以突然頭痛、偏癱、意識障礙為特征的神經(jīng)科疾病。多數(shù)發(fā)生在半球，少數(shù)在腦干和小腦。它與高血壓動脈硬化密切相關(guān)，是死亡率最高的疾病之一。病因

1.高血壓.粥樣硬化占60%2.動脈瘤、動靜脈血管畸形30%.3.血液病（白血病、血小板減少性紫癜、血友病等）腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。發(fā)病機(jī)制

1.顱內(nèi)動脈特點(diǎn)：中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失。2.高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂﹥出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂多發(fā)性腦出血常見于淀粉樣血管病、血液病、腦腫瘤等。病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑先兆癥狀

①突然感到一側(cè)身體麻木、無力、活動不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不穩(wěn)。②與人交談時突然講不出話來，或吐字含糊不清，或聽不懂別人的話。③暫性視物模糊，以后可自行恢復(fù)正常，或出現(xiàn)失明。④突然感到頭暈，周圍景物出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)甚至?xí)灥乖诘亍＿@些表現(xiàn)可以短暫地出現(xiàn)一次，也可以反復(fù)出現(xiàn)或逐漸加重。當(dāng)上述先兆癥狀出現(xiàn)時，患者在思想上既要高度重視，又不能過度緊張以致驚慌失措。情緒要鎮(zhèn)靜，避免因血壓波動而加重病情。應(yīng)盡快將患者送到醫(yī)院就診，并詳細(xì)告訴醫(yī)生已出現(xiàn)的預(yù)兆表現(xiàn)，以便明確診斷，及時治療。臨床表現(xiàn)1.50-70歲好發(fā)，男性多于女性，冬春發(fā)病率高，多有高血壓病史。2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時達(dá)高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等內(nèi)囊區(qū)出血三偏征（對側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲）及病側(cè)凝視，優(yōu)勢半球有運(yùn)動性失語丘腦出血1.對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運(yùn)動障礙，深淺感覺均受累，深感覺更明顯。2.特征性眼征：上視不能、凝視鼻尖、分離性斜視、眼球會聚障礙、無反應(yīng)性小瞳孔3.偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動4.精神障礙、認(rèn)知障礙、人格改變等尾狀核出血頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血腦葉出血頂葉＞顳葉＞枕葉＞額葉腦葉出血，有高血壓病史者不多，常見于動靜脈畸形、血管淀粉樣變性、血液病，幾乎均有頭痛，意識障礙少見額葉：對側(cè)單癱或偏身輕癱，尿便障礙，摸索強(qiáng)握反射顳葉：左側(cè)出血有語言障礙精神癥狀，癲癇頂葉：可有對側(cè)單癱或偏身感覺障礙枕葉：不同程度對側(cè)同向偏盲

腦橋出血輕:交叉癱（病側(cè)面展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，中樞性呼吸障礙→死亡小腦出血1.后枕部頭痛、頻繁嘔吐、2.眩暈、眼震、小腦性共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)3.出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦室出血原發(fā)性腦室出血（脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂）繼發(fā)性腦室出血（腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室）繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：頭痛、嘔吐，不同程度意識障礙、腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直,針尖樣瞳孔，高熱，生命征不穩(wěn)等三腦室四腦室出血腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室輔助檢查

1、CT：首選成象快尤其是老年，有高血壓史，出血部位在基底節(jié)區(qū)、2、MRI（核磁掃描）和MRA（核磁造影）：診斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，對于血壓正常，腦葉出血，被懷疑為海綿竇血管瘤需要手術(shù)時，小腦、腦干作為首選，3、腦血管造影：原因不明ICH，年輕，血壓正常，癥狀穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，應(yīng)選擇造影；老年，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，又是深部血腫，不能選擇造影。輔檢診斷總結(jié)：凡是頭痛，嘔吐，意識障礙加重，并伴有血壓升高者應(yīng)注意可能發(fā)生ICH，立即首選CT檢查病后CT檢查立即出現(xiàn)高密度影像輔助檢查4.腰穿CSF檢查:壓力↑破入腦室血性.慎重,5.EEG.肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、血常規(guī)、血凝時間等有利于相應(yīng)臟器功能判斷診斷1.中老年急性起病;高血壓病史2.NS局灶體征:偏癱,失語等3.顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等4.CT或者M(jìn)RI檢查結(jié)果出血量的估算（約6小時停止出血）

多田氏公式計(jì)算方法如下：

出血量（ml）＝0．5X最大面積長軸（cm）X最大面積短軸（cm）X層面數(shù)

治療治療原則：防止再出血、控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml靜滴，或加速尿20～40mg交替使用，素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。▲注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。手術(shù)治療：開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

護(hù)理措施一般護(hù)理

保持室內(nèi)空氣新鮮，整潔，安靜。急性期應(yīng)絕對臥床休息，避免搬運(yùn)，嚴(yán)密觀察神志，瞳孔，生命體征及頭痛嘔吐等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。如意識障礙加深，血壓升高，腦撥動緩慢，呼吸深慢而不規(guī)則，中樞性高熱和繼續(xù)出血：如劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，輕度呼吸，加深加快，脈搏加速，血壓和體溫上升考慮腦病前驅(qū)癥狀，如一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失提示腦病形成；雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，眼球固定，提示腦橋出血，昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。急性重癥腦出血禁食72小時，可放置胃管，給予低脂高蛋白流質(zhì)及一定的水，無吞咽障礙者可給予低脂高蛋白的流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑合理安排使用脫水劑，保持靜脈通暢，嚴(yán)禁外溢，脫水劑應(yīng)快速給藥，其余靜脈給藥應(yīng)控制滴速，以防顱內(nèi)增高。護(hù)理措施1.不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病1～2h內(nèi)禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3g/d），鈉鹽過多儲留會加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，對于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。2.急性期應(yīng)絕對臥床休息4～6周，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運(yùn)動訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動，循序漸進(jìn)，時間由5～10min開始，漸至每次30～45min，如無不適可2～3次/d，失語者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。3.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。根據(jù)病情進(jìn)行腦科監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。

護(hù)理措施4.保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。5.神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。6.舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢。7.保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。8.保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血。9.做好心理護(hù)理，避免情緒激動，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢并發(fā)癥的護(hù)理

1.肺部感染的預(yù)防及護(hù)理保持患者頭偏向一側(cè)，病情穩(wěn)定后定時翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或誤吸的內(nèi)容物，痰液粘稠不易吸出者給予霧化吸入。注意保暖，防止受涼。2.泌尿系統(tǒng)的預(yù)防及護(hù)理對于尿失禁，尿儲留的患者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢，每4小時放尿1次，每日更換一次性尿袋，每日消毒尿道口和會陰，保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿的顏色，性質(zhì)，量并記錄，必要時做尿培養(yǎng)。7~14天后逐漸定時夾管，指導(dǎo)練習(xí)排尿的隨意性動作，訓(xùn)練其膀胱功能。3.便秘的預(yù)防及護(hù)理神志清楚者囑其多吃粗纖維食物，蔬菜，水果，保證每日2000ml的飲水量，保證3天排便1次，便秘可給予結(jié)腸環(huán)形按摩或使用緩瀉劑，必要時灌腸。同時每次便后用水洗凈肛門周圍。4.褥瘡的預(yù)防及護(hù)理保持患者平臥體位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕，床鋪要保持柔軟清潔，干燥，平整無碎屑，患者要每2~3小時翻身1次，協(xié)助翻身時，動作要輕柔，避免拖，拉，推的動作，以防擦破皮膚。對身體受壓發(fā)紅部位定時給予溫水熱敷按摩或50%酒精按摩，有破損者局部涂以抗生素。紫外線照射每日2次。5.口腔的護(hù)理對病情輕微者可飯后睡前刷牙；有活動性義齒者應(yīng)取下保養(yǎng)潔凈，昏迷及吞咽困難患者進(jìn)行口腔護(hù)理每日2次；張口呼吸者用生理鹽水紗布覆蓋口腔，及時清除口腔分泌物。6.中樞性高熱的預(yù)防及護(hù)理當(dāng)腦出血患者體溫波動在40攝氏度左右，即為中樞性高熱。臨床護(hù)理中，要及時用50%酒精或溫水在前額頭頂及頸部，腋下，腹股溝，腋窩等體表大血管處反復(fù)多次擦洗，或?qū)⒈胖迷谶@些部位，也可遵醫(yī)囑給藥，但降溫前后要注意生命的變化并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。7.消化道應(yīng)激性潰瘍和出血的預(yù)防及護(hù)理昏迷及吞咽困難者24小時可留置鼻飼流管，鼻飼留置飲食。當(dāng)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血者應(yīng)立即頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是血壓的變化，預(yù)防出血性休克。同時禁食，僅有少量柏油樣便者，進(jìn)流質(zhì)食物，并查血型及備血。必要時口服去甲腎上腺素，并及時補(bǔ)充血容量，保持水電解質(zhì)平衡，配合醫(yī)生做相應(yīng)治療。功能鍛煉

功能鍛煉每日3~4次，幅度次數(shù)逐漸增加。隨著身體的康復(fù)，要鼓勵病人自行功能鍛煉并及時離床活動，應(yīng)嚴(yán)防跌倒踩空。同時配合針灸、理療、按摩加快康復(fù)。1.急性期以預(yù)防為主（1）保持肢體功能位置，取仰臥位時，癱瘓側(cè)上肢墊高，超過肩部，肘略彎曲，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，膝下放一冰枕，腿外側(cè)放沙袋以防腿外展，外旋；足底放置足板以防足下垂和外翻；隨翻身變化體位為半仰臥位，側(cè)臥位和半俯臥位。（2）被動體位：按關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行被動運(yùn)動，由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，對肘，指關(guān)節(jié)活動要特別注意，因這些部位易發(fā)生強(qiáng)直，應(yīng)多做運(yùn)動。每次每個關(guān)節(jié)每個方向活動5~6個，每天3~5次。（3）按摩患側(cè)肢體給予輕柔而有節(jié)奏的按摩使其放松，伸肌則按摩與揉捏相結(jié)合，并按摩胸大肌，減輕其痙攣性收縮，以防妨礙肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，每次2次，每次15~20分鐘。2.恢復(fù)期以增強(qiáng)患肢的活動為主