兒科指南解讀專家版社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎得定義中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP):指原本健康得兒童在醫(yī)院外獲得得感染性肺炎,包括感染了具有明確潛伏期得病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病得肺炎,就是相對院內(nèi)肺炎而言得。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等IDSA指南指南背景及目得門診CAP患兒得臨床管理原則住院CAP患兒得臨床管理原則BradleyHS,etal、TheManagementofmunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、背景與目得2011年8月30日頒布此為美國IDSA首個兒科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治療指南,臨床已證實其治療方案可有效降低成人患者得發(fā)病率與死亡率兒童CAP不論在診斷還就是治療方面均不同于成人CAP,即使致病菌相同,其臨床過程也不同因此,IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP得方案,旨在降低CAP得發(fā)病率與死亡率,提高患者生活質(zhì)量BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、主要內(nèi)容共92條推薦1、住院標(biāo)準(zhǔn)2、實驗室檢查3、臨床表現(xiàn)4、抗感染治療5、其她治療6、治療效果不好時得處理7、出院標(biāo)準(zhǔn)8、預(yù)防主要標(biāo)準(zhǔn)次級標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸頻率快難治性休克呼吸暫停低氧血癥呼吸用力(如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPVPaO2/FiO2<250多葉肺炎PEWS>6分(pediatricearlywarningscore)精神狀態(tài)改變低血壓有滲出液合并癥(如免疫抑制,免疫缺陷)不明原因得代謝性酸中毒

CAP患兒嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)NIPPV:無創(chuàng)正壓通氣PEWS:兒科早期預(yù)警評分具有下列≥1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥2項次要標(biāo)準(zhǔn)得患兒需入住ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、CAP患兒呼吸窘迫得標(biāo)準(zhǔn)呼吸窘迫得癥狀:呼吸急促:0~2月呼吸頻率＞60次/分2~12月呼吸頻率＞50次/分1~5歲呼吸頻率＞40次/分＞5歲呼吸頻率＞30次/分BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、呼吸窘迫得癥狀:呼吸困難三凹癥呻吟鼻翼煽動呼吸暫停意識狀態(tài)改變吸入室內(nèi)空氣氧飽與度<90%

在門診CAP患者得經(jīng)驗性治療中年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司她韋≥5歲兒童阿莫西林;當(dāng)臨床癥狀、實驗室與影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還就是非典型性肺炎時,選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素;或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素;或克拉霉素,年齡>7歲兒童可選紅霉素,強(qiáng)力霉素奧司她韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋,奧司她韋,扎那米韋,扎那米韋需在患者知情得情況下使用BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、門診CAP患者當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時,首選阿奇霉素,而不就是所有得大環(huán)內(nèi)酯類藥物BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、住院CAP患兒經(jīng)驗性抗感染治療方案懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib與SP疫苗;當(dāng)?shù)豐P對青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代:頭孢曲松、頭孢噻肟;如懷疑CA-MRSA,加萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)克拉霉素或紅霉素;年齡>7歲:多西環(huán)素;成熟期得兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受:左氧氟沙星奧司她韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋,奧司她韋,扎那米韋,扎那米韋需在患者知情得情況下使用未完全接種HibSP疫苗;SP對青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟;如懷疑CA-MRSA,加萬古霉素或克林霉素替代:左氧氟沙星阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時)克拉霉素或紅霉素;年齡>7歲:多西環(huán)素;同上BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、住院CAP患者CAP患兒治療無效后得處理經(jīng)初始治療48-72小時后無效者,應(yīng)做如下一項或多項處理:對目前疾病嚴(yán)重程度與預(yù)期進(jìn)展進(jìn)行臨床與實驗室評估,以決定就是否需要進(jìn)高一級得治療與支持影像學(xué)評估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度進(jìn)一步檢查原先得病原體就是否依然存在,就是否對現(xiàn)用得抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染機(jī)械通氣得患兒需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)取樣進(jìn)行革蘭氏染色與細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性得患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色與細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性、機(jī)械通氣得患兒需開胸肺組織活檢進(jìn)行革蘭氏染色與細(xì)菌培養(yǎng)BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、CAP患兒經(jīng)驗性治療時應(yīng)考慮不同類型得CAP,即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎與病毒性肺炎,從而選擇相應(yīng)得抗菌藥物治療。遺憾得就是,如何區(qū)分不同類型CAP？哪些患者考慮為非典型性肺炎？IDSA指南并未給予明確方案！IDSA指南告訴我們大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜JRS指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴(yán)重程度評估CAP患兒得治療UeharaS,etal、JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia、PediatricsInternational2011;53:264–276細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體與病毒就是CAP常見致病菌,其中29、3%得CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體(非典型+混合+不明確)得CAP病原體高達(dá)53、7%CAP患兒病原體分布情況n=290UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276不同年齡段病原體分布情況n=56n=69n=115n=50UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276CAP患兒嚴(yán)重程度分級輕度中度重度極重度一般情況好差紫紺無有呼吸頻率正常快(超出正常范圍)輔助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)無有X-線檢查肺浸潤范圍≤1/3得肺≥2/3得肺胸膜腔積液無可檢測到SpO2>96%<90%C-反應(yīng)蛋白(mg/dL)<3、0>15中性粒細(xì)胞:嬰兒4000-8000<500或>10000學(xué)齡前兒童2500-5500<500或>10000學(xué)齡期兒童3000-5000<500或>10000標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在輕到重度之間以上任何一種情況出現(xiàn)時循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人工氣道呼吸頻率按年齡分組(次/分):新生兒:<60;嬰兒:<50;學(xué)齡前兒童<40;學(xué)齡期兒童<30UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276CAP患兒治療原則在明確病原體之前應(yīng)經(jīng)驗性治療肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加;年齡≥6歲、無排痰性咳嗽得患兒應(yīng)考慮支原體感染,應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療新生兒主要致病菌:B族鏈球菌、大腸埃希氏菌與腸道菌群嬰兒—5歲:病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌≥6歲兒童:肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276CAP患兒得經(jīng)驗性抗感染治療嚴(yán)重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或舒她西林

或廣譜頭孢

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢氨芐西林±舒巴廣譜頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276根據(jù)年齡分組來評估CAP患兒病原體分布情況,且給出具體推薦意見,更貼近臨床;但就是各國人群特點、流行病學(xué)特點等都不同,所以感染特點、治療原則等有所不同。JRS2007版JRS指南中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90我國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴(yán)重程度評估CAP患兒得臨床管理原則不同年齡組CAP病原體情況(1)年齡常見病原體少見病原體出生-20天細(xì)菌:大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌:厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒:單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒3周-3個月細(xì)菌:肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌:百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型與不定型流感嗜血桿菌、卡她莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒:巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒:呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90年齡常見病原體少見病原體4個月-5歲細(xì)菌:肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌:卡她莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒:呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒:水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌:肺炎鏈球菌細(xì)菌:流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒:鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)不同年齡組CAP病原體情況(2)中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90CAP患者嚴(yán)重程度分級年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38、5℃呼吸增快,但<70次/min腋溫≥38、5℃RR≥70次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟正常進(jìn)食拒食年長兒腋溫<38、5℃呼吸增快,但<50次/min腋溫≥38、5℃RR≥50次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)鼻扇、紫紺、呼吸呻吟無脫水征像有脫水征像中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90輕度CAP患者得經(jīng)驗性抗菌治療方案年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌與肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類4個月-5歲得患兒除了RSV外,主要就是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡她莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀;如懷疑早期SA肺炎,應(yīng)先考慮口服頭孢地尼,備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲得患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡她莫拉菌以外,非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90CAP患者入院治療指征具備下列1項得患兒可收入院治療:呼吸空氣條件下,SaO2≤0、92(海平面)或≤0、90(高原)或有中心性紫紺;呼吸空氣條件下,RR≥70次/min(嬰兒),≥50次/min(年長兒),除外發(fā)熱、哭吵等因素得影響呼吸困難:胸壁吸氣性凹陷、鼻扇;間歇性呼吸暫停,呼吸呻吟;持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者;胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者;拒食或有脫水征;家庭不能提供恰當(dāng)成分得觀察與監(jiān)護(hù),或2個月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療,當(dāng)治療48小時無效、高熱不退等情況時應(yīng)及時入院治療中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組、中華兒科雜志;2007;45(2):83-90重度CAP患者得經(jīng)驗性治療方案選擇抗菌素得標(biāo)準(zhǔn):覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡