門診中醫病案管理制度?總則目的為加強門診中醫病案管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進中醫醫療服務的規范化、科學化、信息化建設，特制定本制度。適用范圍本制度適用于本醫療機構門診中醫科室的病案管理工作，包括病案的書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱、統計分析等環節。基本原則1.真實性原則：病案應如實反映患者的病情、診斷、治療過程及結果，確保信息真實可靠。2.完整性原則：病案應包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結果、診斷、治療方案、病程記錄、醫囑等完整內容。3.準確性原則：病案書寫應準確、規范、清晰，避免錯別字、模糊不清或歧義性表述。4.及時性原則：病案應在規定時間內完成書寫、收集、整理等工作，確保醫療信息的及時傳遞和共享。5.保密性原則：嚴格保護患者隱私，病案信息未經授權不得泄露。病案書寫規范書寫要求1.使用規范術語：中醫病案書寫應遵循中醫理論和術語規范，準確運用中醫病名、證型、治法、方劑等。2.字跡清晰：病案書寫應字跡工整、清晰，易于辨認，不得使用鉛筆、圓珠筆或易褪色的墨水書寫。3.內容完整：按照規定格式和要求，詳細記錄患者的基本信息、現病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、中醫診斷、西醫診斷、辨證論治、治療過程、病情變化等內容。4.簽署全名：醫師應在病案上簽署全名，并注明職稱和科室。書寫格式1.首頁：按照醫療機構統一規定的格式填寫患者基本信息、門診號、就診日期、科室、診斷等內容。2.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄等。病程記錄應及時、準確、詳細，體現病情變化和診療過程。3.醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單，記錄醫師下達的各項醫囑，包括藥物治療、檢查檢驗、護理措施等。4.輔助檢查報告：粘貼或附在病案相應位置，包括檢驗報告、影像檢查報告等，確保報告完整、清晰。書寫時限1.首次病程記錄：患者就診后，經治醫師應在[X]小時內完成首次病程記錄。2.日常病程記錄：一般患者每周至少記錄[X]次，急危重癥患者應隨時記錄病情變化和診療措施。3.上級醫師查房記錄：主治醫師查房記錄應在查房后[X]小時內完成，主任醫師查房記錄應在查房后[X]個工作日內完成。4.會診記錄：會診醫師應在會診申請發出后[X]小時內完成會診記錄。5.轉科記錄：轉出科室醫師應在患者轉出前完成轉科記錄，轉入科室醫師應在患者轉入后[X]小時內完成轉入記錄。6.出院記錄：患者出院后，經治醫師應在[X]個工作日內完成出院記錄。病案收集與整理收集1.專人負責：門診各科室應指定專人負責病案的收集工作，確保病案及時、完整收集。2.每日收集：每日下班前，收集人員應到各診室收取當日完成的病案，檢查病案內容是否完整、書寫是否規范。3.核對信息：收集時應核對病案首頁信息與患者實際情況是否一致，如有錯誤及時更正。整理1.分類排序：將收集到的病案按照門診號順序進行排列，同一患者的不同就診記錄應集中整理。2.檢查補充：整理過程中檢查病案是否存在缺頁、漏項等情況，如有缺失及時補充完善。3.裝訂成冊：整理后的病案應使用專用裝訂設備裝訂成冊，確保病案牢固、整齊。病案歸檔歸檔流程1.移交登記：整理好的病案由收集人員移交至病案室，雙方進行交接登記，注明病案數量、移交時間等信息。2.上架存放：病案室工作人員按照病案編號順序將病案上架存放，便于查找和管理。3.建立索引：建立病案索引系統，包括患者姓名、門診號、住院號、診斷等信息，方便快速檢索病案。歸檔要求1.按時歸檔：病案應在整理完成后[X]個工作日內歸檔，不得積壓。2.規范存放：病案應存放在專門的病案架上，保持病案室環境整潔、通風良好，防止病案損壞、霉變。3.備份存儲：采用電子存儲和紙質存儲相結合的方式，對重要病案進行備份存儲，確保病案信息安全。病案保管保管期限1.一般病案：按照國家規定，門診中醫病案保管期限為[X]年。2.特殊病案：涉及醫療糾紛、醫療事故等特殊情況的病案，應永久保管。保管措施1.防火防盜：病案室應配備防火、防盜設施，如滅火器、防盜門、監控設備等，確保病案安全。2.防潮防蟲：病案室應保持適宜的溫度、濕度，防止病案受潮、發霉、蟲蛀?？刹捎贸凉駲C、防蟲藥品等措施。3.定期檢查：定期對病案進行檢查，查看病案是否有損壞、丟失等情況，發現問題及時處理。4.電子病案保管：對電子病案應進行加密存儲，定期備份，防止數據丟失或損壞。同時，建立電子病案訪問權限管理制度，確保信息安全。病案借閱借閱范圍1.本院醫務人員：因醫療、教學、科研等工作需要，本院醫務人員可借閱門診中醫病案。2.外單位人員：因特殊原因需要借閱病案的外單位人員，須經醫療機構醫務部門批準，并辦理相關手續。借閱流程1.填寫申請表：借閱人員需填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息。2.審批簽字：申請表經所在科室負責人簽字同意后，報醫務部門審批。3.辦理借閱手續：借閱人員持審批后的申請表到病案室辦理借閱手續，病案室工作人員登記借閱信息，并收取押金（如有需要）。4.歸還病案：借閱人員應在規定期限內歸還病案，歸還時病案室工作人員檢查病案是否完整、有無損壞，無誤后退還押金。借閱期限1.本院醫務人員：一般借閱期限為[X]個工作日，如需延長借閱期限，須辦理續借手續。2.外單位人員：借閱期限一般不超過[X]周，特殊情況經批準后可適當延長。病案統計分析統計內容1.基本信息統計：包括門診中醫患者數量、性別、年齡分布等。2.疾病分類統計：按照中醫疾病分類標準，統計各類疾病的發病情況、構成比等。3.治療方法統計：統計中醫治療方法的使用頻率，如中藥方劑、針灸、推拿等。4.醫療質量統計：如治愈率、好轉率、未愈率、死亡率等指標的統計分析。統計方法1.手工統計：定期對病案進行手工統計，填寫統計報表。2.電子統計：利用病案管理軟件進行電子統計，提高統計效率和準確性。分析報告1.定期分析：每月或每季度對病案統計數據進行分析，撰寫分析報告。2.專題分析：針對特定疾病、治療方法等開展專題分析，為臨床醫療、教學、科研提供參考依據。3.結果應用：將病案統計分析結果反饋給臨床科室，促進醫療質量的持續改進。質量控制與監督質量控制1.定期檢查：病案室定期對病案書寫質量、整理歸檔情況等進行檢查，發現問題及時反饋給相關科室和人員進行整改。2.專項檢查：針對病案管理中的重點環節或存在的突出問題，開展專項檢查，確保病案管理工作規范有序。3.持續改進：根據質量檢查結果，分析原因，制定改進措施，不斷提高病案管理質量。監督考核1.內部監督：醫療機構醫務部門負責對門診中醫病案管理工作進行內部監督，定期檢查病案質量和管理情況。2.外部監督：接受衛生行政部門、中醫藥管理部門等的監督檢查，積極配合整改存在的問題。3.考核評價：將病案管理工作納入科室和個人績