傳染病-06級第十四章傳染病

P368本章介紹:結核病性傳播性疾病流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎傷寒病細菌性痢疾第一節結核病(Tuberculosis,TB)P368一、概述（一）病因及發病機制1、病因：結核桿菌（主要是人型、牛型）3、發病機制：結核桿菌依靠其菌體成分（脂質、蛋白質、多糖）作為抗原引起免疫而致病。結核菌→巨噬細胞吞噬→菌體抗原激活T細胞→免疫反應（殺滅細菌）淋巴因子〈 〉

變態反應（Ⅳ型變態反應）結核病的免疫反應和變態反應常同時發生或相伴出現并影響病變的特點。2、傳染途徑：結核菌→（呼吸道、消化道、皮膚）→結核病第一節結核病(Tuberculosis,TB)P368一、概述（一）病因及發病機制傳染病-06級（二）基本病變GO第一節結核病(Tuberculosis,TB)P355一、概述（一）病因及發病機制（三）結核病轉化與結局（同炎癥的結局）GO二、肺結核病(pulmonarytuberculosis)（一）原發性肺結核病GO

（二）繼發性肺結核病GO（三）肺結核病血源播散所致病變

（血源性播散引起的結核病）GO④細菌(＋):中央少、周邊多GO滲出增生變質吸收消散f化、鈣化壞好溶解播散包裹、鈣化⑤結局基本病變－－“結核三角”①致病力>抵抗力②槳液性/漿液f素性炎③肺/漿膜/腦膜/滑膜等④結核菌(+)①致病力>抵抗力②干酪樣壞死:特點GO③肺/LN/骨/肝/脾等⑤結局⑤結局①抵抗力>致病力②TB肉芽腫:特點GO③肺/肺外器官④TB桿菌(-)BACK傳染病-06級傳染病-06級BACK傳染病-06級圖7結核桿菌（高倍） BACK傳染病-06級傳染病-06級傳染病-06級傳染病-06級傳染病-06級結核結節（上皮樣細胞） BACK傳染病-06級（三）結核病轉化與結局（同炎癥的結局）③自然管道

1、轉向愈合（好）（2）纖維化、包裹、鈣化2、轉向惡化（壞）（1）直接蔓延②液化空洞（2）管道播散（1）吸收消散(吸收消散期)①浸潤擴散①血道（A、V）→全身②淋巴道→LN、TB傳染病-06級BACK傳染病-06級（一）原發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)

第一次感染TB桿菌所引起的肺TB,又稱為兒童型肺TB1、概念p371（1）原發綜合征（primarycomplex）2、病變特點傳染病-06級（一）原發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)1、概念p371X線檢查:顯示啞鈴狀病灶陰影。原發灶（一般單個，D<1cm，滲出性/變質性）（1）原發綜合征（primarycomplex）TB桿菌

右肺中份胸膜處（上葉下部/下葉上部胸膜處）TB淋巴管炎肺門LNTB(干酪樣壞死）經呼吸道2、病變特點傳染病-06級（一）原發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)1、概念p371（1）原發綜合征（primarycomplex）因缺乏免疫，故常沿淋巴道和血道播散（全身性），沿支氣管播散少（管小壁薄，TB壓閉）2、病變特點（2）肺門LN常受累（3）性質：因缺乏免疫，以變質（干酪樣壞死），滲出（漿液、漿液纖維素）為主。（4）播散：傳染病-06級3、發展和結局（1）自愈（98%）（2）播散（少數）：抵抗力↓/患兒童傳染病（一）原發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)1、概念2、病變特點BACK傳染病-06級內源性：原患TB，TB菌潛伏指再次感染TB桿菌所引起的肺TB，多見于成人，故又稱成人型肺TB。肺內的病變開始于肺尖，稱再感染灶。來源外源性：呼吸道重新感染，與原發肺TB無關。抵抗力↓，淋巴管血管播散（二）繼發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)1、概念p372傳染病-06級（1）部位：病變多從肺尖開始：①呼吸動度差，TB菌停留；通氣差→局部抵抗力↓②血循差，帶入巨噬C少（2）肺門LN：一般不受累（有一定免疫力，防止淋巴道、血管播散）（3）性質：①病變以增生為主，形成結核結節（因有一定免疫力）②病程長、進展慢，隨機體免疫和變態反應消長，病變起伏，故新舊病變交替出現（4）播散：惡化時常沿支氣管內播散2、病變特點（二）繼發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)p372傳染病-06級（1）大多纖維化、鈣化、痊愈。（2）支氣管播散。2、病變特點3、發展和結局（二）繼發性肺結核病

(Primarypulmonarytuberculosis)p3721、局灶型肺結核（1）病變特點

部位：位于肺尖下2-4cm處單個或多個結節狀病灶

大小：直徑0.5-1cm，境界清楚，有纖維包裹

性質：病變以增生為主，中心有少量干酪樣壞死（2）臨床特點

常無明顯癥狀，多為體檢發現（3）轉歸

屬非活動性結核病

可處于相對靜止狀態或硬結鈣化愈合

演變浸潤性肺結核1、局灶型肺結核2、浸潤型肺結核（1）病變特點

部位：位于鎖骨下區肺組織中

病灶多為單個

大小：直徑達2-3cm

性質：病變以滲出為主，

中央為干酪樣壞死，

周圍為滲出性炎癥包繞

使病灶周界模糊不清最常見的活動性、繼發性肺結核病類型，占80%（2）臨床特點年齡：20-30歲青年人，體質瘦弱癥狀：明顯的結核性中毒癥狀和肺部受損害癥狀

痰檢：結核桿菌陽性（具有傳染性）2、浸潤型肺結核

X-ray

：肺部鎖骨下區域可見灶性邊緣模糊的云霧狀陰影2、浸潤型肺結核（3）發展與結局薄壁空洞內層：壞死物，含大量TB菌外層：TB性肉芽組織。好：治療及時/免疫力↑（3）發展與結局吸收好轉纖維化、包裹、鈣化壞2）經支氣管排出壞死物急性空洞→慢纖空干酪樣肺炎1）穿破胸膜→自發氣胸→結核性胸膜炎2、浸潤型肺結核干酪性肺炎（1）病變特點：①肺內一個/多個厚壁空洞

LM三層：內層：干酪樣壞死；中層：TB性肉芽組織；外層：增生fCT②常有支氣管播散灶同側/對側大小不等，新舊不一病灶上舊下新。③病灶周纖維化。3、慢性纖維空洞型肺TB

成人慢性肺TB常見類型，屬開放型肺TB(2)發展與結局

好壞空洞小：經治療而瘢痕性痊愈空洞較大：壞死物脫落凈化→空洞開放性痊愈①含菌壞死物經支氣管排出→開放性TB；②侵蝕血管→咯血，重者可窒息死亡；③穿破胸膜→自發性氣胸/膿氣胸；④肺廣泛f化→肺A高壓→肺心病。3、慢性纖維空洞型肺TB(1)發生

免疫力極低，對TB桿菌變態反應過高者4、干酪樣肺炎（少見）

(2)病變特點

①肉眼

以壞死為主，可累及肺的小葉、大葉，甚至一側肺，實變腫大黃色干酪樣，可有急性空洞形成。②光鏡

滲出＋廣泛的干酪樣壞死，

4、干酪樣肺炎（少見）（1）概念

多位于肺上葉，直徑2~5cm，纖維包裹的干酪樣壞死灶，單個或多個。多采取手術切除（2）來源

浸潤性肺結核干酪樣壞死物纖維包裹

空洞內填充的干酪樣壞死物不能排出

多個干酪樣壞死灶融合后纖維包裹（3）鑒別診斷：肺癌5、結核球（結核瘤tuberculoma）６、結核性胸膜炎(1)濕性結核性胸膜炎：青年人多；為漿液纖維素性炎，可引起血性胸水，滲出物吸收消散或機化粘連。(2)干性結核性胸膜炎：為局限性增生性病變，常發生在肺尖，少有胸水，通過纖維化而愈合。傳染病-06級原發性肺結核病繼發性肺結核病結核桿菌感染初次再次發病人群兒童成人對結核桿菌的免疫力或過敏性先無，病程中發生有病理特征原發綜合征病變多樣，新舊病灶并存，較局限起始病灶上葉下部下葉上部近胸膜處肺尖部主要播散途徑多為淋巴道或血道多為支氣管病程短、大多自愈長，波動性，需治療BACK表15-2原發性和繼發性肺結核病比較表P373傳染病-06級（三）肺結核病血源播散所致病變

（血源性播散引起的結核病）全身血源播散性結核病P374TB桿菌（原發/繼發性肺/肺外器官結核病灶）血管或淋巴管傳染病-06級1、

急性全身粟粒性結核病（3）臨床：中毒癥狀明顯，病情危重，常死于結核性腦膜炎。（1）形成：細菌→肺V→全身器官（肺、肝、腦膜等）（2）特點：“三均勻”:形態、大小、分布以增生性病變為主的小結節病灶２、急性肺粟粒性結核病（3）病變特點同上述(1)為急性全身粟粒性結核病的一部分(2)單獨存在（結核細菌→右心→肺A）傳染病-06級３、慢性全身粟粒性結核病(2)病變特點：病灶大小不一病變多樣（增生、壞死、滲出均可）病程長，成人多見(1)原因：結核菌少量多次入血或急性期病程遷延４、慢性肺粟粒性結核病(2)病變特點：病灶大小不一，病變新舊不同，常以增生改變為主。(1)原因：肺外器官結核病灶中細菌，間隙入血５、肺外器官結核病傳染病-06級三、肺外器官結核病P375傳染病-06級（一）腸結核病(intestinalTB)-----回盲部（85%）多見腸原發綜合征原發性結核性潰瘍結核性淋巴管炎腸系膜淋巴結炎1、原發性腸結核傳染病-06級◆增生型

(1)病變特點：大量TB性肉芽組織和纖維組織增生,(2)臨床：慢性不完全性低位腸梗阻；右下腹腫塊

（與腸癌鑒別）。

◆潰瘍型多見

(1)病變特點：肉眼---潰瘍特點；腸漿膜面鏡下---潰瘍底部

(2)臨床：腹痛,腹瀉,營養障礙和結核中毒癥狀。2、繼發性腸結核病傳染病-06級

◆來源：潰瘍型腸TB，腸系膜LNTB或輸卵TB。

◆分類及病變特點濕型：以大量TB性滲出（漿液）為特征-----

腹痛、腹脹、腹瀉、結核中毒癥狀。

干型：以大量纖維素滲出為特征→機化→腹腔器官廣泛粘連。

◆臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔韌感或橡皮樣抗力。

（二）結核性腹膜炎傳染病-06級

◆兒童多見，顱底病變明顯。◆蛛網膜下腔內多量灰黃混濁膠凍樣滲出物，有時可見灰白色結核結節。

◆嚴重者可引起腦膜腦炎、閉塞性血管內膜炎、腦軟化、蛛網膜粘連→腦積水→顱內壓升高→腦疝。

（三）結核性腦膜炎（圖1、圖2）傳染病-06級

1.腎結核：干酪樣壞死→空洞→輸尿管結核→膀胱結核2.生殖系統結核

男性：多發生于附睪，尿道→精囊前列腺→輸精管、附睪、睪丸。

女性：多發生于輸卵管

（四）泌尿生殖系統結核傳染病-06級

干酪樣壞死型：脊柱后凸畸形（駝背）；在骨旁形成“冷膿腫”→竇道（五）骨與關節結核

（六）淋巴結結核

最常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結，尤以頸淋巴結結核最常見（俗稱瘰疬），其次為支氣管及腸系膜淋巴結結核

主要發生于兒童及青年，多由血源播散而來

2.關節結核：多見于髖、膝、踝、肘關節。

1.骨結核（圖）：脊椎結核最常見。

增生型：少見，結核性肉芽組織形成。傳染病-06級謝謝！傳染病-06級流行性腦膜炎

又稱流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的一種急性傳染病。主要見于<10歲兒童，冬春季可流行。臨床：顱內壓↑，腦膜刺激征。嚴重時，全身皮膚粘膜出血，中毒性休克。病變特點：腦膜/脊髓膜化膿性炎。預后好，絕大多數可治愈。與其它化腦的區別，主要是流行性。一、病因和發病機制結局呼吸道粘膜入血血循入腦、脊髓膜傳染病-06級二、病理變化腦脊髓膜急性化膿性炎癥1、部位（分布特點）2、肉眼（1）腦脊膜充血、水腫；（2）蛛網膜下腔、腦室大量灰黃膿性滲出物；（3）分布：內重外輕，軟腦膜、蛛網膜重，硬腦膜輕。3、光鏡（1）蛛網膜下腔增寬，內有大量N，少量大單核細胞、LC，纖維素；（2）血管擴張充血；（3）附近腦膜、腦室小血管周有少量N，較明顯時，稱腦膜腦炎。傳染病-06級細菌性腦膜炎—腦充血水腫、蛛網膜下腔滲出（大體）傳染病-06級細菌性腦膜炎（鏡下）—充血水腫、炎細胞浸潤傳染病-06級腦膜炎雙球菌傳染病-06級三、臨床病理聯系1、顱內壓↑

（1）頭痛；（2）嘔吐（噴射狀、無先兆）（3）視N乳頭水腫，嚴重時，有抽搐、昏迷等。可有腦疝形成。2、腦膜刺激征（1）頸強直/皇帝頸（有N根在椎間孔處受壓），嬰幼兒→角弓反張；（2）Kernig征（屈髖伸膝征）（+），當屈髖伸膝試驗時，坐骨神經受到牽引，腰神經根因壓痛而呈現陽性體征；3、腦脊液變化：渾濁，壓力↑，含大量膿細胞，蛋白增多，糖減少，細菌（+）4、敗血癥表現：高熱、寒戰、淤斑、中毒性休克。傳染病-06級四、結局和并發癥1、多數痊愈；2、少數轉為慢性；3、極少數暴發型流行性腦脊膜炎：起病急驟，主要表現為周圍循環衰竭、休克和皮膚大片紫癜。與此同時，兩側腎上腺嚴重出血，腎上腺皮質功能衰竭，稱為沃-弗（Warterhouse-Friederichsen）綜合征，（主要是大量內毒素釋放所引起的DIC），病情兇險，常在短期內因嚴重敗血癥死亡。傳染病-06級流行性乙型腦炎（epidemicencephalitisB）

簡稱乙腦，是乙型腦炎V感染所引起的一種急性傳染病。V經蚊蟲叮咬傳播，夏季流行，常見于2-7歲兒童，臨床表現明顯：高熱、頭痛、嗜睡、抽搐，昏迷等神經精神癥狀。缺乏特效治療，病理特點：NC變性壞死為主。一、病因及發病機理結局免疫力強，血腦屏障功能正常免疫力低數量多，毒力強傳染病-06級二、病理變化（CNS變質性炎）1、肉眼（1）腦/脊髓充血、水腫；（2）分布特點：上重下輕，大腦皮質、基底核、視丘等最重，小腦皮質、延髓、腦橋次之，脊髓最輕。可見粟粒大小的軟化灶，界清，彌漫/成群。傳染病-06級乙腦大體傳染病-06級2、光鏡

（1）變質NC變性壞死軟化灶形成:灶性NT的壞死、液化形成篩狀軟化灶,對本病診斷有一定特征性。①變性：V↑

、腫脹,胞漿尼氏體消失,脂變,核變化→壞死②NC衛星現象：增生的少突膠持C(>5個)圍繞變性壞死的NC③噬NC現象，指小膠質C/N浸入受損的NC進行吞噬（小吃大）（2）滲出：血管變化和炎癥反應腦血管充血、水腫灶性炎C浸潤圍繞變性、壞死NC血管套現象：LC、漿C、單核C（3）增生：膠質細胞增生：在小血管旁/壞死N附近，小膠質細胞增生形成圓形/類圓結節，稱膠持小結。傳染病-06級乙腦血管套

傳染病-06級血管周圍間隙增寬 傳染病-06級Nissl小體減少和衛星現象

傳染病-06級乙腦噬神經細胞像

傳染病-06級膠質結節

傳染病-06級軟化灶

傳染病-06級三、臨床病理聯系1、顱內壓↑：頭痛、嘔吐、視N乳頭水腫，可有腦疝形成：小腦扁桃體延髓疝（枕骨大孔疝）；海馬溝回疝（小腦裂孔疝）2、神經精神癥狀：頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。因顱內壓↑及細菌毒素→NC廣泛變性壞死。3、腦脊液改變：微渾/清亮，壓力↑，pro↑，糖、氯化物正常，細菌（-），C數↑（主要為LC）小結：流腦乙腦1、病因腦膜炎雙球菌（G-球菌、內毒素）乙型腦炎V（嗜N，RNAV）2、傳播途徑呼吸道粘膜/LT帶V的蚊蟲叮咬，經皮膚入血3、病變（1）部位腦膜/脊髓膜腦/脊髓實質（2）分布內重外輕：軟、蛛、硬上重下輕：大腦皮質、基底核、中腦、間腦（3）性質化膿性炎變質性炎4、臨表（1）主要表現腦膜刺激征（+）顱內壓↑引起N精神癥狀（2）CSF混濁，黃色，糖、氯化物↓，細菌（+），C數↑（N、膿C）微渾，清亮，糖、氯化物正常，細菌（-），C數↑（LC為主）5、后遺癥傳染病-06級思考題1、名解：（1）膠質小結（2）神經細胞衛星現象（3）噬NC現象2、簡述流腦、乙腦有何不同？傳染病-06級傷寒

是由傷寒桿菌引起的一種急性傳染病。（不同于中醫“傷寒”，指所有熱病的總稱）。病變主要特點是：全身單核吞噬細胞系統的巨噬C反應性增生，形成傷寒小結。尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。所以稱腸傷寒。青壯年，夏秋季。臨床：持續高熱，相對緩脈、神智淡漠，脾腫大皮膚玫瑰疹，血中WBC↓

。傳染病-06級一、病因及發病機理傷寒桿菌：G-桿菌①內毒素致病（脂多糖）→致病主要因素②Ag菌體Ag（OAg）鞭毛Ag（HAg）表面Ag（ViAg）可產生相應抗體、肥大反應(WidalReaction)可輔助診斷繁殖，釋放內毒素入膽道，膽囊內繁殖并入腸傳染病-06級傷寒的感染途徑示意圖 傳染病-06級二、病變1、基本病變（1）特異性病變：單核巨噬CS增生性炎①傷寒肉芽腫②病灶中缺乏NC可能病灶中缺乏陰性趨化物（2）非特異性病變：實質器官非特異性炎傷寒細胞①來源：單核C、組織C②特點：胞漿中吞噬有傷寒桿菌，受損的LC、RBC、壞死C碎片。③意義：對病理診斷傷寒有一定意義。傷寒肉芽腫/傷寒小結：是傷寒C聚積所形成的小結節。對傷寒有特征性診斷意義。

傳染病-06級傳染病-06級肝傷寒結節（中倍鏡） 傳染病-06級脾傷寒肉芽腫 傳染病-06級傷寒肉芽腫——傷寒細胞（高倍鏡） 2、腸道的病變及臨床病理聯系髓樣腫脹期（1W）肉眼孤立淋巴小結：圓形集合L小結：橢圓、凸出于粘膜表面，灰紅、質軟、似腦回LM①傷寒小結形成②腸壁充血水腫、壞死

壞死期：（2W）潰瘍期：（3W）腫脹的淋巴組織在中心發生多灶壞死并融合小淺潰瘍不形成瘢痕大深潰瘍形成瘢痕，與長軸平行，不引起梗阻。（2）典型的有程期性：（1）部位：主要累及回腸下段孤立/集合淋巴小結。潰瘍長軸與長軸平行（與腸TB不同），邊緣不齊，深淺不一，可引起腸穿孔/腸出血愈合期：（4W）傳染病-06級Thisisthenormalappearanceofterminalileum.Intheupperframe,notetheileocecalvalve,andseveraldarkerovalPeyer'spatchesarepresentonthemucosa.Inthelowerframe,aPeyer'spatch,whichisaconcentrationofsubmucosallymphoidtissue,ispresent.Notethefoldsarenotasprominenthereasinthejejunum,asevidencedbythecolonoscopicviewbelow傳染病-06級傷寒大體（髓樣腫脹期） 傳染病-06級傷寒壞死期（大體） 傳染病-06級腸傷寒潰瘍大體 傳染病-06級腸傷寒與腸結核結節潰瘍的比較 傳染病-06級（3）臨床：①癥狀：食欲↓，腹不適，腹脹，便秘/腹瀉/右下腹輕壓痛；②輔檢：糞便第2W陽性別漸增，3-5周可達85%；③治療：早期用氯霉素較敏感，且上腸道程期也不典型。

3、其它器官的病變（1）單核巨噬細胞系統：肝、脾、LN、骨髓等有傷寒小結（2）膽囊：雖有傷寒菌感染，但病變輕，是重要的傳染源。因病人臨床痊愈后，細菌仍可在膽汁中生存，并可通過膽汁由腸道排出，在一定時期內，仍是帶菌者，甚至可成為慢性帶菌者/終身帶菌者。（3）皮膚：部分患者在病程第7-13天，皮膚出現淡紅色小斑丘疹，稱玫瑰疹，以胸、背、腹為多，一般2-4天內消失，實質為細菌栓塞性小血管炎，皮疹中可查見傷寒桿菌。（4）心肌：中毒性心肌炎，毒素→心肌/迷走N興奮性↑→相對緩脈，重脈（臨床具有特征性）。（5）橫紋肌：膈肌，腹直肌和股內收肌常發生凝固性壞死（亦稱蠟樣變性）。傳染病-06級三、結局1、大多可痊愈（積極治療/自愈），患后終身免疫。2、少數轉為慢性/復發：患者癥狀消失，體溫恢復正常1-2周后，再次出現傷寒的臨床癥狀和病理改變。其原因①氯霉素只能抑菌，同時抑制骨髓（免疫力）②傷寒桿菌是細胞性寄生菌，不易殺滅。3、并發癥/死亡敗血癥、腸出血、腸穿孔是本病重要的死亡原因。傳染病-06級思考題1、名詞解釋：傷寒小結、傷寒細胞2、腸傷寒腸道病變可分為___、___、___、___。傳染病-06級細菌性痢疾

是由痢疾桿菌引起的一種腸道傳染病。全年皆可發，但以夏秋為多見。兒童發病較高，其次20-40歲青壯年，老年少。一、病因及發病機理傳染病-06級菌痢的傳播途徑圖 二、病變及其臨床病理聯系1、好發部位：大腸（乙狀結腸及直腸），也可累及整個結腸及回腸下段。2、類型：根據臨床和病理特點可分為三種：（1）急性細菌性痢疾：急性卡他性炎→假膜性炎→潰瘍→愈合初期：急性卡他性炎假膜性炎穿孔性腹膜炎愈復粘膜分泌亢進，充血、水腫、點狀出血、N、Mφ

浸潤，粘膜上皮壞死脫落→淺表糜爛纖維互性炎/膿性纖維素性炎（本病特征性病